醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)泌尿系統(tǒng)課件合輯（共358頁(yè)）

1、急性腎損傷Acute kidney injury 腎內(nèi)科 王成玉AKI定義:n將AKI 定義：由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然(48h以?xún)?nèi))下降，Scr 絕對(duì)值增加 0.3mg/dl( 26.4umol/L)，或者增加50%(達(dá)到基線(xiàn)值的1.5倍)，或者尿量0.5ml/(kgh)持續(xù)超過(guò)6h。并將AKI 分為1、2、3 期，AKI分期：AKI病因及發(fā)病機(jī)制：腎功能不全 腎前性(腎血管性) 腎性 腎后性 腎小球性 腎小管性（ATN） 急性 慢性各種原發(fā)繼發(fā)腎小球腎炎 腎臟大小 病史PTH 貧血血磷急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎型抗GBM抗體陽(yáng)性（新月體腎炎）型免疫復(fù)合物性 型 AN

2、CA陽(yáng)性急性腎小管壞死（Acute tubular necrosis)ATN的發(fā)病機(jī)制（一）血管因素 腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布 腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等 交感神經(jīng)過(guò)度興奮 腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮 腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過(guò)多 缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過(guò)多，舒張因子產(chǎn)生相對(duì)過(guò)少 管-球反饋過(guò)強(qiáng)，腎血流及腎小管濾過(guò)率進(jìn)一步下降GFR腎血流減少腎血流減少腎灌流壓腎灌流壓腎血管收縮腎血管收縮血壓血壓RAAS、BK 、 PG腎缺血腎缺血血液流變血液流變性質(zhì)改變性質(zhì)改變（二）小管因素 缺血再灌注、腎毒性物質(zhì)引起近端腎小管損傷 腎小管?chē)?yán)重受損導(dǎo)致

3、腎小球?yàn)V過(guò)反滲，液體通過(guò)受傷的腎小管基底膜進(jìn)入組織間隙，致腎間質(zhì)水腫，腎實(shí)質(zhì)進(jìn)一步損傷。腎小管原尿反流：腎小管原尿反流： 持續(xù)性腎缺血或腎毒物持續(xù)性腎缺血或腎毒物 腎小管上皮細(xì)胞壞腎小管上皮細(xì)胞壞 死死 ，基膜斷裂，基膜斷裂 尿液回漏至腎間質(zhì)尿液回漏至腎間質(zhì) 尿量減少尿量減少 腎間質(zhì)水腫腎間質(zhì)水腫 壓迫腎小管和腎小管周?chē)鷫浩饶I小管和腎小管周?chē)?毛細(xì)血管毛細(xì)血管 囊內(nèi)壓增高，囊內(nèi)壓增高， GFR 血流進(jìn)一步減少，腎損害血流進(jìn)一步減少，腎損害 加重加重 原尿返流原尿返流間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫壓迫腎小管壓迫腎小管和毛細(xì)血管和毛細(xì)血管GFR少尿無(wú)尿少尿無(wú)尿（三）炎癥因子的參與 腎缺血可通過(guò)炎癥反應(yīng)直接使血管

4、內(nèi)皮細(xì)胞受損也可通過(guò)受損的小管細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)使內(nèi)皮細(xì)胞受損，受損的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)上調(diào)ICAM-1和選擇素，使白細(xì)胞粘附及移行增加，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎組織進(jìn)一步受損 腎增大而質(zhì)軟，剖面見(jiàn)髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹 ，因缺血而呈蒼白色。肉眼觀(guān)病 理光鏡腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。(一）起始期：此期患者常遭受一些可導(dǎo)致ATN的病因，如低血壓、缺血、膿毒血病和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷。 在此階段急性腎衰竭是可以預(yù)防的。 臨床表現(xiàn) 典型為714天，但也可短至幾天，長(zhǎng)至4周?；颊呖沙霈F(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下。 (二）維持期少尿的發(fā)生機(jī)制腎缺血腎小管阻塞腎小

5、管原尿返流GFRGFR少尿少尿尿液彌散至間質(zhì)尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞腎小管阻塞毛細(xì)血管受壓毛細(xì)血管受壓1.消化系統(tǒng)癥狀?lèi)盒?，嘔吐2.呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸困難，憋氣3.循環(huán)系統(tǒng)癥狀高血壓，心力衰竭4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀意識(shí)障礙，抽搐5.血液系統(tǒng)癥狀出血傾向6.感染7.多器官功能衰竭死亡率高達(dá)ATN全身并發(fā)癥（1）氮質(zhì)血癥 ，尿少 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出 原始病因(創(chuàng)傷、燒傷) 組織分解 血中非蛋白氮增高 嘔吐、腹瀉、昏迷代謝紊亂（2）代謝性酸中毒體內(nèi)分解代謝，酸性代謝產(chǎn)物生成尿少，酸性物質(zhì)排出腎臟排酸保堿能力 具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生。 3.高鉀

6、血癥少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡的最主要原因。原因：鉀排出減少組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少4.水中毒腎排水減少ADH分泌增多體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過(guò)多 (三）恢復(fù)期 腎小管壞死得到及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞得以再生、修復(fù)。出現(xiàn)多尿，晝夜排尿可達(dá)到35L。 但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。多尿的可能機(jī)制腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)；受損的腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始修復(fù)，腎小管內(nèi)阻塞的濾過(guò)液從小管細(xì)胞反

7、漏基本停止；滲透性利尿；腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除。發(fā)病初期尿量正?；蛟龆?，卻發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其他內(nèi)環(huán)境紊亂。較少尿型ARF為輕，病程相對(duì)較短，嚴(yán)重的并發(fā)癥少，預(yù)后較好。少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化： 利尿、脫水 少尿型非少尿型 漏診、治療不當(dāng)時(shí) 非少尿型急性腎功能不全（一）血液檢查 輕、中度貧血 血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L 血清鉀5.5mmol/L 血pH 值7.35 血碳酸氫根20mmol/L實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 尿蛋白+ 尿沉渣可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞 尿比重降低，多1.015 尿滲透濃度350mmol/

8、L 尿鈉增高，mmol/L（二）尿液檢查l尿路超聲lKUBlIVPlCTl放射性核素檢查l腎血管造影（三）影像學(xué)檢查（四）腎活檢重要的診斷手段 在排除了腎前性及腎后性原因后，沒(méi)有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征。診斷標(biāo)準(zhǔn)ATN：同AKI診斷鑒別診斷（一）ATN與腎前性少尿鑒別1.補(bǔ)液試驗(yàn)（+），支持腎前性少尿；2.血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為1015:1,腎前性少尿時(shí)可達(dá)20:1或更高；3.尿液診斷指標(biāo)：見(jiàn)后表腎前性及缺血性急性腎衰竭的尿液診斷指標(biāo)：腎前性及缺血性急性腎衰竭的尿液診斷指標(biāo)：診斷指標(biāo)診斷指標(biāo) 腎前性腎前性 缺血性缺血性尿比重尿比重 1.018 1.01

