糞菌移植的臨床應(yīng)用

1、糞菌移植能治大病的-“民間偏方” 內(nèi)容提要v腸道菌群分布特點(diǎn)及功能v糞菌移植定義及發(fā)展史v糞菌移植適應(yīng)癥v糞菌移植的方法v糞菌移植的安全性及效果評估v糞菌移植展望 腸道菌群分布特點(diǎn)黏膜深層：類黏膜深層：類桿菌、消桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌和化鏈球菌、韋榮球菌和優(yōu)桿菌優(yōu)桿菌 黏膜表層：大腸黏膜表層：大腸桿菌桿菌和腸球菌和腸球菌 黏膜黏膜中層：中層：雙歧桿雙歧桿菌和厭菌和厭 氧乳桿菌氧乳桿菌腸道菌群分布特點(diǎn)腸道菌群功能v腸道菌群在調(diào)節(jié)代謝、調(diào)控炎癥、調(diào)控腸道上皮發(fā)育、誘導(dǎo)先天性免疫、參與物質(zhì)代謝等方面發(fā)揮重要作用v腸道菌群紊亂與感染性疾病、免疫性疾病和代謝性疾病的發(fā)生和發(fā)展具有密切的關(guān)系v重建腸道

2、菌群主要有三種途徑：抗生素、益生菌和FMT內(nèi)容提要v腸道菌群分布特點(diǎn)及功能v糞菌移植定義及發(fā)展史v糞菌移植適應(yīng)癥v糞菌移植的方法v糞菌移植的安全性及效果評估v糞菌移植展望糞菌移植定義v糞菌移植（Fecal Microbiota Transplantation，F(xiàn)MT）：是從健康人糞便中分離功能菌群，然后移植到患者消化道，通過重建患者腸道菌群而實(shí)現(xiàn)對疾病的治療v2012年，Borody and Khoruts將糞菌移植定義為一種特殊的器官移植Borody TJ，et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2012,9(2):88-96糞菌移植發(fā)展史v起源在中醫(yī)東晉（

3、317420年）時(shí)期，葛洪著肘后備急方記載用新鮮的糞汁或發(fā)酵的糞水治?。骸帮嫾S汁一升，即活?！?明代李時(shí)珍所著的本草綱目記載了多達(dá)二十多種用人糞治病的療方用來治療嚴(yán)重腹瀉、發(fā)熱、腹痛、嘔吐等糞菌移植發(fā)展史v發(fā)展在西醫(yī)1958年美國外科醫(yī)生Ben Eiseman等首次報(bào)導(dǎo)FMT治療嚴(yán)重偽膜性腸炎1983年FMT治療難辨梭狀芽孢桿菌感染（Clostridium Difficile Infection，CDI)1989年，Borody用以治療慢性便秘、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病目前，全球范圍內(nèi)共治療500例CDI病例，成功率高達(dá)90%以上由于全球CDI的挑戰(zhàn)，胃腸道微生物復(fù)雜性在健康中和和預(yù)防疾病的作用

4、凸現(xiàn)，糞菌移植引起了極大的關(guān)注2012年7月美國胃腸病學(xué)雜志重點(diǎn)推薦了Brandt等最新應(yīng)用糞菌移植治療難辨梭狀芽孢桿菌感染多中心研究結(jié)果，成功率高達(dá)98%，其中91%的患者通過一次移植即可治愈2013年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道了糞菌移植成功治療難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)性疾病，其效果顯著優(yōu)于萬古霉素2014年，糞菌移植技術(shù)被美國時(shí)代周刊評為2013年十大醫(yī)學(xué)突破之一內(nèi)容提要v腸道菌群分布特點(diǎn)及功能v糞菌移植定義及發(fā)展史v糞菌移植適應(yīng)癥v糞菌移植的方法v糞菌移植的安全性及效果評估v糞菌移植展望糞菌移植適應(yīng)癥v胃腸道疾病適應(yīng)癥難辨梭狀芽孢桿菌感染腸炎(偽膜性腸炎)（CDI）炎癥性腸?。↖BD、UC）抗生素

5、相關(guān)性腹瀉腸易激綜合征（IBS）復(fù)發(fā)性CDI壞死性小腸結(jié)腸炎頑固性便秘食物腸道過敏自身免疫相關(guān)性腸病糞菌移植適應(yīng)癥v非胃腸疾病適應(yīng)癥帕金森病慢性疲勞綜合征多發(fā)性硬化肥胖癥代謝綜合癥肌痙攣-肌緊張障礙綜合重度抑郁癥嚴(yán)重失眠特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎口臭痤瘡糞菌移植作用機(jī)制v大量補(bǔ)充腸道的有益菌v抑制腸道的致病菌v補(bǔ)充抗菌物質(zhì)v補(bǔ)充免疫抗體(SIgA)v調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境，改善腸道的舒適度v修復(fù)病變的腸黏膜v下調(diào)或上調(diào)細(xì)胞因子v補(bǔ)充各種消化酶v促進(jìn)腸道的營養(yǎng)物質(zhì)吸收v調(diào)節(jié)腸道菌群與腦的信號通路內(nèi)容提要v腸道菌群分布特點(diǎn)及功能v糞菌移植定義及發(fā)展史v糞菌移植適應(yīng)癥v糞菌移植的方法v糞菌

