第七章--科學(xué)思維與臨床護(hù)理決策

1、第七章第七章 科學(xué)思維與科學(xué)思維與 臨床護(hù)理決策臨床護(hù)理決策下面下面5 5個(gè)圖形，請(qǐng)選出與眾不同的一個(gè)個(gè)圖形，請(qǐng)選出與眾不同的一個(gè) （A A）（B B）（C C）（D D）（E E）下面下面5個(gè)圖形，請(qǐng)選出與眾不同的一個(gè)個(gè)圖形，請(qǐng)選出與眾不同的一個(gè) 最危險(xiǎn)的莫過(guò)于我們的想法是我最危險(xiǎn)的莫過(guò)于我們的想法是我們唯一的想法。們唯一的想法。 -埃米爾埃米爾沙爾捷沙爾捷 ( (法國(guó)哲學(xué)家法國(guó)哲學(xué)家) )我們應(yīng)該學(xué)會(huì)思考我們應(yīng)該學(xué)會(huì)思考第一節(jié)第一節(jié) 科學(xué)思維科學(xué)思維第二節(jié)第二節(jié) 評(píng)判性思維評(píng)判性思維第三節(jié)第三節(jié) 循證護(hù)理循證護(hù)理第四節(jié)第四節(jié) 臨床護(hù)理決策臨床護(hù)理決策【學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)】知識(shí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)掌握

2、評(píng)判性思維的內(nèi)涵及在護(hù)理中的應(yīng)用；循掌握評(píng)判性思維的內(nèi)涵及在護(hù)理中的應(yīng)用；循證護(hù)理的概念；臨床護(hù)理決策的概念；發(fā)展臨證護(hù)理的概念；臨床護(hù)理決策的概念；發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略床護(hù)理決策能力的策略熟悉評(píng)判性思維的組成因素；循證護(hù)理的基本熟悉評(píng)判性思維的組成因素；循證護(hù)理的基本要素和實(shí)施程序；臨床護(hù)理決策的步驟和影響要素和實(shí)施程序；臨床護(hù)理決策的步驟和影響因素。因素。了解科學(xué)思維的概念與方法；循證護(hù)理的證據(jù)了解科學(xué)思維的概念與方法；循證護(hù)理的證據(jù)來(lái)源與分級(jí)；臨床護(hù)理決策的類(lèi)型和模式。來(lái)源與分級(jí)；臨床護(hù)理決策的類(lèi)型和模式。 【學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)】素質(zhì)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)明確評(píng)判性思維在護(hù)理實(shí)踐中的意義，明確

3、評(píng)判性思維在護(hù)理實(shí)踐中的意義，努力培養(yǎng)評(píng)判性思維能力。努力培養(yǎng)評(píng)判性思維能力。明確臨床護(hù)理決策的重要性，培養(yǎng)臨床明確臨床護(hù)理決策的重要性，培養(yǎng)臨床護(hù)理決策的能力。護(hù)理決策的能力。 什么是思維呢？什么是思維呢？第一節(jié)第一節(jié) 科學(xué)思維科學(xué)思維 科學(xué)思維的概念 科學(xué)思維的方法 科學(xué)思維的形式 第一節(jié)第一節(jié) 科學(xué)思維科學(xué)思維科學(xué)思維（科學(xué)思維（scientific thinking）u科學(xué)思維：科學(xué)思維：u 是人類(lèi)智力系統(tǒng)的核心，是是人類(lèi)智力系統(tǒng)的核心，是人類(lèi)在學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)、操作和其人類(lèi)在學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)、操作和其他活動(dòng)中所表現(xiàn)出來(lái)的理解、他活動(dòng)中所表現(xiàn)出來(lái)的理解、分析、比較、綜合、概括、抽分析、比較、綜合、

4、概括、抽象、推理、討論等所組成的綜象、推理、討論等所組成的綜合思維。合思維。方法觀察歸納和演繹分析和綜合觀察外觀察外部尋求內(nèi)部尋求內(nèi)在變化規(guī)在變化規(guī)律，為科律，為科學(xué)思維提學(xué)思維提供依據(jù)。供依據(jù)。從個(gè)別從個(gè)別或特殊中或特殊中概括出一概括出一般知識(shí)。般知識(shí)。把客觀對(duì)把客觀對(duì)象分解為各象分解為各個(gè)部分、單個(gè)部分、單元、環(huán)節(jié)及元、環(huán)節(jié)及要素，并認(rèn)要素，并認(rèn)識(shí)各部分的識(shí)各部分的地位與作用地位與作用。評(píng)判性評(píng)判性思維思維數(shù)理思維創(chuàng)造性思維非邏輯思維邏輯思維形式第二節(jié)第二節(jié) 評(píng)判性思維評(píng)判性思維 評(píng)判性思維的概述 評(píng)判性思維的構(gòu)成 評(píng)判性思維的特點(diǎn) 評(píng)判性思維的應(yīng)用 第二節(jié)第二節(jié) 評(píng)判性思維評(píng)判性思維一、