9、5尿滲透壓尿滲透壓(mmol/L) 500 350尿鈉含量尿鈉含量(mmol/L) 20 20血尿素氮血肌酐血尿素氮血肌酐 20 20尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量尿蛋白含量 陰性至微量陰性至微量 尿沉渣鏡檢尿沉渣鏡檢 基本正常基本正常 管型、細(xì)胞管型、細(xì)胞補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則 充分?jǐn)U容充分?jǐn)U容 量出而入，寧少勿多量出而入，寧少勿多 （二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別 腎后性尿路梗阻特點(diǎn)： 導(dǎo)致梗阻的原發(fā)病（結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等） 突發(fā)尿量減少或與無(wú)尿交替 腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛 腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性 超聲顯像和X線(xiàn)檢查等可幫助確診 （三）ATN與其他腎性急性腎衰竭鑒別腎

10、性急性腎衰竭還可見(jiàn)于急進(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等。* 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重的因素 * 快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量* 防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷。治 療（二）維持體液平衡 補(bǔ)液量顯性失液量非顯性失液量?jī)?nèi)生水量 估算：進(jìn)液量尿量ml（三）飲食和營(yíng)養(yǎng) 碳水化合物、脂肪為主 蛋白質(zhì)限制為.g（kgd） 盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量（四）高鉀血癥 高鉀血癥6.5mmolL l0葡萄糖酸鈣 20ml 稀釋后 iv 5碳酸氫鈉100ml iv drop 50葡萄50ml+胰島素10U iv drop

11、口服聚磺苯乙烯 透析（五）代謝性酸中毒 當(dāng)mmol，可予 5碳酸氫鈉ml靜滴 嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即透析（六）感染 盡早使用抗生素 根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用腎毒性低的藥物 按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量（七）心力衰竭 患者對(duì)利尿劑反應(yīng)較差 對(duì)洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒 藥物以擴(kuò)血管為主，減輕心臟前負(fù)荷 容量負(fù)荷過(guò)重的心衰最有效治療是透析（八）透析療法透析方式：間歇性血液透析（）腹膜透析（）連續(xù)性腎臟替代治療（）緊急透析指征（1）藥物不能控制的高血鉀(6 .5mmol/L)（2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無(wú)尿、高度浮腫伴有心、肺水腫和腦水腫；（3）藥物不能糾正的代謝性酸中毒(PH7.15)（4）并

12、發(fā)尿毒癥性心包炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀)。（九）多尿期的治療 多尿期開(kāi)始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正水鈉缺失和低鉀血癥。（十）恢復(fù)期的治療無(wú)需特殊治療，主要是加強(qiáng)病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測(cè)腎功能，避免使用腎毒性藥物。新月體性腎小球腎炎(CreGN )n光鏡: 腎小球毛細(xì)血管袢嚴(yán)重破壞，多數(shù)(超過(guò)全部腎小球的50%)大型(形成的新月體超過(guò)腎小囊面積的50%)新月體形成n抗GBM抗體陽(yáng)性n免疫復(fù)合物性nANCA陽(yáng)性新月體性腎小球腎炎(CreGN )n免疫病理:nI型:IgG和C3呈線(xiàn)狀沿基底膜沉積

13、，血中抗GBM抗體陽(yáng)性，可伴血中ANCA陽(yáng)性 。nII型 :IgG、C3呈顆粒狀沿毛細(xì)血管基底膜內(nèi)外側(cè)，或系膜區(qū)沉積。n型:陰性，可伴血中ANCA陽(yáng)性 n電鏡:毛細(xì)血管袢破壞，新月體形成，型可見(jiàn)電子致密物。CrGNCrGN新月體性腎小球腎炎(CreGN )n臨床表現(xiàn):n急進(jìn)性腎炎綜合征n血尿、蛋白尿、水腫、高血壓n腎功能急劇壞轉(zhuǎn)（數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)尿毒癥）n早期出現(xiàn)少尿、無(wú)尿n進(jìn)行性貧血nNSnGoodpasture綜合征nI型新月體性腎小球腎炎伴有肺泡壁嚴(yán)重破壞n系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 第十一章慢性腎衰竭王成玉學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí) 1、掌握慢性腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生原理。掌握

14、慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則。 2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法。講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療(一）、定義：CKD:指各種原因引起腎結(jié)構(gòu)和功能障礙3個(gè)月。包括GFR 正常和不正常的病理?yè)p傷、血、尿成分異?；蛴?像 學(xué) 檢 查 異 常 ； 或 不 明 原 因 G F R 60ml/min/1.73m23個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)。 概 述 （二）、分期nK/DOQI對(duì)CKD分期 n1期，GFR正?；蛏?0 n 2期，GFR輕度降低過(guò)60-89n3a期，GFR輕到中度降低45-59n3b期，GFR中度降低 30-44n4期，GFR

15、重度降低15-29n5期， ESRD 20m1min每日可加5gn GFR5m1min每日用約20gn 優(yōu)質(zhì)蛋白 （2）高熱量攝入 攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，熱量每日約需1256kJkg(30kcalkg)，可多食用植物油和食糖，食物應(yīng)富含族維生素、維生素和葉酸。（3）其他n鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一般不宜加以嚴(yán)格限制n鉀的攝入: 只要尿量每日超過(guò)1L，一般無(wú)需限制飲食中的鉀n給予低磷飲食，每日不超過(guò)600mgn飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量。但對(duì)尿量1000ml而又無(wú) 水腫者，則不宜限制水的攝入。2、必需氨基酸的應(yīng)用 EAA的

16、適應(yīng)證為腎衰晚期患者，可防止蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中尿素氮水平。3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無(wú)全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐350mol者，可能會(huì)引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用。4、其他n高脂血癥治療與一般高血脂者相同n高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇。n大黃n蒲公英n黃芪 5、中醫(yī)藥療法 1、水、電解質(zhì)失調(diào)（1）鈉、水平衡失調(diào)水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入，可用速尿mg，每日三次。已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入。(三) 并發(fā)癥

17、的治療（2）代謝性酸中毒 輕度酸中毒可口服碳酸氫鈉g，每日三次 如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L（3）高鉀血癥 高鉀血癥6.5mmolL l0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋后 IV（慢） 5NaHCO3 100ml iv （5分鐘完） 50葡萄50l00ml+胰島素612U iv drop（每4-6g葡萄糖，加胰島素1單位） 口服聚磺苯乙烯 透析（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良限磷飲食口服腸道磷結(jié)合藥：碳酸鈣、醋酸鈣 當(dāng)血磷大于2.26 mmol/L或血清鈣濃度增高者，可口服不含鈣的磷結(jié)合劑：司維拉姆、碳酸鑭等。骨化三醇（1）

18、高血壓（多為容量依賴(lài)性）（2）尿毒癥心包炎：強(qiáng)化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析、心血管和肺并發(fā)癥3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥n小量多次輸新鮮血（HB707mol/L，GFR小于10ml/min且開(kāi)始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，便應(yīng)開(kāi)始透析。(糖尿病腎?。?GFR 10-15ml/min時(shí)安排替代治療)n 血液透析n 腹膜透析（四）替代治療、腎移植慢慢 性性 腎腎 衰衰 竭竭chronic renal failure 廣西醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科教研室王成玉 學(xué)習(xí)目的（一）掌握慢性腎衰竭的分期、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。（二）熟悉慢性腎衰竭的概念、常見(jiàn)病因及其進(jìn)行性惡化的發(fā)病機(jī)制。 概述概述慢性腎衰竭（慢性腎衰

