系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、1 Systemic Lupus Erythematosus 系統(tǒng)性紅斑狼瘡2n 概述概述n 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制n 病理病理n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查n 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n 治療治療 3 多因素參與的特異性的自身免疫病多因素參與的特異性的自身免疫病 以抗核抗體為主的多種自身抗體以抗核抗體為主的多種自身抗體 造成多系統(tǒng)損害造成多系統(tǒng)損害 病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點 腎功能衰竭、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是死亡的主要原因腎功能衰竭、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是死亡的主要原因 患病率為患病率為70/1070/10萬

2、，女性多見，尤其是萬，女性多見，尤其是20204040歲的育齡女歲的育齡女性性 女：男為女：男為7 79 9：1 1概述概述4n 概述概述n 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制n 病理病理n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查n 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n 治療治療 5u遺傳遺傳u性激素性激素u感染感染 u環(huán)境因素：環(huán)境因素：1.1.紫外線紫外線 2.2.藥物、微生物病原體藥物、微生物病原體 3.3.食物食物病因與發(fā)病機理病因與發(fā)病機理6 發(fā)病機制不明發(fā)病機制不明 抑制性抑制性T T淋巴減少、功能下降淋巴減少、功能下降 B B淋巴細胞過度增殖、高度活化，產(chǎn)生多種自淋巴細胞過度增

3、殖、高度活化，產(chǎn)生多種自 身抗體身抗體 釋放細胞因子釋放細胞因子 凋亡的細胞導致自身抗體產(chǎn)生凋亡的細胞導致自身抗體產(chǎn)生病因與發(fā)病機理病因與發(fā)病機理7n 概述概述n 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制n 病理病理n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查n 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n 治療治療 8結締組織的纖維蛋白樣變性壞死性血管炎結締組織的基質(zhì)發(fā)生黏液樣水腫病理病理9蘇木紫小體蘇木紫小體洋蔥皮樣病變洋蔥皮樣病變病理病理10洋蔥皮樣病變洋蔥皮樣病變11n 概述概述n 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制n 病理病理n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查n 診斷和鑒別診斷診斷

4、和鑒別診斷n 治療治療 12一、全身癥狀一、全身癥狀 發(fā)熱（低、中度熱）、疲倦、乏力、體重下降等發(fā)熱（低、中度熱）、疲倦、乏力、體重下降等二、皮膚與黏膜二、皮膚與黏膜 皮疹、光過敏、口腔潰瘍、網(wǎng)狀青斑、皮疹、光過敏、口腔潰瘍、網(wǎng)狀青斑、 脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)13三、關節(jié)和肌肉三、關節(jié)和肌肉 1.1.關節(jié)痛關節(jié)痛 常見于指、腕、膝關節(jié)常見于指、腕、膝關節(jié) 2.2.對稱性小關節(jié)腫痛對稱性小關節(jié)腫痛 3.3.肌痛、肌炎肌痛、肌炎 4.4.股骨頭壞死股骨頭壞死臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)14四、腎臟四、腎臟 蛋白尿、血尿、管型尿；蛋白尿、血尿、管型尿； 氮質(zhì)血癥、水腫、腎性高血壓；氮質(zhì)血

5、癥、水腫、腎性高血壓； 腎功能衰竭腎功能衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)15病理分型病理表現(xiàn)型系膜輕微病變性LN,免疫熒光可見系膜區(qū)免疫復合物沉積型系膜增殖性LN,系膜細胞增生伴系膜區(qū)免疫復合物沉積型局灶性LN型彌漫性LN型膜性LN型終末性硬化性LNLNLN的病理分型的病理分型16五、心血管五、心血管 1.1.心包炎心包炎 纖維素性心包炎或心包積液纖維素性心包炎或心包積液 2.2.心肌炎心肌炎 氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭 3.3.心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 4.4.心律失常心律失常 3.3.動脈和靜脈炎動脈和靜脈炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)17 六、呼吸系統(tǒng)六、呼吸系統(tǒng) 1.1.

