顱內(nèi)及椎管內(nèi)血管性疾病

1、人類死亡的三大殺手第一節(jié)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔第一節(jié)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔 出血出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是各種是各種原因引起的腦血管突然破裂，血液原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。分類：自發(fā)性和外傷性。分類：自發(fā)性和外傷性。一、病因常見的病因：為顱內(nèi)動脈瘤（70），腦脊髓血管畸形。其他原因有：動脈硬化，煙霧病，腦瘤卒中，血液病，動脈炎等。二、臨床表現(xiàn)多見基底動脈頂端，大腦后動脈，后交通多見基底動脈頂端，大腦后動脈，后交通動脈瘤動脈瘤 3、偏癱：20%，累及運(yùn)動皮質(zhì)束，傳導(dǎo)束， 血管痙攣 4、視力視野障礙： SAH 視N鞘 玻璃體膜下片狀出血視力障礙

2、巨大動脈瘤視神經(jīng)/視放射雙側(cè)偏盲/同向偏盲 、顱內(nèi)雜音出血數(shù)日后可有低熱 三、診斷 1、頭CT：診斷SAH 2、頭MRI：意義不大。 MRA-無創(chuàng)，篩選手段。 3、DSA：顱內(nèi)血管病診斷必做檢查 明確病因、部位、方向。 4、腰穿：容易誘發(fā)腦疝，誘發(fā)動脈瘤破裂。 5、CTA:確定動脈瘤，無創(chuàng)。四、治療第二節(jié)顱內(nèi)動脈瘤第二節(jié)顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤系顱內(nèi)動脈壁的囊顱內(nèi)動脈瘤系顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。首位病因。好發(fā)于歲中年人。好發(fā)于歲中年人。一、病因二、病理和分類 動脈瘤常見位置示意圖前交通動脈瘤及破裂出血的示意圖3D-DSA 圖示后交通動脈瘤

3、 紅細(xì)胞紅細(xì)胞血管活性物質(zhì)血管活性物質(zhì)腦血管痙攣（腦血管痙攣（3-15天）天） 廣泛血管痙攣廣泛血管痙攣意識障礙意識障礙腦梗死腦梗死意識障意識障礙加重礙加重死亡死亡 三、臨床表現(xiàn)三、診斷 頭部 腦血管造影（） 頭部及四、治 療 保守治療 75%病人5年內(nèi)死于再出血。 手術(shù)治療 1、手術(shù)時機(jī)：Hunt 一 、二級病人 早期造影早期手術(shù)（3日） Hunt 三級以上-病情好轉(zhuǎn)后再手術(shù) 首次造影陰性不排除動脈瘤，3個月后復(fù)查 第三節(jié)顱內(nèi)和椎管內(nèi)動靜第三節(jié)顱內(nèi)和椎管內(nèi)動靜 脈畸形脈畸形顱內(nèi)動靜脈畸形 臨床表現(xiàn) 1、出血 腦內(nèi)、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔 意識障礙、頭痛、嘔吐 3065%左右首發(fā)癥狀（20-40歲）

4、 2、抽搐 額顳部青年人首發(fā)癥狀 原因：腦缺血 、膠質(zhì)增生、含鐵血黃素 3、頭痛 headache：50%病人首發(fā) 出血、腦積水、顱內(nèi)壓增高 4、神經(jīng)功能缺損（運(yùn)動、感覺、視野、語言） 5、兒童大腦大靜脈畸形vein of Galen診斷治療第四節(jié) 腦底異常血管網(wǎng)癥 煙霧病，Moyamoya病，頸內(nèi)動脈起 始段狹窄或閉塞 腦底出現(xiàn)異常小血管團(tuán) 在腦血管造影上形似煙霧而得名一、病因病因不明，目前有三種學(xué)說：先天性疾病學(xué)說：認(rèn)為本病與大腦基底動脈環(huán)（Willis環(huán)）先天發(fā)育不良有關(guān)。后天獲得性疾病學(xué)說：認(rèn)為本病是繼發(fā)于顱內(nèi)感染（細(xì)菌，病毒，霉菌，寄生蟲），頭外傷，變態(tài)反應(yīng)性疾病及放射損傷等。綜合因