5、評(píng)判性思維的概述一、評(píng)判性思維的概述 （一）評(píng)判性思維的概念（一）評(píng)判性思維的概念 評(píng)判性思維評(píng)判性思維(critical thinking)(critical thinking)，也稱(chēng)為批判，也稱(chēng)為批判性思維，是指?jìng)€(gè)體在復(fù)雜情景中，在反思的基礎(chǔ)上靈性思維，是指?jìng)€(gè)體在復(fù)雜情景中，在反思的基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析、推理，做出合理活應(yīng)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析、推理，做出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問(wèn)題及各種選擇的時(shí)候，對(duì)的判斷，在面臨各種復(fù)雜問(wèn)題及各種選擇的時(shí)候，對(duì)問(wèn)題的解決方法能夠正確地進(jìn)行取舍，作出抉擇問(wèn)題的解決方法能夠正確地進(jìn)行取舍，作出抉擇。評(píng)判性思維中的“critical”

6、 評(píng)判一詞來(lái)源于古希臘詞 “Kritikos”, 意思是對(duì)事物敢于提出疑問(wèn)，并進(jìn)行分析和判斷。 許多教育研究表明：學(xué)生在學(xué)習(xí)期間所獲得的大量知許多教育研究表明：學(xué)生在學(xué)習(xí)期間所獲得的大量知識(shí)在畢業(yè)后將會(huì)遺忘，即使材料內(nèi)容沒(méi)有忘記，很快識(shí)在畢業(yè)后將會(huì)遺忘，即使材料內(nèi)容沒(méi)有忘記，很快就會(huì)在眾多的職業(yè)領(lǐng)域成為過(guò)時(shí)的東西。就會(huì)在眾多的職業(yè)領(lǐng)域成為過(guò)時(shí)的東西。 高等教育的改革應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生在學(xué)校期間學(xué)習(xí)高等教育的改革應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生在學(xué)校期間學(xué)習(xí)到作用持久的學(xué)習(xí)技巧和能力。到作用持久的學(xué)習(xí)技巧和能力。 評(píng)判性思維能力正是這樣一種能發(fā)揮長(zhǎng)久作用的評(píng)判性思維能力正是這樣一種能發(fā)揮長(zhǎng)久作用的能力，它對(duì)人一生的學(xué)

7、習(xí)都能起到關(guān)鍵的作用。能力，它對(duì)人一生的學(xué)習(xí)都能起到關(guān)鍵的作用。 在大學(xué)中對(duì)學(xué)生評(píng)判性思維的培養(yǎng)和促進(jìn)是未來(lái)在大學(xué)中對(duì)學(xué)生評(píng)判性思維的培養(yǎng)和促進(jìn)是未來(lái)教育發(fā)展的趨勢(shì)。教育發(fā)展的趨勢(shì)。（二）評(píng)判性思維的產(chǎn)生和發(fā)展（二）評(píng)判性思維的產(chǎn)生和發(fā)展u 評(píng)判性思維是二十世紀(jì)評(píng)判性思維是二十世紀(jì)3030年代德國(guó)法蘭克福學(xué)年代德國(guó)法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立的一種批判理論。派創(chuàng)立的一種批判理論。u二二十世紀(jì)十世紀(jì)8080年代，評(píng)判性思維被引入護(hù)理界并受年代，評(píng)判性思維被引入護(hù)理界并受到高度重視，被認(rèn)為其是高等護(hù)理教育畢業(yè)生應(yīng)到高度重視，被認(rèn)為其是高等護(hù)理教育畢業(yè)生應(yīng)具備的能力。具備的能力。u19891989年美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟

8、在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評(píng)年美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評(píng)判性思維作為衡量護(hù)理教育水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。判性思維作為衡量護(hù)理教育水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。（二）評(píng)判性思維的產(chǎn)生和發(fā)展（二）評(píng)判性思維的產(chǎn)生和發(fā)展（三）為什么要注重評(píng)判性思維（三）為什么要注重評(píng)判性思維我們期望的護(hù)士更有責(zé)任心，具有團(tuán)對(duì)合作精神及我們期望的護(hù)士更有責(zé)任心，具有團(tuán)對(duì)合作精神及能獨(dú)立處理各種問(wèn)題的能力能獨(dú)立處理各種問(wèn)題的能力護(hù)士經(jīng)常參與許多需要深入思考的復(fù)雜場(chǎng)合護(hù)士經(jīng)常參與許多需要深入思考的復(fù)雜場(chǎng)合我們必須像做學(xué)問(wèn)那樣，考慮問(wèn)題全面而不單一我們必須像做學(xué)問(wèn)那樣，考慮問(wèn)題全面而不單一評(píng)判性思維是解決問(wèn)題評(píng)判性思維是解決問(wèn)題從

9、護(hù)理的角度來(lái)看從護(hù)理的角度來(lái)看, ,評(píng)判性思維評(píng)判性思維是對(duì)臨床復(fù)雜護(hù)理是對(duì)臨床復(fù)雜護(hù)理問(wèn)題所進(jìn)行的有目的、有意義、自我調(diào)控性的判問(wèn)題所進(jìn)行的有目的、有意義、自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策過(guò)程。斷、反思、推理及決策過(guò)程。 如果我們不能進(jìn)行評(píng)判性思考，我們只能如果我們不能進(jìn)行評(píng)判性思考，我們只能片面的解決問(wèn)題。片面的解決問(wèn)題。初學(xué)者與有經(jīng)驗(yàn)者思考問(wèn)題的對(duì)比初學(xué)者與有經(jīng)驗(yàn)者思考問(wèn)題的對(duì)比初學(xué)者有經(jīng)驗(yàn)者l知識(shí)分散v知識(shí)有組織、有結(jié)構(gòu)l注重執(zhí)行v執(zhí)行前充分思考l制度約束人v知道如何完善制度l根本問(wèn)題不明確v根本問(wèn)題明確l缺乏自信v自信、有重點(diǎn)l注重過(guò)程、忽視患者反應(yīng)v考慮問(wèn)題全面l資料膚淺v資料恰

10、當(dāng)、具有說(shuō)服力l死板遵守制度v分析問(wèn)題時(shí)不斷使其得到提高評(píng)判性思維評(píng)判性思維構(gòu)構(gòu) 成成智力因素（基礎(chǔ)）智力因素（基礎(chǔ)）認(rèn)知技能因素（核心）認(rèn)知技能因素（核心）情感態(tài)度因素（動(dòng)力）情感態(tài)度因素（動(dòng)力）二、評(píng)判性思維的構(gòu)成二、評(píng)判性思維的構(gòu)成專(zhuān)專(zhuān)業(yè)業(yè)知知識(shí)識(shí)人文社會(huì)知識(shí)人文社會(huì)知識(shí)（一）智力因素（基礎(chǔ)）（一）智力因素（基礎(chǔ)）智力因素是指在評(píng)判性思維過(guò)程中所涉及的智力因素是指在評(píng)判性思維過(guò)程中所涉及的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理學(xué)知識(shí)護(hù)理學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)推理的結(jié)論進(jìn)行陳述對(duì)推理的結(jié)論進(jìn)行陳述鑒別陳述、提出各問(wèn)題等的推論性關(guān)系鑒別陳述、提出各問(wèn)題等的推論性關(guān)系（二）認(rèn)知技能因素

11、（核心）（二）認(rèn)知技能因素（核心）評(píng)定相關(guān)信息的可信程度，評(píng)判推評(píng)定相關(guān)信息的可信程度，評(píng)判推論性關(guān)系之間的邏輯強(qiáng)度論性關(guān)系之間的邏輯強(qiáng)度1.解釋解釋interpretation 2.分析分析analysis 3.評(píng)估評(píng)估evaluation 認(rèn)知技能因素是一種思維過(guò)程，能夠幫助個(gè)體在評(píng)判性思維過(guò)認(rèn)知技能因素是一種思維過(guò)程，能夠幫助個(gè)體在評(píng)判性思維過(guò)程中綜合運(yùn)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，做出符合情境的判斷。程中綜合運(yùn)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，做出符合情境的判斷。 解釋和表達(dá)數(shù)據(jù)、事件等的意義及重要性解釋和表達(dá)數(shù)據(jù)、事件等的意義及重要性（二）認(rèn)知技能因素（核心）（二）認(rèn)知技能因素（核心）4.推論推論infer