6、胸腔積液胸腔積液 為中小量雙側(cè)性為中小量雙側(cè)性 2.2.狼瘡肺炎狼瘡肺炎 發(fā)熱、干咳、氣促，發(fā)熱、干咳、氣促，X X線可見片狀浸潤陰線可見片狀浸潤陰 影，多見于雙下肺影，多見于雙下肺 3.3.肺間質(zhì)病變肺間質(zhì)病變 4.4.肺動脈高壓肺動脈高壓 多出現(xiàn)在有肺血管炎或有雷諾現(xiàn)象的患者多出現(xiàn)在有肺血管炎或有雷諾現(xiàn)象的患者臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)18七、神經(jīng)系統(tǒng)七、神經(jīng)系統(tǒng) 1.1.神經(jīng)精神狼瘡神經(jīng)精神狼瘡 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為： （1 1）頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙；）頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙； （2 2）幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀。）幻覺、妄想、猜疑等精神障

7、礙癥狀。 2.2.脊髓損傷脊髓損傷 截癱、大小便失禁截癱、大小便失禁 3.3.外周神經(jīng)病變（較少見）外周神經(jīng)病變（較少見） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)19 八、消化系統(tǒng)八、消化系統(tǒng) 1.1.食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水 2.2.血清轉(zhuǎn)氨酶升高血清轉(zhuǎn)氨酶升高 3.3.急腹癥急腹癥 胰腺炎、腸壞死、腸梗阻胰腺炎、腸壞死、腸梗阻 九、血液系統(tǒng)九、血液系統(tǒng) 1.1.貧血貧血 2.2.白細胞減少或淋巴細胞絕對數(shù)減少白細胞減少或淋巴細胞絕對數(shù)減少 3.3.血小板減少血小板減少 4.4.無痛性、輕或中度淋巴結腫大無痛性、輕或中度淋巴結腫大 5.5.脾大脾大 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)20十、

8、其他十、其他 無痛性淋巴結腫大無痛性淋巴結腫大 眼部受累眼部受累 1.1.視網(wǎng)膜血管炎視網(wǎng)膜血管炎 出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物 2.2.血管炎累及視神經(jīng)血管炎累及視神經(jīng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)21n 概述概述n 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制n 病理病理n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查n 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n 治療治療 22 一、一般檢查一、一般檢查 血、尿常規(guī)異常代表血液系統(tǒng)和腎受損血、尿常規(guī)異常代表血液系統(tǒng)和腎受損 血沉增快表示疾病控制尚不滿意血沉增快表示疾病控制尚不滿意 二、免疫球蛋白二、免疫球蛋白 活動期活動期IgGIgG、Ig

9、AIgA、IgMIgM均升高，尤以均升高，尤以IgGIgG為主為主 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查23三、自身抗體三、自身抗體 1.1.抗核抗體譜抗核抗體譜 ( (1)ANA1)ANA：CTDCTD的篩選試驗的篩選試驗 (2)(2)抗抗dsDNAdsDNA抗體：抗體：SLESLE的標記抗體之一，多出現(xiàn)在的標記抗體之一，多出現(xiàn)在SLESLE的活動的活動 期，抗期，抗dsDNAdsDNA的量與活動性密切相關的量與活動性密切相關 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查24 (3)(3)抗抗ENAENA抗體譜抗體譜 抗抗SmSm抗體：抗體：診斷診斷SLESLE的標記抗體之一的標記抗體之一 有助于早期不典型

