住院病案首部分項目填寫說明

1、住院病案首頁部分項目填寫說明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“口”的，應當在“口”內填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項目。二、部分項目填寫說明（一）“醫(yī)療機

2、構”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。（二）醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應當根據(jù)患者付費方式在“口”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農民工保險等。（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等

3、患者識別碼或暫不填寫。（四）"第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號。（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30,分子為不足1個月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當

4、填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。（八）出生地：指患者出生時所在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。（十一）職業(yè)：按照國家標準個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經營者、70.無

5、業(yè)人員、80.退（離）9人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人“關系”：指聯(lián)系人與患者之間的關系，參照家庭關系代碼國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8

6、/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經由本院急診、門診診療后入院，或經由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院。（十八）轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用”轉接表示。（十九）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診

7、診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1 .主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾?。划a科的主要診斷指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2 .其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。1 .有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者

8、因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鋁靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。2 .臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3 .情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4 .無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死

9、。（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“口”內填寫“-”。（二十七）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患

10、者實際情況填寫相應的阿拉伯數(shù)字：1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據(jù)患者血型檢查結果填寫。（二十八）簽名。1 .醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。2 .責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。3 .編碼員：指負責病案編目的分類人員。4 .質控醫(yī)師：

11、指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)師。5 .質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士。6 .質控日期：由質控醫(yī)師填寫。（二十九）手術及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。（三十）手術級別：指按照醫(yī)療技術臨床應用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字：1 .一級手術（代碼為1）:指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2 .二級手術（代碼為2）:指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3 .三級手術（代碼為3）:指風險

12、較高、過程較復雜、難度較大的手術；4 .四級手術（代碼為4）:指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。（三十一）手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內涵0類切口有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口I類切口I/甲無菌切口/切口愈合良好I/乙尢菌切口/切口愈合欠佳I/丙無菌切口/切口化膿I/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定n類切口n/甲沾染切口/切口愈合良好n/乙沾染切口/切口愈合欠佳n/丙沾染切口/切口化膿n/其他沾染切口/出院時切口愈合情

13、況不確定出類切口m/甲感染切口/切口愈合良好出/乙感染切口/切口欠佳出/丙感染切口/切口化膿出/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。5 .愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀O（三十三）麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括：1 .醫(yī)囑離院（代碼為1）:指患者本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2 .醫(yī)囑轉院

14、（代碼為2）:指醫(yī)療機構根據(jù)診療需要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱。3 .醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）:指醫(yī)療機構根據(jù)患者診療情況，將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4 .非醫(yī)囑離院（代碼為4）:指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5 .死亡（代碼為5）。指患者在

15、住院期間死亡。6 .其他”弋碼為9）:指除上述5種出院去向之外的其他情況。（三十五）是否有出院31天內再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。（三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。(三十七)住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農合即時結報的地區(qū)，應當填寫“自付金額”。

16、住院費用共包括以下10個費用類型：1 .綜合醫(yī)療服務類：各科室共同使用的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用。(1) 一般醫(yī)療服務費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。(2) 一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。(3) 護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。(4) 其他費用：病房取暖費、病房空調費、救護車使用費、尸體料理費等。2 .診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用(1)病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關檢查項目費用。PET等影(2)實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。(3)影像學診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振

17、檢查、B超檢查、核素掃描、像學檢查費用。(4)臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關內鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3 .治療類：(1)非手術治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產生的費用。(2)手術治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產、手術治療等費用。4 .康復類：對患者進行康復治療產生的費用。包括康復評定和治療。5 .中醫(yī)類：利

18、用中醫(yī)手段進行治療產生的費用。6 .西藥類：包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。(1)西藥費：患者住院期間使用西藥所產生的費用。(2)抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產生的費用，包含于“西藥費”中。7 .中藥類：包括中成藥和中草藥費用。(1)中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。(2)中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產生的費用。中草藥主要由植物藥(根、莖、葉、果)、動物藥(內臟、皮、骨、器官等)和礦物藥組成。8 .血液和血液制品類：(1)血費：患者住院期間使用臨床用血所產生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿的費用。醫(yī)療機構對患者臨床用血的收費包括血站供應價格、配血費和儲血費。(2)白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。(3)球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。(4)凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子的費用。(5)細胞因子類制品費：患者住院期間使用細胞因子的費用。9.耗材類：當?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫(yī)療服務項目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材