12、ence 5.說(shuō)明說(shuō)明explanation 6.自我調(diào)控自我調(diào)控self-regulation 根據(jù)相關(guān)信息推測(cè)可能發(fā)生的情況，根據(jù)相關(guān)信息推測(cè)可能發(fā)生的情況，以得出合理的結(jié)論以得出合理的結(jié)論 有意識(shí)地監(jiān)控自我的認(rèn)知行為，及時(shí)有意識(shí)地監(jiān)控自我的認(rèn)知行為，及時(shí)的自我調(diào)整的自我調(diào)整1.自信負(fù)責(zé)自信負(fù)責(zé)2.誠(chéng)實(shí)公正誠(chéng)實(shí)公正3.好奇執(zhí)著好奇執(zhí)著4.謙虛謹(jǐn)慎謙虛謹(jǐn)慎6.6.有創(chuàng)造性有創(chuàng)造性.5.獨(dú)立思考獨(dú)立思考（三）情感態(tài)度因素（動(dòng)力）（三）情感態(tài)度因素（動(dòng)力）情感態(tài)度因素是指在評(píng)情感態(tài)度因素是指在評(píng)判性思維過(guò)程中個(gè)體應(yīng)判性思維過(guò)程中個(gè)體應(yīng)具備的人格特征。具備的人格特征。 評(píng)判性思維是審慎開(kāi)放的過(guò)程評(píng)

13、判性思維是審慎開(kāi)放的過(guò)程 評(píng)判性思維是質(zhì)疑、反思的過(guò)程評(píng)判性思維是質(zhì)疑、反思的過(guò)程 (三）三）評(píng)判性評(píng)判性思維的思維的特點(diǎn)特點(diǎn)評(píng)判性思維是主動(dòng)思考的過(guò)程評(píng)判性思維是主動(dòng)思考的過(guò)程 四、評(píng)判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用四、評(píng)判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用護(hù)理教學(xué)護(hù)理教學(xué)護(hù)理管理護(hù)理管理護(hù)理實(shí)踐護(hù)理實(shí)踐護(hù)理研究護(hù)理研究教師：教師：主導(dǎo)，主導(dǎo)，構(gòu)建民主的師構(gòu)建民主的師生關(guān)系生關(guān)系學(xué)生：學(xué)生：主體，主體，促進(jìn)學(xué)生參與、促進(jìn)學(xué)生參與、思考、提問(wèn)思考、提問(wèn) 教學(xué)方法：教學(xué)方法：多種教學(xué)方多種教學(xué)方法法教學(xué)內(nèi)容：教學(xué)內(nèi)容：融合思維訓(xùn)融合思維訓(xùn)練練（一）評(píng)判性思維在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用（一）評(píng)判性思維在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用 評(píng)判性思

14、維訓(xùn)練融合評(píng)判性思維訓(xùn)練融合到課程的教學(xué)過(guò)程中到課程的教學(xué)過(guò)程中 評(píng)估：評(píng)估：資料資料收集、整理、收集、整理、分析分析 診斷：診斷：明確明確健康問(wèn)題及健康問(wèn)題及相關(guān)因素相關(guān)因素 計(jì)劃：計(jì)劃：排序排序、制定目標(biāo)、制定目標(biāo)和措施和措施實(shí)施：實(shí)施：落實(shí)落實(shí)措施、護(hù)理措施、護(hù)理記錄記錄評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：與與目標(biāo)比較目標(biāo)比較、反饋、反饋（二）評(píng)判性思維在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用（二）評(píng)判性思維在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用 評(píng)判性思維應(yīng)用評(píng)判性思維應(yīng)用于護(hù)理程序的各于護(hù)理程序的各個(gè)步驟，為護(hù)士個(gè)步驟，為護(hù)士提供了科學(xué)的思提供了科學(xué)的思維方法維方法 根據(jù)護(hù)理工作的特點(diǎn)對(duì)復(fù)雜的人員根據(jù)護(hù)理工作的特點(diǎn)對(duì)復(fù)雜的人員、財(cái)物、物資、