19、竭（chronic renal failure CRF）是各）是各種慢性腎臟疾病晚期的一組臨床綜合征。由于腎種慢性腎臟疾病晚期的一組臨床綜合征。由于腎單位不斷毀損，腎功能逐漸減退，最終出現(xiàn)代謝單位不斷毀損，腎功能逐漸減退，最終出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸鹼平衡失調(diào)、內(nèi)分泌產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸鹼平衡失調(diào)、內(nèi)分泌功能混亂以及由此引起的全身各系統(tǒng)各器官的臨功能混亂以及由此引起的全身各系統(tǒng)各器官的臨床表現(xiàn)。床表現(xiàn)。年發(fā)病率約年發(fā)病率約1/萬(wàn)。萬(wàn)。 GFR（約占（約占%） SCr（umol/L） 癥狀癥狀腎儲(chǔ)備能力腎儲(chǔ)備能力 5080 178 原發(fā)病表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)下降期下降期氮質(zhì)血癥期氮質(zhì)血癥期

20、 2550 178450 無(wú)，可有貧血、無(wú)，可有貧血、 夜尿增多夜尿增多腎衰竭期腎衰竭期 1025 450707 胃腸道、胃腸道、NS等等 癥狀癥狀尿毒癥期尿毒癥期 10 707 典型尿毒癥典型尿毒癥 表現(xiàn)表現(xiàn)病因病因任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者均可引起均可引起CRF。國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的病因：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的病因：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、梗阻性腎病，多囊腎等血壓腎病、梗阻性腎病，多囊腎等 。國(guó)外常見(jiàn)的病因：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎國(guó)外常見(jiàn)的病因：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等小球腎炎、多囊腎等 。一

21、、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制：一、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制： 病因病因腎單位腎單位“健存健存”的腎單位負(fù)荷的腎單位負(fù)荷高灌高灌注、高壓力、高濾過(guò)（腎小球內(nèi)注、高壓力、高濾過(guò)（腎小球內(nèi)“三高三高”） 腎小球硬化，損害腎小管間質(zhì)。腎小球硬化，損害腎小管間質(zhì)。 加重原因加重原因: 高蛋白飲食高蛋白飲食 高血壓高血壓二、尿毒癥（二、尿毒癥（uremia）癥狀的發(fā)生機(jī)理：癥狀的發(fā)生機(jī)理： 1、與水、電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)有關(guān)、與水、電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)有關(guān)2、與尿毒癥毒素有關(guān)：小、中、大分子、與尿毒癥毒素有關(guān)：小、中、大分子3、與腎的內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)、與腎的內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、水、電

22、解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)一、水、電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)（一）鈉、水平衡失調(diào)：（一）鈉、水平衡失調(diào)：腎衰竭晚期，鈉水潴留腎衰竭晚期，鈉水潴留水腫、稀釋性水腫、稀釋性Na+、高、高BP、心衰等。、心衰等。 （二）鉀的平衡失調(diào)（二）鉀的平衡失調(diào)：早期易見(jiàn)低早期易見(jiàn)低K+，晚期多發(fā)生，晚期多發(fā)生高高K+。原因：原因：Ccr 10ml/min,腎排鉀下降；腎排鉀下降； 酸中毒；酸中毒； 輸庫(kù)血；輸庫(kù)血； 鉀攝入增加；鉀攝入增加； 使用抑制排鉀藥物。使用抑制排鉀藥物。表現(xiàn)：心肌、骨骼肌毒性抑制表現(xiàn)：心肌、骨骼肌毒性抑制（三）酸中毒（三）酸中毒：常與腎衰成平行關(guān)系常與腎衰成平行關(guān)系原因：（原因：（1）Ccr 10m

23、l/min,腎排固定酸腎排固定酸； （2）腎小管泌）腎小管泌H+,泌泌NH4+， 回收回收HCO3。 表現(xiàn)：呼吸系、消化系、心血管系、表現(xiàn)：呼吸系、消化系、心血管系、 神經(jīng)神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)癥狀。肌肉系統(tǒng)癥狀。診斷：血?dú)夥治?，診斷：血?dú)夥治觯珻O2-CP。（四）鈣和磷的平衡失調(diào)：（四）鈣和磷的平衡失調(diào)： CRF患者的患者的Ccr 20ml/min, 常表現(xiàn)為低常表現(xiàn)為低Ca+高高P3。 常有繼發(fā)性甲旁亢，血常有繼發(fā)性甲旁亢，血PTH。 持續(xù)性低持續(xù)性低Ca+高高P3 可導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥可導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 （五）高鎂血癥。（五）高鎂血癥。 二、各系統(tǒng)癥狀二、各系統(tǒng)癥狀（一）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀

24、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀： 中樞中樞N：早期神經(jīng)衰弱癥候群；：早期神經(jīng)衰弱癥候群； 中后期性格、行為改變；中后期性格、行為改變； 晚期意識(shí)障礙、抽搐晚期意識(shí)障礙、抽搐 。 周?chē)車(chē)鶱：下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)異常、：下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)異常、 襪套祥分布的感覺(jué)喪失。襪套祥分布的感覺(jué)喪失。 肌肉：呃逆、肌肉痛性痙攣、抽搐，肌肉：呃逆、肌肉痛性痙攣、抽搐， 近端肌無(wú)力近端肌無(wú)力 （二）心血管癥狀（二）心血管癥狀1、高、高BP：（：（1）H2O、Na+ （2）腎素）腎素 （3）腎產(chǎn)生降壓物質(zhì)）腎產(chǎn)生降壓物質(zhì)2、心衰：（、心衰：（1）H2O、Na+,BP （2）尿毒癥心肌病）尿毒癥心肌病3、心包炎：尿毒癥性、透析相關(guān)性。、心包

25、炎：尿毒癥性、透析相關(guān)性。4、動(dòng)脈粥樣硬化：、動(dòng)脈粥樣硬化： 主要由高脂血癥、高血壓所致主要由高脂血癥、高血壓所致。（三）呼吸系統(tǒng)：三）呼吸系統(tǒng)： 深大呼吸深大呼吸 尿毒癥性支氣管炎尿毒癥性支氣管炎 肺炎肺炎 胸膜炎胸膜炎（四）胃腸道癥狀：（四）胃腸道癥狀： 常為常為CRF最早、最常見(jiàn)的癥狀。最早、最常見(jiàn)的癥狀。 主要表現(xiàn)：食欲不振、主要表現(xiàn)：食欲不振、 惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、 腹瀉、出血等。腹瀉、出血等。 可有特殊口臭?？捎刑厥饪诔簟＃ㄎ澹┭合到y(tǒng)（五）血液系統(tǒng)1、貧血：、貧血： 必備癥狀，常呈正相關(guān)必備癥狀，常呈正相關(guān) （1）EPO （2）造血原料）造血原料 （3）RBC丟失丟失 （4）