10、患者或回顧性診斷，不代表疾病的活動性有助于早期不典型患者或回顧性診斷，不代表疾病的活動性 抗抗RNPRNP抗體：抗體：往往與往往與SLESLE的雷諾現(xiàn)象和肌炎有關，對的雷諾現(xiàn)象和肌炎有關，對SLESLE診斷特異性不高診斷特異性不高 抗抗SSASSA抗體：抗體：往往出現(xiàn)往往出現(xiàn)SCLESCLE、SLESLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親 抗抗SSBSSB抗體：抗體：其臨床意義與抗其臨床意義與抗SSASSA抗體相同，但陽性率低于抗抗體相同，但陽性率低于抗SSASSA抗體抗體 抗抗rRNPrRNP抗體抗體: :代表代表SLESLE活動，同時往往指示神經(jīng)精神狼

11、瘡或其他重要內(nèi)臟的損害活動，同時往往指示神經(jīng)精神狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查25 2. 2.抗磷脂抗體抗磷脂抗體 抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性 3.3.抗組織細胞抗體抗組織細胞抗體 抗紅細胞膜抗體：以抗紅細胞膜抗體：以CoombsCoombs試驗測得。試驗測得。 抗血小板相關抗體：致血小板減少?？寡“逑嚓P抗體：致血小板減少。 抗神經(jīng)元抗體：多見于神經(jīng)精神狼瘡。抗神經(jīng)元抗體：多見于神經(jīng)精神狼瘡。 4.4.其他其他 少數(shù)患者出現(xiàn)少數(shù)患者出現(xiàn)RFRF和和p-ANCAp-ANCA。實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查

12、26 四、補體四、補體 常用的有總補體常用的有總補體(CH(CH5050) )、C C3 3、C C4 4的檢測的檢測 C C3 3 ：SLESLE活動的指標之一活動的指標之一 C C4 4 : SLE: SLE活動，尚可能是活動，尚可能是SLESLE易感性的表現(xiàn)易感性的表現(xiàn) 五、狼瘡帶試驗五、狼瘡帶試驗 陽性代表陽性代表SLESLE的活動性的活動性 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查27六、腎活檢病理六、腎活檢病理 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預后均有對狼瘡腎炎的診斷、治療和預后均有 價值，尤其對指導狼瘡腎炎的治療有價值，尤其對指導狼瘡腎炎的治療有 重要意義。重要意義。七、七、X X線及影像學檢查

13、線及影像學檢查 有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查28皮膚狼瘡帶皮膚狼瘡帶29 腎穿刺檢查腎穿刺檢查30n 概述概述n 病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制n 病理病理n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查n 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n 治療治療 31ACR1982ACR1982年的年的SLESLE分類診斷標準分類診斷標準(11(11項項) )： 顴部紅斑：平的或高于皮膚的固定紅斑。顴部紅斑：平的或高于皮膚的固定紅斑。 盤狀紅斑：面部的隆起性紅斑，上附有鱗屑。盤狀紅斑：面部的隆起性紅斑，上附有鱗屑。 光過敏：日曬后皮膚過敏。光過敏：日

14、曬后皮膚過敏。 口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生檢查證實。口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生檢查證實。 漿膜炎：胸膜炎或心包炎。漿膜炎：胸膜炎或心包炎。 關節(jié)炎：非侵襲性關節(jié)炎關節(jié)炎：非侵襲性關節(jié)炎2 2個外周關節(jié)。個外周關節(jié)。 腎病變：蛋白尿腎病變：蛋白尿0.5g/d0.5g/d或細胞管型?；蚣毎苄?。 神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀。 血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細胞減少或淋巴細胞血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或血白細胞減少或淋巴細胞絕對值減少或血小板減少。絕對值減少或血小板減少。 免疫學異常：狼瘡細胞陽性或抗免疫學異常：狼瘡細胞陽性或抗dsDNAdsDNA或抗或抗SmSm抗體陽性或抗體陽性