15、時(shí)間、信息等進(jìn)行、財(cái)物、物資、時(shí)間、信息等進(jìn)行有效的分析、判斷，作出恰當(dāng)?shù)臎Q有效的分析、判斷，作出恰當(dāng)?shù)臎Q策，提高護(hù)理管理的效率，從而保策，提高護(hù)理管理的效率，從而保障護(hù)理質(zhì)量障護(hù)理質(zhì)量 。 （三）評(píng)判性思維在護(hù)理管理中的應(yīng)用（三）評(píng)判性思維在護(hù)理管理中的應(yīng)用 從如何選擇課題、制定方案、實(shí)從如何選擇課題、制定方案、實(shí)施實(shí)驗(yàn)、獲取數(shù)據(jù)、分析結(jié)果等施實(shí)驗(yàn)、獲取數(shù)據(jù)、分析結(jié)果等一系列工作都需要以評(píng)判性思維一系列工作都需要以評(píng)判性思維為指導(dǎo)進(jìn)行決策，這樣研究成果為指導(dǎo)進(jìn)行決策，這樣研究成果才能解決實(shí)踐問(wèn)題。才能解決實(shí)踐問(wèn)題。 （四）評(píng)判性思維在護(hù)理研究中的應(yīng)用（四）評(píng)判性思維在護(hù)理研究中的應(yīng)用 臨床舉

16、例臨床舉例例一、例一、 一老年女性頭暈患者急診入搶救室，醫(yī)生一老年女性頭暈患者急診入搶救室，醫(yī)生經(jīng)常規(guī)檢查診斷為眩暈病。給予經(jīng)常規(guī)檢查診斷為眩暈病。給予10%10%葡萄糖葡萄糖250ml250ml加刺五加加刺五加60ml60ml靜脈滴入，輸液過(guò)程中靜脈滴入，輸液過(guò)程中，患者主訴頭痛并煩躁，護(hù)士根據(jù)觀察提議，患者主訴頭痛并煩躁，護(hù)士根據(jù)觀察提議醫(yī)生給患者進(jìn)行醫(yī)生給患者進(jìn)行CTCT檢查，但醫(yī)生未采納。檢查，但醫(yī)生未采納。1h1h后患者煩躁并程淺昏迷狀態(tài)，急診后患者煩躁并程淺昏迷狀態(tài)，急診CTCT示腦出示腦出血血。臨床舉例臨床舉例病例分析：病例分析： 1 1、患者就診時(shí)，護(hù)士的第一手資料就該盡、患者

17、就診時(shí)，護(hù)士的第一手資料就該盡可能充足，當(dāng)時(shí)患者血壓可能充足，當(dāng)時(shí)患者血壓130/80mmHg,130/80mmHg,既往既往無(wú)高血壓史。但未詳細(xì)詢問(wèn)患者的平時(shí)血壓無(wú)高血壓史。但未詳細(xì)詢問(wèn)患者的平時(shí)血壓值，后詢問(wèn)患者家屬得知其平時(shí)血壓為值，后詢問(wèn)患者家屬得知其平時(shí)血壓為80-80-110/50-60mmHg,110/50-60mmHg,患者此次就診的血壓應(yīng)視為患者此次就診的血壓應(yīng)視為高血壓，這種情況在老年瘦弱女性中較常見(jiàn)高血壓，這種情況在老年瘦弱女性中較常見(jiàn)，但未引起醫(yī)生重視。，但未引起醫(yī)生重視。臨床舉例臨床舉例病例分析：病例分析：2 2、中老年人的頭痛未經(jīng)詳細(xì)診斷，尤其在未中老年人的頭痛未經(jīng)

18、詳細(xì)診斷，尤其在未作作CTCT及頭部彩超等情況下，確診眩暈并用刺及頭部彩超等情況下，確診眩暈并用刺五加擴(kuò)血管藥是錯(cuò)誤的，護(hù)士雖然在疑問(wèn)，五加擴(kuò)血管藥是錯(cuò)誤的，護(hù)士雖然在疑問(wèn)，但對(duì)專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)欠缺和評(píng)判性思維能力不但對(duì)專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)欠缺和評(píng)判性思維能力不強(qiáng)，未能堅(jiān)持自己的觀點(diǎn)。強(qiáng)，未能堅(jiān)持自己的觀點(diǎn)。臨床舉例臨床舉例例二：例二： 患者，女，患者，女，2222歲，未婚，經(jīng)后歲，未婚，經(jīng)后3535天因腹痛就診。天因腹痛就診。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，下腹反跳痛明顯，診斷為闌尾白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，下腹反跳痛明顯，診斷為闌尾炎，等待收治入院。一護(hù)士看到患者的臉色較差炎，等待收治入院。一護(hù)士看到患者的臉色較差，雖然血壓正