6、移植的安全性及效果評估v糞菌移植展望供體選擇v絕對排除標(biāo)準(zhǔn)未能提供知情同意書當(dāng)?shù)匚⑸锔腥?如致病性細(xì)菌、病毒、卵子和寄生蟲)正在患傳染病者惡性腫瘤化療者慢性胃腸道疾病消化性潰瘍病胃食管返流病胃腸道息肉炎癥性腸病腸易激綜合征慢性便秘旅行者腹瀉當(dāng)前有胃腸道癥狀抗生素治療者免疫抑制藥物和生物制劑的治療者對腸道微生物群的藥物影響（如質(zhì)子泵抑制劑,促胃腸動(dòng)力藥、類固醇、阿司匹林、益生菌等)高風(fēng)險(xiǎn)的生活方式(如靜脈吸毒、性風(fēng)險(xiǎn)行為等)v相對排除標(biāo)準(zhǔn)胃腸道外科手術(shù)史代謝綜合征糖尿病異常的身體質(zhì)量指數(shù)(要在18-25歲之間，kg/m2)系統(tǒng)性自身免疫性疾病過敏性疾病(如哮喘和濕疹)慢性疼痛綜合征(如慢性疲勞

7、綜合癥和纖維肌痛)神經(jīng)疾病糞菌移植成人供體的篩查類 別項(xiàng) 目血清學(xué)檢查1.血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、血脂全套2.乙肝兩對半+丙型肝炎病毒（HCV-Ab）+HIV-Ab、梅毒3.結(jié)核：T-spot4.病毒學(xué)檢測：CMV、EBV 5.寄生蟲：寄生蟲全套6.食物過敏原（SIgE）7.炎癥指標(biāo)：CRP、ESR糞檢1.糞便常規(guī)+OB2.糞便找真菌+找蟲卵（白色念珠菌、寄生蟲卵）3.糞便普通細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（沙門氏菌、志賀氏菌）、難辨梭菌toxin A/B4.病毒學(xué)：輪狀病毒抗原其他檢查1.胸片（結(jié)核）2.心電圖3.C13呼氣檢查4.腹部B超5.血壓測定糞菌移植受者的篩查類 別項(xiàng) 目血清學(xué)檢查1.血

8、常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能、血脂全套2.乙肝兩對半+丙型肝炎病毒（HCV-Ab）+HIV-Ab、梅毒3.結(jié)核：T-spot4.病毒學(xué)檢測：CMV-DNA、EBV-DNA5.風(fēng)濕、免疫全套+ANCA6.炎癥指標(biāo)：CRP、ESR7.腫瘤標(biāo)志物：CEA8.食物過敏原（SIgE）糞檢1.糞便常規(guī)+OB2.糞便找真菌+找蟲卵（白色念珠菌、寄生蟲卵）3.糞便普通細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏（沙門氏菌、志賀氏菌）、艱難梭菌toxin A/B檢測4.病毒學(xué)：輪狀病毒抗原其他檢查1.胸片（結(jié)核）2.心電圖3.C13呼氣檢查（Hp）4.腹部B超5.CTE6.腸鏡+活檢+腸黏膜CMV-DNA檢測+腸黏膜TB-DNA檢測糞菌液

9、的制備器械準(zhǔn)備v糞菌分離手術(shù)間v無菌手套、手術(shù)衣v滅菌器械（燒杯、燒瓶、漏斗、玻棒、壓舌板、換藥碗、紗布）v治療盤v50ml注射器6支v生理鹽水500ml 1袋糞菌液的制備流程v方法一供菌者于術(shù)晨排新鮮糞便于滅菌容器中，稱取其中成形軟便部分約100g置于滅菌燒杯中加入約37生理鹽水25ml攪拌成勻漿狀用雙層無菌紗布過濾后得到棕黃色混濁液體，將其注入滅菌玻璃瓶中留存?zhèn)溆胿方法二取50g新鮮糞便樣本放入容器中加生理鹽水250ml進(jìn)行攪拌將攪拌混勻后的糞菌液置于氮?dú)馍锕こ虖N內(nèi)分別用直徑2.0、1.0、0.5、0.25mm鋼絲濾網(wǎng)從粗到細(xì)逐級過濾以除去大顆粒物質(zhì)得到少渣菌液將少渣菌液冰上轉(zhuǎn)運(yùn)至實(shí)驗(yàn)室