26、RBC破壞破壞 （5）尿毒素抑制骨髓造血。）尿毒素抑制骨髓造血。2、出血傾向：、出血傾向：（1）出血時(shí)間延長(zhǎng)）出血時(shí)間延長(zhǎng)（2）Pc破壞破壞（3）Pc功能異常功能異常3、血白細(xì)胞異常：、血白細(xì)胞異常：（1）可有粒）可有粒c及淋巴及淋巴c減少減少（2）中性粒）中性粒c趨化，吞噬和殺菌力趨化，吞噬和殺菌力（六）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：（六）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥： 包括：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、包括：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、 骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)硬化癥骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)硬化癥 臨床癥狀少（臨床癥狀少（10%）：骨酸痛，自發(fā)性骨折。骨）：骨酸痛，自發(fā)性骨折。骨X線(xiàn)約線(xiàn)約35%異常，早期診斷依靠骨活檢。異常，早期診

27、斷依靠骨活檢。 原因：原因：（1）活性）活性Vit D3；（2）繼發(fā)性甲旁亢；）繼發(fā)性甲旁亢；（3）營(yíng)養(yǎng)不良；）營(yíng)養(yǎng)不良；（4）鋁中毒及代謝性酸中毒。）鋁中毒及代謝性酸中毒。（七）皮膚癥狀：（七）皮膚癥狀： 1、尿毒癥面容；、尿毒癥面容； 2、皮膚搔癢：、皮膚搔癢：Ca鹽在皮膚、鹽在皮膚、N末梢沉積；末梢沉積； PTH（八）內(nèi)分泌失調(diào)：（八）內(nèi)分泌失調(diào)： 1、EPO貧血貧血 2、- 羥化酶活性羥化酶活性活性活性VitD3 3、腎素可、腎素可 4、胰島素、胰高血糖素、胃泌素降解異常、胰島素、胰高血糖素、胃泌素降解異常 5、性功能障礙、性功能障礙 （九）代謝失調(diào)：（九）代謝失調(diào)： 1、體溫過(guò)低、體

28、溫過(guò)低: CRF患者基礎(chǔ)代謝率患者基礎(chǔ)代謝率較正常人低較正常人低1，透析后體溫可復(fù)常。，透析后體溫可復(fù)常。2、碳水化合物代謝異常：、碳水化合物代謝異常： 尿毒素尿毒素機(jī)體組織對(duì)機(jī)體組織對(duì)RI反應(yīng)性反應(yīng)性糖耐量糖耐量血糖血糖。 RI在遠(yuǎn)端小管降解在遠(yuǎn)端小管降解。3、脂代謝異常：、脂代謝異常：TG,LDL-C和和VLDL-C，HDL-C，與尿毒素，與尿毒素，RI代謝異常有關(guān)，透析不能糾代謝異常有關(guān)，透析不能糾正之。正之。（十）易于繼發(fā)感染：（十）易于繼發(fā)感染：細(xì)胞免疫功能細(xì)胞免疫功能，白細(xì)胞功能異常，白細(xì)胞功能異常易感染，易感染，是是CRF死亡的主要原因。死亡的主要原因。 常見(jiàn)部位：呼吸系統(tǒng)、泌尿

29、系、皮膚常見(jiàn)部位：呼吸系統(tǒng)、泌尿系、皮膚診斷診斷一、基礎(chǔ)疾病的診斷：早期診斷意義較大一、基礎(chǔ)疾病的診斷：早期診斷意義較大二、尋找促使腎功能惡化的因素：二、尋找促使腎功能惡化的因素： 1、血容量不足；、血容量不足； 2、感染；、感染； 3、尿路梗阻；、尿路梗阻； 4、腎毒性藥物的使用；、腎毒性藥物的使用； 5、心衰、嚴(yán)重心律失常；、心衰、嚴(yán)重心律失常； 6、急性應(yīng)激狀態(tài)；、急性應(yīng)激狀態(tài)； 7、血壓明顯波動(dòng)；、血壓明顯波動(dòng)； 8、高鈣血癥、高磷血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化癥。、高鈣血癥、高磷血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化癥。治療治療一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素：一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素： 1、各種繼發(fā)性

30、腎臟病的原發(fā)病的治療、各種繼發(fā)性腎臟病的原發(fā)病的治療 2、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 3、及時(shí)控制感染、及時(shí)控制感染 4、解除尿路梗阻、解除尿路梗阻 5、停止使用腎毒性藥物等、停止使用腎毒性藥物等二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展：二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展： 非透析療法主要在腎衰竭的非透析療法主要在腎衰竭的 早期進(jìn)行早期進(jìn)行（一）飲食療法（一）飲食療法: 當(dāng)當(dāng)GFR50ml/min即應(yīng)進(jìn)行即應(yīng)進(jìn)行 1、限制蛋白飲食、限制蛋白飲食(LPD)： GFR1020ml/min 0.6g /kgd GFR 20ml/min 加加5g /d 其中優(yōu)質(zhì)蛋白其中優(yōu)質(zhì)蛋白約占約占5060%

31、。2、高熱量：、高熱量：125.6kJ/kg（30kcal/kg）3、其它：、其它：依病情依病情限限Na+、限、限K+、低、低P3， 控制水控制水（二）必需氨基酸療法（二）必需氨基酸療法: 若若GFR10ml/min而未能進(jìn)行透析療法，則而未能進(jìn)行透析療法，則蛋白攝入少（約蛋白攝入少（約20g/d），此時(shí)蛋白的攝入量），此時(shí)蛋白的攝入量不足以維持機(jī)體的需要，應(yīng)加不足以維持機(jī)體的需要，應(yīng)加EAA療法或療法或 -酮酮酸療法酸療法。 用量：用量： EAA：0.10.2g/kg，分，分3次口服。次口服。 -酮酸：酮酸：48片片/次，次，T id (三）控制全身性和三）控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓：或腎

32、小球內(nèi)高壓： 首選首選ACEI或或AT-受體拮抗劑，如苯那普受體拮抗劑，如苯那普利，洛沙坦等。當(dāng)利，洛沙坦等。當(dāng)Scr350umol/L時(shí)，此類(lèi)藥時(shí)，此類(lèi)藥可能使腎功惡化?？赡苁鼓I功惡化。（四）中藥：含大黃制劑（四）中藥：含大黃制劑 如尿毒清如尿毒清（五）其它：（五）其它： 腸道吸附劑：活性碳、包醛氧淀粉腸道吸附劑：活性碳、包醛氧淀粉 高脂高脂降脂藥降脂藥 高高UA有痛風(fēng)有痛風(fēng)別嘌醇別嘌醇三、并發(fā)癥的治療：三、并發(fā)癥的治療： （一）水、電解質(zhì)失調(diào)：（一）水、電解質(zhì)失調(diào)：1、控制鈉、水平衡、控制鈉、水平衡2、高鉀、高鉀(6.5mmol/L)6.5mmol/L)的處理：的處理：（1）尋找原因）尋找