19、常，但她還是建議醫(yī)生給患者行尿，雖然血壓正常，但她還是建議醫(yī)生給患者行尿妊娠試驗(yàn)，而醫(yī)生認(rèn)為問(wèn)過(guò)病史，不考慮有宮外妊娠試驗(yàn)，而醫(yī)生認(rèn)為問(wèn)過(guò)病史，不考慮有宮外孕的可能。但此護(hù)士認(rèn)為部分女性生理周期短，孕的可能。但此護(hù)士認(rèn)為部分女性生理周期短，而且婚否與性行為無(wú)關(guān)，而且年輕女性可能隱瞞而且婚否與性行為無(wú)關(guān)，而且年輕女性可能隱瞞病史，多做一項(xiàng)檢查就多排除一種危險(xiǎn)的可能。病史，多做一項(xiàng)檢查就多排除一種危險(xiǎn)的可能。臨床舉例臨床舉例病例分析：病例分析： 醫(yī)生最后接受了她的意見(jiàn)，為患者行尿妊娠試驗(yàn)，醫(yī)生最后接受了她的意見(jiàn)，為患者行尿妊娠試驗(yàn)，結(jié)果陽(yáng)性。隨即做結(jié)果陽(yáng)性。隨即做B B超診斷為宮外孕出血，患者超診

20、斷為宮外孕出血，患者20min20min后即出現(xiàn)血壓下降，此時(shí)已做好了術(shù)前的各后即出現(xiàn)血壓下降，此時(shí)已做好了術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備及備血。項(xiàng)準(zhǔn)備及備血。 此例為護(hù)士成功應(yīng)用評(píng)判性思維與病情觀察中，杜此例為護(hù)士成功應(yīng)用評(píng)判性思維與病情觀察中，杜絕了一例誤診誤治。絕了一例誤診誤治。第三節(jié)第三節(jié) 循證護(hù)理循證護(hù)理 循證護(hù)理的概念循證護(hù)理的基本要素循證護(hù)理的實(shí)施程序第三節(jié)第三節(jié) 循證護(hù)理循證護(hù)理循證護(hù)理證據(jù)的分級(jí)一、循證護(hù)理的概念一、循證護(hù)理的概念循證護(hù)理循證護(hù)理 循證護(hù)理循證護(hù)理 又稱(chēng)實(shí)證護(hù)理或以證據(jù)為又稱(chēng)實(shí)證護(hù)理或以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理是以有價(jià)值、可信的科基礎(chǔ)的護(hù)理是以有價(jià)值、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問(wèn)

21、題，尋找并學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問(wèn)題，尋找并運(yùn)用證據(jù)，對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)施最佳的護(hù)理。運(yùn)用證據(jù)，對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)施最佳的護(hù)理。二、循證護(hù)理的基本要素二、循證護(hù)理的基本要素基本要素基本要素最佳最新的護(hù)理研究證據(jù)最佳最新的護(hù)理研究證據(jù)護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望三、循證護(hù)理的實(shí)施程序三、循證護(hù)理的實(shí)施程序程程 序序1.1.提出問(wèn)題提出問(wèn)題 （循證問(wèn)題）（循證問(wèn)題）2.2.檢索文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn) （循證支持）（循證支持）3.3.收集與評(píng)鑒證據(jù)收集與評(píng)鑒證據(jù)（循證觀察）（循證觀察）4.4.傳播、應(yīng)傳播、應(yīng)用證據(jù)用證據(jù) （循證應(yīng)用）（循證應(yīng)用）

22、5.5.評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù) （循證評(píng)價(jià)）（循證評(píng)價(jià)） 對(duì)留置導(dǎo)尿管病人，一般臨床更換導(dǎo)尿管常規(guī)是每2周1次，某些醫(yī)院是每周1次。但更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來(lái)痛苦，同時(shí)增加尿道感染的可能性.臨床留置導(dǎo)尿管臨床留置導(dǎo)尿管具體應(yīng)該是多長(zhǎng)具體應(yīng)該是多長(zhǎng)時(shí)間？時(shí)間？四、循證護(hù)理證據(jù)的分級(jí)四、循證護(hù)理證據(jù)的分級(jí)1級(jí) 強(qiáng)有力的證據(jù)，來(lái)自于一份以上設(shè)計(jì)嚴(yán)強(qiáng)有力的證據(jù)，來(lái)自于一份以上設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹?jǐn)?shù)腞CTRCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。 2級(jí) 3級(jí) 4級(jí) 5級(jí) 強(qiáng)有力的證據(jù)，來(lái)自于一份以上適當(dāng)樣強(qiáng)有力的證據(jù)，來(lái)自于一份以上適當(dāng)樣本量、設(shè)計(jì)合理的本量、設(shè)計(jì)合理的RCTRCT。 證據(jù)來(lái)自于非隨機(jī)但設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)。證據(jù)來(lái)自于