5、素學(xué)說：認(rèn)為本病是由于Willis環(huán)先天發(fā)育不良和后天易感因素綜合引起。二、病理 發(fā)病率：日本為十萬分之一，中國及東南亞地區(qū)為三十萬分之一，其它地區(qū)少見。各年齡均可發(fā)病，兒童、青年多發(fā)。 腦缺血性癥狀：兒童多見，表現(xiàn)為短暫性腦缺 血發(fā)作（TIA），可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 （RIND），缺血性腦卒中（CS）。常見的癥狀 有：偏癱、失語、偏身感覺障礙、單眼黑朦、頭痛、癲癇等。 腦出血性癥狀：成人多見，腦內(nèi)、 腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙等。三、臨床表現(xiàn) 根據(jù)臨床表現(xiàn)，尤其是兒童、青年腦缺血性發(fā)作，成人腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)想到此病CT 、MRI可提供可疑診斷，確診需要

6、腦血管造影。 CT 、MRI表現(xiàn)：腦梗塞改變：雙側(cè)多發(fā)，陳舊、新鮮并存，常 位于額葉、 顳葉、頂葉。小腦、腦干少見。 腦出血改變：可見腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、 腦室出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血。四、診斷 字?jǐn)?shù)減影腦血管造影(DSA): 單側(cè)或雙側(cè)顱底大動脈狹窄、閉塞。頸內(nèi)動脈虹吸部(C1)幾乎100受累，C2段、大腦前、中動脈，后交通動脈，大腦后動脈可受累。腦底異常血管網(wǎng)形成，可并發(fā)動脈瘤。 異常血管網(wǎng)密集分布于額葉底部、基底節(jié)下方、天幕裂孔附近和枕葉底部。廣泛的側(cè)枝循環(huán)建立。大腦內(nèi)部血管之間，腦內(nèi)血管與腦膜中動脈、顳淺動脈之間形成廣泛的吻合枝。五、治療擴(kuò)血管改善微循環(huán)治療如：尼莫的平低分子有明確病因的病因治

7、療如：抗寄生蟲、抗感染對癥治療如：抗癲癇營養(yǎng)神經(jīng)抗腦水腫等手術(shù)治療腦出血手術(shù)血腫清除顱內(nèi)外血管搭橋常做STA-MCA顱內(nèi)外血管非吻合手術(shù)如：顳肌貼合、大網(wǎng)膜帖合顳淺動脈貼合頸動脈周圍交感神經(jīng)網(wǎng)、頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)小結(jié)顱底大動脈狹窄、閉塞腦底異常血管網(wǎng)形成腦缺血改變腦出血改變藥物、手術(shù)增加腦血流治療數(shù)字減影特異改變確診第五節(jié)頸動脈海綿竇瘺第五節(jié)頸動脈海綿竇瘺 臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)雜音 突眼 眼球搏動 眼球運(yùn)動障礙 三叉神經(jīng)受損 眼底改變診斷 臨床表現(xiàn) 治療介入治療手術(shù)治療第六節(jié)腦卒中的外科治療第六節(jié)腦卒中的外科治療占腦卒中的占腦卒中的60%70%，是，是在動脈硬化的基礎(chǔ)上，頸內(nèi)動在動脈硬化的基礎(chǔ)上，頸

8、內(nèi)動脈或椎動脈血栓形成造成狹窄脈或椎動脈血栓形成造成狹窄或閉塞，使腦組織缺血、壞死?；蜷]塞，使腦組織缺血、壞死。一一缺血性卒中缺血性卒中 1、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）： 短暫神經(jīng)功能障礙2、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）： 時間超過24小時至數(shù)天可逆性神經(jīng) 功能障礙。3、完全性卒中（CS）： 梗塞 輕、中、重治 療1、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)2、介入-支架擴(kuò)張3、顱外顱內(nèi)動脈吻合二、出血性卒中外科治療突然意識障礙和偏癱失語，可明確診斷突然意識障礙和偏癱失語，可明確診斷。診斷根據(jù)高血壓病史，突發(fā)意識障礙和偏癱可初步診斷，確診。類型與分級類型與分級外側(cè)型：位于內(nèi)囊的外側(cè)，包括大腦外側(cè)型：位于內(nèi)囊的外側(cè)，包括大腦皮層、皮質(zhì)下及殼核。皮層、皮質(zhì)下及殼核。內(nèi)側(cè)型：位于內(nèi)囊內(nèi)側(cè)，包括丘腦、中內(nèi)側(cè)型：位于內(nèi)囊內(nèi)側(cè)，包括丘腦、中腦及腦橋。腦及腦橋。小腦型：即于小腦的各部位。小腦型：即于小腦的各部位。出血卒中分級治療 手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥： 出血部位：淺部及小腦出血。出血部位：淺部及小腦出血。 出血量：大腦出血大于出血量：大腦出血大于30ml