15、或梅毒血清試驗假陽性。梅毒血清試驗假陽性。 抗核抗體陽性?？购丝贵w陽性。 44項陽性項陽性（包括病程（包括病程中任何時候中任何時候發(fā)生的）發(fā)生的） SLE診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷32l 皮膚黏膜表現(xiàn)：新發(fā)紅斑，脫發(fā)，黏膜潰瘍皮膚黏膜表現(xiàn)：新發(fā)紅斑，脫發(fā)，黏膜潰瘍l 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累：癲癇、精神異常、器質(zhì)性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累：癲癇、精神異常、器質(zhì)性腦病、 狼瘡性頭痛、腦血管意外狼瘡性頭痛、腦血管意外l 血液系統(tǒng)受累：白細胞下降、血小板減少血液系統(tǒng)受累：白細胞下降、血小板減少l 腎臟受累：管型尿、血尿、蛋白尿、腎功能異常腎臟受累：管型尿、血尿、蛋白尿、腎功能異常l 其他：如發(fā)熱、關節(jié)腫痛、

16、肌炎、胸膜炎、心包炎、血管其他：如發(fā)熱、關節(jié)腫痛、肌炎、胸膜炎、心包炎、血管 炎、炎、 補體下降、血沉增快補體下降、血沉增快病情活動性判斷病情活動性判斷33 診斷明確后要判斷患者的病情以采取相應治療。根據(jù)以下診斷明確后要判斷患者的病情以采取相應治療。根據(jù)以下三方面判斷。三方面判斷。 疾病活動性或有急性發(fā)作疾病活動性或有急性發(fā)作 疾病的嚴重性依據(jù)受累器官的部位和程度疾病的嚴重性依據(jù)受累器官的部位和程度 并發(fā)癥有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等，則往并發(fā)癥有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等，則往 往使病情加重往使病情加重病情輕重程度判斷病情輕重程度判斷34n 概述概述n 病因與發(fā)病機制病因

17、與發(fā)病機制n 病理病理n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查n 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n 治療治療 35 一般治療一般治療 1.1.進行心理治療進行心理治療 2.2.急性活動期要臥床休息，病情穩(wěn)定的患者可適當工作，急性活動期要臥床休息，病情穩(wěn)定的患者可適當工作，避免過度勞累避免過度勞累 3.3.及早發(fā)現(xiàn)和治療感染及早發(fā)現(xiàn)和治療感染 4.4.避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物；避免活動期妊娠避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物；避免活動期妊娠 5.5.避免強陽光暴曬和紫外線照射避免強陽光暴曬和紫外線照射 6.6.緩解期才可做防疫注射緩解期才可做防疫注射治療治療36輕型治療輕型治療 僅有皮疹

18、、低熱、關節(jié)炎、肌肉痛，無重要僅有皮疹、低熱、關節(jié)炎、肌肉痛，無重要臟器損傷者臟器損傷者n 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥n 羥氯喹羥氯喹n 小劑量糖皮質(zhì)激素小劑量糖皮質(zhì)激素治療治療37 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 一般選用潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼松龍，只有鞘內(nèi)注射一般選用潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼松龍，只有鞘內(nèi)注射時用地塞米松。時用地塞米松。 對不甚嚴重病例：對不甚嚴重病例：1mg/kg1mg/kgd d晨起頓服，晨起頓服，8 8周后逐漸減量，每周后逐漸減量，每1 12 2周減周減1010，減至小劑量，減至小劑量0.5mg/kg0.5mg/kgd d不良反應已不大，在能不良反應已不大，在能控制控制SLES

19、LE活動的前提下，加用免疫抑制劑。活動的前提下，加用免疫抑制劑。 急性暴發(fā)性危重急性暴發(fā)性危重SLESLE： 激素沖擊療法：用甲潑尼松龍激素沖擊療法：用甲潑尼松龍1000mg1000mg溶于葡萄糖液中，緩溶于葡萄糖液中，緩慢靜注，每天一次，連用三天，接著使用大劑量潑尼松。慢靜注，每天一次，連用三天，接著使用大劑量潑尼松。重型治療重型治療治療治療38免疫抑制劑免疫抑制劑 活動程度較嚴重的活動程度較嚴重的SLESLE，應給予大劑量激素和免，應給予大劑量激素和免疫抑制劑。常用免疫抑制劑疫抑制劑。常用免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 環(huán)孢素環(huán)孢素 麥考酚嗎乙酯（驍悉）麥考酚嗎乙酯（驍悉）