10、，離心半徑6cm，6000r/min，離心15min，得到懸浮于溶液上1/2菌液所得菌液一般于室溫條件下直接用于FMT移植，也可加入無菌甘油后置于-80液氮中保存，最長可保存周糞菌移植的途徑v經(jīng)鼻胃（腸）管或胃鏡活檢通道將糞菌液注至十二指腸，30min后可正常飲食v經(jīng)結(jié)腸鏡活檢通道將菌液自回盲瓣開始，邊緩慢退鏡邊噴灑，直至糞菌液遍布全結(jié)直腸v以100ml上清液隔日次行保留灌腸v經(jīng)皮內(nèi)鏡下盲腸造口置管術(shù)建立菌液移植通道，此通道可留置使用，療效確切v口服糞菌膠囊糞菌液的移植量v成人結(jié)腸移植量300ml，保留4hv上消化道移植量為65-75mlv500ml 治愈率97.3%，復(fù)發(fā)率4.7%糞菌移植方

11、式的比較v經(jīng)上消化道給予的問題黃金湯不可口臭味（異物）嘔吐等低位結(jié)腸微生物不適合腸道生理學(xué)可能破壞局部的腸道正常菌群平衡糞菌移植方式的比較v結(jié)腸鏡優(yōu)勢直觀評估結(jié)腸粘膜的病變程度并排除合并疾病“沖洗”異常宿主微生物群，促進(jìn)供者的微生物群植入減少腸道病變中的細(xì)胞因子實(shí)用性，安全，操作簡單等內(nèi)容提要v腸道菌群分布特點(diǎn)及功能v糞菌移植定義及發(fā)展史v糞菌移植適應(yīng)癥v糞菌移植的方法v糞菌移植的安全性及效果評估v糞菌移植展望糞菌移植的禁忌癥v發(fā)熱v腸梗阻、腸穿孔、腸出血v胃及十二指腸潰瘍v嚴(yán)重免疫缺陷者v多器官功能衰竭糞菌移植的注意事項(xiàng)v嚴(yán)格遵守糞菌移植的適應(yīng)癥、禁忌癥v一定要簽署知情同意書v糞便要新鮮，最

12、好在1-2小時(shí)內(nèi)完成移植v操作過程嚴(yán)格無菌v糞菌移植術(shù)中術(shù)后密切觀察病情變化，操作動(dòng)作輕柔，防止腸穿孔等并發(fā)癥糞菌移植的安全性v全世界已經(jīng)治療超過5 000例，尚未報(bào)道嚴(yán)重的不良事件v缺乏有效對照資料、無高質(zhì)量臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)vFMT適用于治療常規(guī)手段治療失敗的腸道細(xì)菌相關(guān)性疾病，是選擇性治療，而不是治療普通疾病或者嚴(yán)重疾病的初級治療糞菌移植常見并發(fā)癥及處理v糞菌移植后可能出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱等，應(yīng)對癥及補(bǔ)充電解質(zhì)液體，并尋找發(fā)生的原因v操作過程中可能出現(xiàn)上下消化道黏膜損傷、出血、穿孔、感染，應(yīng)立即請外科會(huì)診v防止正常糞便污染。供菌者留糞時(shí)間過長而造成糞菌被污染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糞菌移植術(shù)v其他可

13、能發(fā)生的無法預(yù)料的或不能防范的并發(fā)癥v對出現(xiàn)上述并發(fā)癥者即刻轉(zhuǎn)入重癥病房觀察和治療糞菌移植術(shù)后隨訪移植日期/方式/量大便性狀大便次數(shù)便血脈搏體溫HbESRCRP內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)總體評價(jià)T-W評分Mayo評分移植術(shù)前術(shù)后當(dāng)天術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天術(shù)后第7天術(shù)后2周術(shù)后3周術(shù)后4周術(shù)后2月糞菌移植的成功標(biāo)準(zhǔn)（UC）v糞菌移植有效標(biāo)準(zhǔn)（在糞菌移植2w時(shí)進(jìn)行評估）糞常規(guī)中紅細(xì)胞、白細(xì)胞及粘液明顯減少或正常2w時(shí)復(fù)查腸鏡示腸道黏膜病變顯著好轉(zhuǎn)結(jié)合患者癥狀及腸鏡結(jié)果，行Mayo評分，以Mayo評分比基線值（移植前一天）下降30%及3分，且便血的評分降幅1或該項(xiàng)為0分或1分，作為糞菌移植治療有效的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容提要v腸道菌群分布特點(diǎn)及功能v糞菌移植定義及發(fā)展史v糞菌移植適應(yīng)癥v糞菌移植的方法v糞菌移植的安全性及效果評估v糞菌移植展望糞菌移植的未來v通過DNA測序檢測明確具體的功能菌群, 進(jìn)行特異性的菌群移植, 可能會(huì)提高移植的安全性vFMT所構(gòu)造的菌群間相互作用的微環(huán)境, 是否是治療有效的關(guān)鍵v