23、非隨機(jī)但設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)。 證據(jù)來(lái)自于多中心或研究小組設(shè)計(jì)的非證據(jù)來(lái)自于多中心或研究小組設(shè)計(jì)的非實(shí)驗(yàn)性研究。實(shí)驗(yàn)性研究。 專(zhuān)家意見(jiàn)。專(zhuān)家意見(jiàn)。 第四節(jié)第四節(jié) 臨床護(hù)理決策臨床護(hù)理決策 臨床護(hù)理決策的定義臨床護(hù)理決策的類(lèi)型與模式臨床護(hù)理決策的步驟第四節(jié)第四節(jié) 臨床護(hù)理決策臨床護(hù)理決策臨床護(hù)理決策的影響因素發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略一、臨床護(hù)理決策的定義一、臨床護(hù)理決策的定義決決 策策是對(duì)不確定的問(wèn)題，通過(guò)一些定量是對(duì)不確定的問(wèn)題，通過(guò)一些定量分析方法，從兩個(gè)或兩個(gè)以上的備分析方法，從兩個(gè)或兩個(gè)以上的備擇方案中選定最優(yōu)方案的過(guò)程。擇方案中選定最優(yōu)方案的過(guò)程。 （decision-making ） 一

24、、臨床護(hù)理決策的定義一、臨床護(hù)理決策的定義臨床護(hù)理決策臨床護(hù)理決策是指護(hù)士在臨床護(hù)理實(shí)踐過(guò)程是指護(hù)士在臨床護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中，對(duì)面臨的現(xiàn)象或問(wèn)題，從中，對(duì)面臨的現(xiàn)象或問(wèn)題，從所擬定的若干可供選擇的方案所擬定的若干可供選擇的方案中作出決斷并付諸實(shí)施的過(guò)程。中作出決斷并付諸實(shí)施的過(guò)程。 二、臨床護(hù)理決策的類(lèi)型二、臨床護(hù)理決策的類(lèi)型確定型 風(fēng)險(xiǎn)型 不確定型 事件的結(jié)局已經(jīng)完全確定，護(hù)士只需分事件的結(jié)局已經(jīng)完全確定，護(hù)士只需分析各種方案的得失，作出最終選擇。析各種方案的得失，作出最終選擇。 事件發(fā)生的結(jié)局尚不能確定，但其事件發(fā)生的結(jié)局尚不能確定，但其概率可以估計(jì)。概率可以估計(jì)。事件發(fā)生的結(jié)局、相關(guān)事件的概

25、率事件發(fā)生的結(jié)局、相關(guān)事件的概率均不能確定。均不能確定。 三、臨床護(hù)理決策的模式三、臨床護(hù)理決策的模式病人決策 護(hù)士決策 共同決策 護(hù)士提供方案的優(yōu)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息護(hù)士提供方案的優(yōu)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息，病人根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及理解獨(dú)立作出選擇。，病人根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及理解獨(dú)立作出選擇。 護(hù)士為主導(dǎo)，單獨(dú)或與其他醫(yī)務(wù)人員一起護(hù)士為主導(dǎo)，單獨(dú)或與其他醫(yī)務(wù)人員一起考慮收益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而替病人作出選擇?？紤]收益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而替病人作出選擇。護(hù)患雙方對(duì)備擇方案進(jìn)行討論，并護(hù)患雙方對(duì)備擇方案進(jìn)行討論，并結(jié)合實(shí)際情況作出最優(yōu)的選擇。結(jié)合實(shí)際情況作出最優(yōu)的選擇。 臨床護(hù)理決策首先提倡使用共同決策模式！四、臨床護(hù)理決策的步驟四、臨床護(hù)理

26、決策的步驟步步 驟驟1.1.明確問(wèn)題明確問(wèn)題2.2.陳述目標(biāo)陳述目標(biāo)3.3.選擇方案選擇方案4.4.實(shí)施方案實(shí)施方案5.5.評(píng)價(jià)、反饋評(píng)價(jià)、反饋某患者，女性，某患者，女性，8686歲，體重歲，體重80kg80kg，以，以“突發(fā)意識(shí)障礙突發(fā)意識(shí)障礙1h1h入院入院”，患者大小便失禁，不能經(jīng)口進(jìn)食，給予鼻，患者大小便失禁，不能經(jīng)口進(jìn)食，給予鼻飼、留置導(dǎo)尿。飼、留置導(dǎo)尿。明確問(wèn)題：應(yīng)采取哪些措施預(yù)防患者出現(xiàn)壓瘡？明確問(wèn)題：應(yīng)采取哪些措施預(yù)防患者出現(xiàn)壓瘡？陳述目標(biāo)：患者住院期間受壓皮膚完整。陳述目標(biāo)：患者住院期間受壓皮膚完整。選擇方案：通過(guò)文獻(xiàn)、教材等查找到定時(shí)翻身、避免尿便刺選擇方案：通過(guò)文獻(xiàn)、教材