20、 羥氯喹羥氯喹 重型治療重型治療治療治療391.1.環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 沖擊療法：每次沖擊療法：每次101016mg/kg+0.916mg/kg+0.9NaCl 200ml NaCl 200ml 靜點，靜點，時間超過時間超過1 1個小時。除病情危重每個小時。除病情危重每2 2周沖擊一次外，通常周沖擊一次外，通常每每4 4周一次，沖擊六次后改為每周一次，沖擊六次后改為每3 3個月沖擊一次，至活動個月沖擊一次，至活動靜止后一年停止沖擊。靜止后一年停止沖擊。 不良反應：胃腸道反應、脫發(fā)、肝損害等，尤其是血白不良反應：胃腸道反應、脫發(fā)、肝損害等，尤其是血白細胞減少，應定期檢查，白細胞細胞減少，應定期檢查

21、，白細胞3 310109 9/L/L時，暫停使時，暫停使用。用。治療治療40 2.2.硫唑嘌呤硫唑嘌呤不及不及CTXCTX，僅適用于中等度嚴重病例，臟器功能，僅適用于中等度嚴重病例，臟器功能 惡化緩慢者。劑量惡化緩慢者。劑量 2mg/kg2mg/kgd d。SLESLE活動已緩解活動已緩解 數(shù)月后，本藥應減量，酌情服用一段時間后可停用。數(shù)月后，本藥應減量，酌情服用一段時間后可停用。不良反應：骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應。不良反應：骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應。 治療治療413.3.環(huán)孢素環(huán)孢素 如果大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑治療如果大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑治療4 41212周，病情仍周，病情仍不

22、改善，應加用環(huán)孢素。劑量不改善，應加用環(huán)孢素。劑量5mg/kg5mg/kgd d，分兩次服，分兩次服，服用服用3 3個月，以后每月減個月，以后每月減1mg/kg1mg/kg，至每日，至每日3mg/kg3mg/kg維持。維持。 不良反應：肝、腎損害，使用期間應予以監(jiān)測。不良反應：肝、腎損害，使用期間應予以監(jiān)測。治療治療42 4.4.麥考酚嗎乙酯（驍悉）麥考酚嗎乙酯（驍悉） 劑量劑量0.750.751g/d1g/d，分兩次口服。本藥可與激素或其他免疫抑，分兩次口服。本藥可與激素或其他免疫抑制劑同時應用。對白細胞、肝、腎功能影響極小。制劑同時應用。對白細胞、肝、腎功能影響極小。 5.5.羥氯喹羥氯喹

23、 每次每次0.2g0.2g，每日二次。對皮疹、關節(jié)痛及輕型患者有效。對，每日二次。對皮疹、關節(jié)痛及輕型患者有效。對血象、肝、腎功能影響很小，久服后可能對視力有一定影響。血象、肝、腎功能影響很小，久服后可能對視力有一定影響。 治療治療436.6.雷公藤總甙雷公藤總甙 每次每次20mg20mg，每日三次。病情控制后可減量或間歇療法，每日三次。病情控制后可減量或間歇療法。 不良反應較大：對性腺的毒性、肝損害、胃腸道反應不良反應較大：對性腺的毒性、肝損害、胃腸道反應、白細胞減少等。應用時應小心監(jiān)測。、白細胞減少等。應用時應小心監(jiān)測。 治療治療44 靜脈注射大劑量丙種球蛋白靜脈注射大劑量丙種球蛋白 適用于某些病情嚴重而體質(zhì)極度衰弱者，或適用于某些病情嚴重而體質(zhì)極度衰弱者，或( (和和) )并發(fā)全并發(fā)全身性嚴重感染者。本療法是一種強有力的輔助治療措施，