33、原因（2）10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml（稀釋后緩慢靜注）（稀釋后緩慢靜注）（3）5%NaHCO3 100ml靜滴靜滴（4）2550%葡萄糖葡萄糖50100ml+612uRI靜靜 脈滴注脈滴注（5）血液透析血液透析（hemodialysis ）3、代酸：、代酸：（1）當(dāng)）當(dāng)CO2-CP13.5mmol/L口服口服SB （2）當(dāng)）當(dāng)CO2-CP13.5mmol/L靜脈補(bǔ)堿；靜脈補(bǔ)堿； （5%NaHCO3每提高每提高1mmol/L，用，用0.5ml/kg） 糾正到糾正到17.1mmol/L即可改口服。即可改口服。 靜注鈣劑可預(yù)防手足抽搐。靜注鈣劑可預(yù)防手足抽搐。4、鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

34、癥：、鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：補(bǔ)鈣限磷，積極使用磷結(jié)合藥，如補(bǔ)鈣限磷，積極使用磷結(jié)合藥，如CaCO3 2g Tid若若P正常，正常，Ca、PTH給予活性給予活性Vit D3如羅鈣如羅鈣全等。全等。若若CaP70易轉(zhuǎn)移性鈣化，是腎功惡化的誘易轉(zhuǎn)移性鈣化，是腎功惡化的誘因之一。因之一。甲狀旁腺次全切除對(duì)異位鈣化，纖維囊性骨炎甲狀旁腺次全切除對(duì)異位鈣化，纖維囊性骨炎有效。有效。（二）心血管和肺并發(fā)癥：（二）心血管和肺并發(fā)癥： 1、高、高BP：消除水鈉潴留、降壓藥：消除水鈉潴留、降壓藥2、心力衰竭：限水、限鈉、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張、心力衰竭：限水、限鈉、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、透析超濾。血管、透析超

35、濾。3、心包炎：血透、每天、心包炎：血透、每天1次，連次，連1周，有望改善，周，有望改善，若有心包填塞若有心包填塞穿刺或切開(kāi)引流。穿刺或切開(kāi)引流。4、尿毒癥肺炎：透析可迅速起效。、尿毒癥肺炎：透析可迅速起效。（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥：（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥：貧血：貧血： 1、透析可改善貧血；、透析可改善貧血； 2、EPO的應(yīng)用：的應(yīng)用：80-120U/kg，分，分2-3次皮下注射次皮下注射 3、補(bǔ)充鐵劑、葉酸。、補(bǔ)充鐵劑、葉酸。 4、若、若Hb6g/dl，可少量多次輸血。，可少量多次輸血。（四）其他（略）（四）其他（略） 四、腎替代療法四、腎替代療法（一）、透析療法（一）、透析療法:慢性腎衰其慢性腎

36、衰其Scr707 umol/L并有尿毒癥癥狀者即應(yīng)透析并有尿毒癥癥狀者即應(yīng)透析1、血液透析血液透析：1015h/w，每次，每次46h，故每周應(yīng)，故每周應(yīng)做做23次。次。2、腹膜透析腹膜透析（peritoneal dialysis） ：方式有：方式有IPD和和CAPD。（二）、腎移植（二）、腎移植（kidney transplantation） 尸體供腎、親屬供腎尸體供腎、親屬供腎 ABO血型配型、血型配型、HLA配型配型 免疫抑制劑應(yīng)用免疫抑制劑應(yīng)用思考題慢性腎衰竭定義及慢性腎衰竭分期？ 簡(jiǎn)述慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制。促使腎功能惡化的因素是什么？腎性腎衰竭的治療原則是什么？ Renal gl

37、omerular disease腎內(nèi)科 王成玉學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)Renal glomerular disease）glomerular nephritis;GN）rapidly progressive glomerulonephritis）CGN降壓原則降壓原則：目標(biāo)值：尿Pr1g/d，BP 125/75mmHg 尿Pr1g/d，BP 130/80mmHg選擇具有腎保護(hù)作用、能延緩腎功能惡化的 降壓藥物 具體措施具體措施： 1限鹽3g/天 2利尿 3ACEI或ARB 4受體阻滯劑 5鈣通道阻滯劑 6 血管擴(kuò)張藥血壓血壓依賴(lài)依賴(lài)非血壓非血壓依賴(lài)依賴(lài)非腎小球非腎小球血液動(dòng)力血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)學(xué)效應(yīng)腎小球血

38、腎小球血液動(dòng)力學(xué)液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)效應(yīng)抑制抑制A的腎臟保護(hù)作用機(jī)制的腎臟保護(hù)作用機(jī)制抑制抑制A的腎臟保護(hù)作用機(jī)制的腎臟保護(hù)作用機(jī)制延緩延緩腎損腎損害進(jìn)害進(jìn)展展減少減少尿蛋尿蛋白排白排泄泄nephrotic syndrome必備條件必備條件高脂血癥高脂血癥MCNS，（左）正常（右）上皮細(xì)胞足突廣泛融合、消失微小病變性腎病（PASM，400）MCNS，上皮細(xì)胞足突廣泛融合、消失（電鏡，5000）MsPGN，（左）正常（右）系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，電子致密物（D）沉積腎小球系膜增生模式圖自左至右：輕度、中度和重度系膜增生 MPGN，（左）正常，右系膜增生（M），電子致密物沉積（D），廣泛插入（I）MPGN，系

39、膜重度增生，廣泛插入，GBM增厚，內(nèi)皮下嗜復(fù)紅蛋白沉積（F）（Masson,400)MPGN，IgG呈花瓣?duì)铑w粒狀沉積于GCW及系膜區(qū)（熒光，400）MN，（左）正常（右）上皮下IC沉積（D），GBM增厚，釘突形成（S），上皮細(xì)胞足突融合期MN，GBM空泡變性（V）（PASM，400）期MN，基底膜上皮側(cè)少量電子致密物沉積（D），上皮細(xì)胞足突融合（電鏡，5000）期MN，GBM彌漫性增厚，釘突形成（PASM，800）MN，IgG呈細(xì)顆粒狀GCW沉積（熒光，400）FSGS（PASM，400）FSGS，IgM團(tuán)塊狀沉積于病灶區(qū)（熒光，400）推測(cè)病理診斷小結(jié)（一）推測(cè)病理診斷小結(jié)（一）n發(fā)病年齡

40、發(fā)病年齡:n 發(fā)病高峰年齡從小至老依次為發(fā)病高峰年齡從小至老依次為MCD(兒童、少年兒童、少年) n MsPGN及及FSGS(青少青少年年)n MCGN(青壯年青壯年)n MN(中老年中老年)n起病情況起病情況:n 起病急、臨床呈單純起病急、臨床呈單純NS者者M(jìn)CD;n 感染后急性起病并呈現(xiàn)急性腎炎綜合征者感染后急性起病并呈現(xiàn)急性腎炎綜合征者n MsPGN及及MCGN;n 隱襲起病多為隱襲起病多為MN及及FSGS；n MsPGN及及MCGN在無(wú)前驅(qū)感染情況下也可隱襲起病。在無(wú)前驅(qū)感染情況下也可隱襲起病。yes五、腎淀粉樣變五、腎淀粉樣變 好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變是全身系統(tǒng)性淀粉樣變引起多器官受