27、等查找到定時(shí)翻身、避免尿便刺激、營(yíng)養(yǎng)支持、使用氣墊床等能夠有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，根據(jù)激、營(yíng)養(yǎng)支持、使用氣墊床等能夠有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，根據(jù)患者的情況，征得家屬同意，護(hù)士選擇綜合采用以上方法?；颊叩那闆r，征得家屬同意，護(hù)士選擇綜合采用以上方法。四、臨床護(hù)理決策的步驟四、臨床護(hù)理決策的步驟實(shí)施方案：定時(shí)翻身，及時(shí)觀察患者有無(wú)排便并隨實(shí)施方案：定時(shí)翻身，及時(shí)觀察患者有無(wú)排便并隨時(shí)做好清潔，保持尿管引流通暢，使用氣墊床，通過(guò)時(shí)做好清潔，保持尿管引流通暢，使用氣墊床，通過(guò)鼻飼保證患者營(yíng)養(yǎng)等。鼻飼保證患者營(yíng)養(yǎng)等。評(píng)價(jià)和反饋：評(píng)價(jià)患者住院期間有無(wú)壓瘡的發(fā)生，評(píng)價(jià)和反饋：評(píng)價(jià)患者住院期間有無(wú)壓瘡的發(fā)生，如果出現(xiàn)

28、局部皮膚紅腫等情況，應(yīng)及時(shí)調(diào)整方案。如果出現(xiàn)局部皮膚紅腫等情況，應(yīng)及時(shí)調(diào)整方案。五、臨床護(hù)理決策的影響因素五、臨床護(hù)理決策的影響因素影響因素影響因素個(gè)體因素個(gè)體因素環(huán)環(huán) 境境情境因素情境因素（一）個(gè)體因素（一）個(gè)體因素臨床護(hù)理決策臨床護(hù)理決策護(hù)士本身的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)知技護(hù)士本身的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)知技能、情感態(tài)度等因素均會(huì)影響決能、情感態(tài)度等因素均會(huì)影響決策的過(guò)程和結(jié)果。策的過(guò)程和結(jié)果。護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識(shí)個(gè)人特征，避免護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識(shí)個(gè)人特征，避免不利因素的干擾。不利因素的干擾。（二）環(huán)境因素（二）環(huán)境因素物理環(huán)境物理環(huán)境病房設(shè)置、病房設(shè)置、溫度、濕溫度、濕度、護(hù)理度、護(hù)理用具等用具等社會(huì)環(huán)境社會(huì)環(huán)境護(hù)

29、理專(zhuān)業(yè)規(guī)護(hù)理專(zhuān)業(yè)規(guī)范、護(hù)患關(guān)范、護(hù)患關(guān)系、支持性系、支持性資源等資源等（三）情景因素（三）情景因素臨床護(hù)理決策臨床護(hù)理決策與護(hù)士本人有關(guān)的因素與護(hù)士本人有關(guān)的因素與決策本身有關(guān)的因素與決策本身有關(guān)的因素決策時(shí)間的限制決策時(shí)間的限制發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略發(fā)展評(píng)判性思維能力發(fā)展評(píng)判性思維能力加強(qiáng)護(hù)理程序的應(yīng)用加強(qiáng)護(hù)理程序的應(yīng)用提高循證護(hù)理能力提高循證護(hù)理能力注重人文素質(zhì)培養(yǎng)注重人文素質(zhì)培養(yǎng)發(fā)展評(píng)判性思維能力發(fā)展評(píng)判性思維能力1評(píng)判性思維能力發(fā)展的條件評(píng)判性思維能力發(fā)展的條件 創(chuàng)造評(píng)判性思維氛圍；創(chuàng)造評(píng)判性思維氛圍； 培養(yǎng)評(píng)判性思維的情感態(tài)度；培養(yǎng)評(píng)判性思維的情感態(tài)度； 提高護(hù)理教師的評(píng)判性思維能力。提高護(hù)理教