41、累的一部分。臨床表現(xiàn)多不典型，腎受累時(shí)體積增大，常呈NS，常需腎活檢病理才能確診。（病理：金標(biāo)準(zhǔn)）2、減少尿蛋白減少尿蛋白 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AECI） 苯那普利（洛丁新） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 厄貝沙坦、氯沙坦3、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、局灶性節(jié)段性腎小球硬化 晚近發(fā)現(xiàn)激素治療晚近發(fā)現(xiàn)激素治療3050%有效，但顯效慢。有效，但顯效慢。 足量潑尼松足量潑尼松1mg/(kgd)延長(zhǎng)至延長(zhǎng)至34個(gè)月；個(gè)月；足量激素用至足量激素用至6個(gè)月無(wú)效，才稱(chēng)之激素抵抗。個(gè)月無(wú)效，才稱(chēng)之激素抵抗。 泌尿系統(tǒng)疾病 第一章 泌尿系統(tǒng)疾病總論 （Urinary System Diseases） 腎內(nèi)科

42、 王成玉學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí) n1、掌握腎臟疾病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查n2、熟悉腎臟的生理功能及腎臟疾病的常 見(jiàn)綜合征。講授目的和要求n1、排泄代謝產(chǎn)物。n2、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機(jī) 體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。n3、內(nèi)分泌功能：血管活性激素 非血管活性激素腎的生理功能n1、腎小體（腎小球、腎小囊）。n2、腎小管。腎單位的組成n1、小球?yàn)V過(guò)膜三層結(jié)構(gòu)： 內(nèi)皮細(xì)胞 基底膜 上皮細(xì)胞 n2、特點(diǎn)：（1）分子屏障 （2）電荷屏障n3、功能：濾過(guò)功能 腎小球?yàn)V過(guò)功能腎小管重吸收和分泌功能n1、近端腎小管： 重吸收 100%糖、氨基酸，90% HCO3 70%水、NaCl，分泌氫離子n2、遠(yuǎn)端腎小管： 排泌鉀、氫、氨、

43、藥物和毒物n3、髓袢： 尿液的濃縮和稀釋腎臟內(nèi)分泌功能n1、血管活性激素： 腎素、血管緊張素 前列腺素族、激肽類(lèi)、內(nèi)皮素、利鈉肽 n2、非血管活性物質(zhì)： 1羥化酶、促紅細(xì)胞生成素腎臟疾病的評(píng)估（evaluation）病程病程尿檢尿檢腎功能功能腎影像學(xué)、組織學(xué)腎影像學(xué)、組織學(xué)估計(jì)疾病病程 急性？慢性？尿液檢查（uronoscopyuronoscopy）診斷有無(wú)腎損傷早期的、主要的依據(jù)n一般檢測(cè)n一般性狀檢測(cè)n化學(xué)檢測(cè)n顯微鏡檢測(cè)蛋白尿（proteinuria）n尿蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性n尿蛋白定量150mg/d或n尿蛋白/肌酐比率200mg/g微量白蛋白尿n24小時(shí)尿白蛋白排泄率：30-300mg/d

44、 蛋白尿分類(lèi)腎小球性腎小管性溢出性功能、體位性血尿n鏡下血尿n肉眼血尿管型尿n細(xì)胞管型或顆粒管型與蛋白尿同時(shí)出現(xiàn)WBC尿、膿尿和細(xì)菌尿nWBC 5個(gè)/HPn膿細(xì)胞n培養(yǎng)菌落超過(guò)10*5/mln 腎小球功能：Ccr Scr BUNn 腎小管功能 近端腎小管功能：尿B2-MG等 遠(yuǎn)端腎小管功能：尿濃縮-稀釋試驗(yàn) 尿滲透壓測(cè)定 腎小管酸化功能檢測(cè)n 有效腎血漿流量測(cè)定 腎功能檢查（renal function examination） n 單位時(shí)間內(nèi)(分鐘)腎小球?yàn)V過(guò)的血漿量(ml)。n 常用內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)來(lái)表示。n Ccr正常值：10010ml/min 腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular

45、 fitration rate) nB超 n腹部平片n排泄性腎盂造影、逆行造影n腎動(dòng)、靜脈造影nCT、核磁共振 影像學(xué)檢查 正常腎小球腎活檢正常腎小球腎活檢n適應(yīng)癥？n禁忌癥？n體位？n病理標(biāo)本切割？電鏡、光鏡、免疫熒光n腎病綜合征 n腎炎綜合征n無(wú)癥狀尿異常n急性腎衰竭綜合征n急進(jìn)性腎衰竭綜合征n慢性腎衰竭綜合征 腎臟疾病常見(jiàn)的綜合征腎臟疾病常見(jiàn)的綜合征n大量蛋白尿（3.5g/d）n低白蛋白血癥（30g/l）n水腫n高脂血癥 腎病綜合征腎病綜合征n血尿n蛋白尿n高血壓n水腫 腎炎綜合征腎炎綜合征n急性腎炎綜合征：急性腎炎綜合征：病程1年 腎炎綜合征腎炎綜合征n單純性蛋白尿、無(wú)癥狀的血尿、以及

46、不能 解釋的白細(xì)胞尿n無(wú)水腫、無(wú)高血壓、無(wú)腎功能不全 無(wú)癥狀尿異常無(wú)癥狀尿異常n定義：幾天內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率下降n病因：膿毒血癥、腎毒性藥物 、休克其他原因?qū)е碌募毙阅I小管壞死AKI 急性腎損傷 定義：各種原因引起的血肌酐在48小時(shí)內(nèi)絕對(duì)值升高 26.4mol/L ;或較基礎(chǔ)值升高50%;或尿量0.5ml/(kg.h)，持續(xù)超過(guò)6小時(shí)急性腎衰竭為AKI的嚴(yán)重階段。 急性腎功能衰竭綜合征急性腎功能衰竭綜合征n定義：幾周內(nèi)出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降 n病因：免疫損傷或血管炎引起的新月體 性腎小球腎炎 急進(jìn)性腎功能衰竭綜合征（第急進(jìn)性腎功能衰竭綜合征（第8版版 無(wú)）無(wú)） 任何原因?qū)е碌倪M(jìn)行性、不可逆性腎單位喪

47、失及腎功能損害。慢性腎臟?。–KD）是指腎臟損傷或腎小球?yàn)V過(guò)率3個(gè)月。慢性腎衰竭是慢性腎臟病的嚴(yán)重階段。 慢性腎功能衰竭綜合征慢性腎功能衰竭綜合征n病因：原發(fā)、繼發(fā)。n部位：腎小球、腎小管、腎間質(zhì)。n病理：n功能：n并發(fā)癥診斷 腎臟疾病的診斷要求腎臟疾病的診斷要求腎臟疾病防治原則n（一）一般治療1.避免勞累，去除誘因（感染等）2.避免腎毒性藥物或毒物3.健康的生活方式和合理的飲食。腎臟疾病防治原則n（二）針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療n1.針對(duì)免疫發(fā)病機(jī)制的治療（1）激素（2）免疫抑制劑：CTX、CsA、FK506、MMF硫唑嘌呤等（3）血漿置換-清除自身抗體和免疫復(fù)合物n2.針對(duì)非免疫發(fā)病機(jī)制的治

48、療腎臟疾病防治原則n（三）合并癥及并發(fā)癥的治療腎臟疾病防治原則n（四）腎臟替代治療1.透析治療：血液透析、腹膜透析2.腎移植腎臟疾病防治原則n（五）中西醫(yī)結(jié)合治療：大黃、雷公藤多苷、黃芪等 但某些中藥有腎毒性：馬兜鈴酸科植物復(fù)習(xí)思考題n試述腎臟的生理功能。n試述腎臟疾病常見(jiàn)的綜合征。n試述腎小球?yàn)V過(guò)膜的構(gòu)成和作用及其受損時(shí)表現(xiàn)。n何謂腎小球?yàn)V過(guò)率及其影響因素。n何謂蛋白尿和發(fā)生蛋白尿的原因有哪些？ 尿路感染尿路感染 （ Urinary Tract Infection Urinary Tract Infection ） 1 1、掌握尿路感染的病因、掌握尿路感染的病因、臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn)、診診斷、定

49、位斷、定位 診診斷、斷、鑒別診鑒別診斷及治斷及治療療原原則則。 2 2、熟悉尿路感染的、熟悉尿路感染的實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室室檢查檢查和其他和其他檢查檢查及復(fù)及復(fù)發(fā)發(fā) 和再感染的區(qū)和再感染的區(qū)別別。 3 3、了解尿路感染的、了解尿路感染的發(fā)發(fā)病機(jī)制、病理解剖。病機(jī)制、病理解剖。講授目的和要求講授目的和要求概概 述述： 廣廣義義的尿路感染的尿路感染是指由病原微生物在是指由病原微生物在尿路生尿路生長(zhǎng)長(zhǎng)、繁殖而引起的尿路感染性疾、繁殖而引起的尿路感染性疾病。病。 本章所指的是由本章所指的是由細(xì)細(xì)菌感染引起的尿路菌感染引起的尿路炎癥。炎癥。概概 述述：分分類(lèi)類(lèi) 發(fā)發(fā)生部位生部位 上尿路感染（上尿路感染（腎腎盂盂腎

50、腎炎）炎） 下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎） 病程病程 急性急性 慢性慢性 有無(wú)尿路有無(wú)尿路結(jié)結(jié)構(gòu)和功能異常構(gòu)和功能異常 復(fù)復(fù)雜雜性性 非復(fù)非復(fù)雜雜性性概概 述述：復(fù)復(fù)雜雜性尿感性尿感 伴有尿路引流不伴有尿路引流不暢暢、結(jié)結(jié)石、畸形、膀胱石、畸形、膀胱輸輸尿管返流等尿管返流等結(jié)結(jié)構(gòu)和功能異常，或在慢性構(gòu)和功能異常，或在慢性腎腎實(shí)質(zhì)實(shí)質(zhì)疾病基疾病基礎(chǔ)礎(chǔ)上的尿路感染上的尿路感染一、 病病 因因致病菌：致病菌：腸腸道道G-桿菌最常桿菌最常見(jiàn)見(jiàn) 其中其中大大腸腸桿菌桿菌占占80%90%尿路器械尿路器械檢查檢查后：后：綠膿綠膿桿菌桿菌尿路尿路結(jié)結(jié)石患者：石患者：變變形桿菌、克雷白

51、桿菌形桿菌、克雷白桿菌性生活活性生活活躍躍期期婦婦女：凝固女：凝固酶酶陰性葡萄球菌陰性葡萄球菌血源性尿感：金黃色葡萄球菌血源性尿感：金黃色葡萄球菌發(fā)發(fā)病機(jī)制病機(jī)制一、感染途徑：一、感染途徑： 1、上行（逆行）感染、上行（逆行）感染：最常：最常見(jiàn)見(jiàn)（占（占95%），路徑如下：），路徑如下： 尿道口周尿道口周?chē)鷩虻滥虻腊螂装螂纵斴斈蚬苣蚬苣I腎盂盂 腎盞腎盞腎腎乳乳頭頭腎腎小管小管腎實(shí)質(zhì)腎實(shí)質(zhì)。 。2、血行感染：、血行感染：較較少少見(jiàn)見(jiàn) 嚴(yán)嚴(yán)重尿路梗阻者或機(jī)體免疫力極差者常重尿路梗阻者或機(jī)體免疫力極差者常見(jiàn)見(jiàn) 病原菌多病原菌多為為金葡菌金葡菌發(fā)發(fā)病機(jī)制病機(jī)制一、感染途徑：一、感染途徑： 3、直接感

52、染：、直接感染： 泌尿系泌尿系統(tǒng)統(tǒng)周周?chē)鷩鞴?、器官、組織發(fā)組織發(fā)生感染生感染時(shí)時(shí)尿尿 路感染路感染4、淋巴道感染：、淋巴道感染： 盆腔、下腹部的器官盆腔、下腹部的器官發(fā)發(fā)生感染生感染尿路感染尿路感染二、機(jī)體的抗病能力：二、機(jī)體的抗病能力：（1 1）尿流的沖洗作用）尿流的沖洗作用（2 2）尿液的理化）尿液的理化環(huán)環(huán)境境 低低PHPH、高尿素、有機(jī)酸、高滲或低滲等、高尿素、有機(jī)酸、高滲或低滲等 環(huán)環(huán)境不利于境不利于細(xì)細(xì)菌生菌生長(zhǎng)長(zhǎng)。（3 3）尿路粘膜）尿路粘膜殺殺菌作用菌作用 分泌的分泌的IgGIgG、IgAIgA及吞噬及吞噬細(xì)細(xì)胞胞（4 4）前列腺液的）前列腺液的殺殺菌作用菌作用 (5)WBC

53、 (5)WBC進(jìn)進(jìn)入，起清除入，起清除細(xì)細(xì)菌的作用菌的作用（6 6）輸輸尿管膀胱尿管膀胱連連接接處處的活瓣的活瓣3、易易 感感 因因 素素（1）尿路梗阻 結(jié)石、腫瘤、前列腺增生等 （2）膀胱輸尿管返流（3）機(jī)體免疫力低下3、易易 感感 因因 素素（4）神經(jīng)源性膀胱 （5）妊娠（6）性別和性生活 女性：性生活、陰道炎、尿道旁腺炎陰道炎、尿道旁腺炎 尿道憩室炎尿道憩室炎 男性：包皮炎、前列腺炎男性：包皮炎、前列腺炎3、易易 感感 因因 素素（7）醫(yī)源性因素 一次一次導(dǎo)導(dǎo)尿尿 尿感尿感發(fā)發(fā)生率生率1%1% 留置留置導(dǎo)導(dǎo)尿管尿管1 1天天 50%50% 留置留置導(dǎo)導(dǎo)尿管尿管3 3天天 90%90% 膀

54、胱膀胱鏡鏡、輸輸尿管尿管鏡鏡、逆行造影、逆行造影 易尿感易尿感 （8）泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常先天性先天性腎發(fā)腎發(fā)育不全、育不全、腎腎盂及盂及輸輸尿管畸形、尿管畸形、多囊多囊腎腎、馬馬蹄蹄腎腎、海、海綿腎綿腎（9）遺傳因素 宿主的基因。中性粒細(xì)胞IL-8受體CXCR1表達(dá)減少會(huì)削弱其防御尿感的能力四、四、細(xì)細(xì)菌的致病力菌的致病力（1 1）細(xì)細(xì)菌的吸附力：菌的吸附力： 大大腸腸桿菌菌株桿菌菌株O O、K K及及H H血清型表面的血清型表面的P P菌毛菌毛 + + 尿路上皮尿路上皮細(xì)細(xì)胞特殊受體胞特殊受體結(jié)結(jié)合合 非復(fù)非復(fù)雜雜性性腎腎盂盂腎腎炎炎（2 2）產(chǎn)產(chǎn)生溶血素生溶血素 抵抗人抵抗人類(lèi)類(lèi)血清的血清的

55、殺殺菌作用菌作用 破壞尿路上皮破壞尿路上皮細(xì)細(xì)胞胞病病 理理1、急性膀胱炎： 粘膜、粘膜下組織充血，水腫、白細(xì)胞浸 潤(rùn),較重者形成局部小化膿灶和潰瘍。2 2、急性、急性腎腎盂盂腎腎炎炎 粘膜粘膜 充血、水充血、水腫腫、表面有、表面有膿膿性分泌物性分泌物 粘膜下粘膜下 細(xì)細(xì)小的小的膿腫膿腫，尖端指向，尖端指向腎腎乳乳頭頭的楔的楔 形炎性病灶形炎性病灶 腎腎小管小管 腔內(nèi)有腔內(nèi)有膿膿性分泌物，上皮性分泌物，上皮細(xì)細(xì)胞水胞水腫腫 壞死、脫落壞死、脫落 腎間質(zhì)腎間質(zhì) WBCWBC浸浸潤(rùn)潤(rùn)及小及小膿腫膿腫 腎腎小球小球 一般無(wú)明一般無(wú)明顯顯形形態(tài)態(tài)學(xué)改學(xué)改變變3 3、慢性、慢性腎腎盂盂腎腎炎炎外形外形

56、縮縮小，表面凹凸不平小，表面凹凸不平皮髓皮髓質(zhì)質(zhì) 厚薄不均厚薄不均腎腎皮皮質(zhì)質(zhì)及乳及乳頭頭部部 瘢痕形成瘢痕形成腎腎盂盂腎盞腎盞 變變形形腎實(shí)質(zhì)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)內(nèi) 炎性病灶和炎性病灶和纖維組織纖維組織增生增生臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)一、膀胱炎一、膀胱炎( (cystitis)cystitis)1 1、尿、尿頻頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適；、尿急、尿痛、恥骨弓上不適； 排尿不適、尿液排尿不適、尿液渾濁渾濁、有異味。、有異味。2 2、尿常、尿常規(guī)規(guī) ：可有白：可有白細(xì)細(xì)胞尿、血尿，胞尿、血尿， 肉眼血尿（肉眼血尿（30%30%）。）。3 3、血常、血常規(guī)規(guī)：多無(wú)異常。：多無(wú)異常。4 4、致病菌：多、致病菌：

57、多為為大大腸腸桿菌桿菌 部分部分為為凝固凝固酶酶陰性葡萄球菌陰性葡萄球菌臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)二、急性二、急性腎腎盂盂腎腎炎炎( (Acute Acute pyelonephritispyelonephritis ) 1 1、全身感染中毒癥狀：、全身感染中毒癥狀： 寒寒戰(zhàn)戰(zhàn)、發(fā)熱發(fā)熱、頭頭痛、痛、惡惡心、嘔吐、乏力心、嘔吐、乏力 2 2、泌尿系局部感染癥狀：、泌尿系局部感染癥狀：K下尿路表下尿路表現(xiàn)現(xiàn)：尿急、尿：尿急、尿頻頻、尿痛、尿痛、K上尿路表上尿路表現(xiàn)現(xiàn)：腰痛、：腰痛、輸輸尿管點(diǎn)尿管點(diǎn)壓壓痛、痛、腎腎區(qū)叩區(qū)叩擊擊痛痛臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)三、慢性三、慢性腎腎盂盂腎腎炎炎(chronic(

58、chronic pyelonephritispyelonephritis )K低低熱熱、間間隙性尿隙性尿頻頻、排尿不適、腰部酸痛、排尿不適、腰部酸痛、腎腎小小管受管受損損（夜尿增多、低比重尿）（夜尿增多、低比重尿）K急性急性發(fā)發(fā)作期：作期：類(lèi)類(lèi)似急性似急性腎腎盂盂腎腎炎炎臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)三、無(wú)癥狀三、無(wú)癥狀細(xì)細(xì)菌尿菌尿(Asymptomatic Asymptomatic bacteriuriabacteriuria) ) 定定義義： 有有細(xì)細(xì)菌尿，無(wú)菌尿，無(wú)臨臨床癥狀床癥狀 發(fā)發(fā)生率：生率： 老年人（老年人（40%-50%40%-50%） 部位：部位： 腎腎、膀胱、膀胱 致病菌：致病菌：

59、 大大腸腸桿菌桿菌 預(yù)預(yù)后：后： 孕孕婦婦 可可發(fā)發(fā)展展為為急性急性腎腎盂盂腎腎炎炎 老年人老年人 不影響壽命不影響壽命臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) （四）導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染 留置尿管或先前48小時(shí)內(nèi)留置尿管者發(fā)生的感染。 全身應(yīng)用抗生素、膀胱沖洗、局部應(yīng)用消毒劑等均不能將其清除 避免不必要的導(dǎo)尿管留置，并盡早拔出導(dǎo)尿管。并并 發(fā)發(fā) 癥癥一、一、腎腎乳乳頭頭壞死：壞死： 常常發(fā)發(fā)生于伴有生于伴有DM或存在復(fù)或存在復(fù)雜雜因素的因素的腎腎盂盂腎腎炎，并可致炎，并可致G菌菌敗敗血癥或急性血癥或急性腎腎衰竭。衰竭。表表現(xiàn)現(xiàn)：高：高熱熱， ，劇劇烈腰痛、腹痛，血尿等。烈腰痛、腹痛，血尿等。 IVP： ：腎腎乳

60、乳頭頭區(qū)有區(qū)有“ “環(huán)環(huán)形征形征” ”。 。治治療療：加：加強(qiáng)強(qiáng)抗菌，解除梗阻?？咕?，解除梗阻。并并 發(fā)發(fā) 癥癥二、二、腎腎周周膿腫膿腫：多由多由嚴(yán)嚴(yán)重的重的腎腎盂盂腎腎炎炎擴(kuò)擴(kuò)展來(lái)，常伴展來(lái)，常伴DMDM、梗阻、梗阻等等誘誘因。因。表表現(xiàn)現(xiàn)：患：患側(cè)側(cè)腰腰劇劇烈疼痛、烈疼痛、B B超、超、X X線(xiàn)線(xiàn)、CTCT 可幫助可幫助診診斷。斷。治治療療：加：加強(qiáng)強(qiáng)抗菌，必要抗菌，必要時(shí)時(shí)引流，支持治引流，支持治療療 實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室及其他室及其他檢查檢查一、尿液一、尿液檢查檢查1 1 尿常尿常規(guī)規(guī)：白：白細(xì)細(xì)胞尿、白胞尿、白細(xì)細(xì)胞管型、血尿、胞管型、血尿、 輕輕微蛋白尿微蛋白尿 實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室及其他室及其他檢查