急危重癥病人觀察與護理

1、危重患者的病情觀察與護理危重患者的病情觀察與護理Company Logo 您遇到過嗎？如何及時發(fā)現(xiàn)變化突然變化？還是變化突然被發(fā)現(xiàn)？護士如何識別危重病人？護士如何識別危重病人？Company Logo 危重病人的定義危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定, ,病病情變化快情變化快 兩個以上的器官系兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭退或衰竭 病情發(fā)展可能會危病情發(fā)展可能會危及到病人生命及到病人生命Company Logo v急診入院（信息受限）急診入院（信息受限）v高齡（儲備能力受限）高齡（儲備能力受限）v嚴重的慢性疾?。▋淠芰κ芟?，治療觀念嚴重的慢性疾病（儲備能力受

2、限，治療觀念受限）受限）v嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）v需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。診手術(shù)。v嚴重的出血或需要大量輸血。嚴重的出血或需要大量輸血。v惡化或沒有改善惡化或沒有改善v免疫不全免疫不全Company Logo 怎樣對危重患者進行觀察？怎樣對危重患者進行觀察？Company Logo 病情觀察病情觀察 觀察觀察 方法方法一般情況自理能力心理反應Company Logo 生命體征的觀察生命體征的觀察體溫體溫v觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀

3、。v正常值為正常值為 36 37；v體溫低于體溫低于35，多見于休克及衰竭；，多見于休克及衰竭；v體溫突然升高，多見于急性感染；體溫突然升高，多見于急性感染；v體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴重。體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴重。v手術(shù)后吸收熱一般不超過手術(shù)后吸收熱一般不超過38。Company Logo 脈搏脈搏 觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。v 正常成人正常成人 60100次次/分；分；v如脈搏少于如脈搏少于60次次/min或多于或多于120次次/min 出現(xiàn)間歇脈、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。如嚴重的心臟疾患、脈搏短絀，均說明病

4、情有變化。如嚴重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。 Company Logo 呼吸呼吸v觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。v正常正常 14 28次次/分分v呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn) 點頭樣呼吸或潮式呼吸點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過成人呼吸頻率超過40次次/min或少于或少于8次次 /min，都，都是病情嚴重的征象。是病情嚴重的征象。呼吸急促是病情危重的獨立指標呼吸急促是病情危重的獨立指標反映肺、全身及代謝異常反映肺、全身

5、及代謝異常Company Logo 血壓血壓v正常收縮壓正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈壓（平均或平均動脈壓（平均動脈壓舒張壓動脈壓舒張壓 1/3脈壓差）脈壓差）70 mmHg，v一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性；一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性；v而舒張壓如果超過而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。，則稱之為高血壓。 vBP90/60mmHg，MAP1為休克為休克v 1.5為嚴重休克，失血為嚴重休克，失血3050v 2為重度休克，失血為重度休克，失血50%Company Logo v 案例：案例：v 患者，男，患者，男，45歲，再生障礙性貧血繼發(fā)腦出血收治

6、入院，入院時歲，再生障礙性貧血繼發(fā)腦出血收治入院，入院時T38.0 , BP180/110mmHg,HR98次次/分，分，R18次次/分，神志清，精神分，神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.v 血常規(guī)：白細胞計數(shù)血常規(guī)：白細胞計數(shù):2.6 *109/L、紅細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù):2.41*1012/L、血紅、血紅蛋白蛋白:53 g/L、血小板計數(shù)、血小板計數(shù):30 *109/L.v 次日晨，患者主述心慌、惡心、怕冷，護士測次日晨，患者主述心慌、惡心、怕冷，護士測T35.7 , BP130/70mmHg,HR132次次/分，分，R28次次/分，雙

7、瞳等大等圓，光反射分，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑靈敏，直徑3mm.Company Logo v。護士甲：予病人保暖，加蓋被，匯報醫(yī)生，繼續(xù)觀察病情護士乙：發(fā)現(xiàn)病人四肢涼，夜間12h尿量150ml，血小板計數(shù):30 *109/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，測算病人休克指數(shù)=1，判斷病人輕度休克，立即匯報醫(yī)生，建立兩組靜脈通路，備好搶救藥品、物品。Company Logo 脈搏氧飽和度脈搏氧飽和度 正常值：96100%v低氧血癥（低氧血癥（Hypoxemia） PaO2低于正常低于正常預測值低限預測值低限v成年人在海平面靜息時，正常范圍成年人在海平面靜息時，正常范圍1000

8、.32年齡年齡5mmHg分級分級 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常正常 80100 95輕度低氧血癥輕度低氧血癥 6079 9094中度低氧血癥中度低氧血癥 4059 7589重度低氧血癥重度低氧血癥 40 75Company Logo 瞳孔 正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大Company Logo 神志神志v 正常神志清楚、對答如流，正常神志清楚、對答如流， v 嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。很快入睡

9、。v 意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。完全或部分障礙。 v 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。強烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。Company Logo 昏迷：是最重的一種意識障礙。根據(jù)以下評分標準可以分為深昏迷和昏迷：是最重的一種意識障礙。根據(jù)以下評分標準可以分為深昏迷和淺昏迷淺昏迷。Comp

10、any Logo 煩躁不安煩躁不安v病情變化前的表現(xiàn)之一。病情變化前的表現(xiàn)之一。v切忌輕易錯過。切忌輕易錯過。v休克休克v窒息窒息v腦疝腦疝v大出血前大出血前v昏迷前昏迷前實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎Company Logo v案例：案例：v 患者，男，患者，男，85歲，腦梗塞收治入院，入院時歲，腦梗塞收治入院，入院時T37.8 , BP170/80mmHg,HR88次次/分，分，R18次次/分，分， SpO295%神志神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm.v 次日次日07:50患者突然煩躁、

11、呼吸促、患者突然煩躁、呼吸促、 R32次次/分，分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次次/分，分， 雙瞳等大等圓，光反射靈雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑敏，直徑3mm.Company Logo v。護士甲：立即匯報醫(yī)生，口頭醫(yī)囑予喘定0.5+NS100ml靜滴護士乙：觀察病人面色發(fā)紺，詢問家屬病人剛剛吃了一個糖包，立即清除病人口腔食物，開放氣道，吸引器吸痰，同時匯報醫(yī)生，經(jīng)過處理，病人SpO290% .Company Logo 疼痛疼痛v性質(zhì)性質(zhì)v部位部位v程度程度v體位體位v并發(fā)癥并發(fā)癥v可能疾患可能疾患v止痛劑什么時候用止痛劑什么時候用 臉譜臉譜0非?？鞓贩浅？鞓?臉譜

12、臉譜1僅有一點點疼僅有一點點疼痛痛 臉譜臉譜2稍微多一點痛稍微多一點痛 臉譜臉譜3痛得更多一點痛得更多一點 臉譜臉譜4很痛很痛 臉譜臉譜5痛得無法想象痛得無法想象 適用于適用于=三歲的孩子三歲的孩子Company Logo 尿量尿量v正常正常 30ml/h；v如果小于如果小于25ml/h稱為尿少、小于稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。v使用脫水劑，應注意觀察尿量。使用脫水劑，應注意觀察尿量。Company Logo 皮膚黏膜皮膚黏膜v 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； v 皮膚和口

13、唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；v 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；所致；v 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。Company Logo 嘔吐物、引流液的觀察嘔吐物、引流液的觀察v 嘔吐物嘔吐物 注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。、營養(yǎng)

14、障礙等情況。v 引流液引流液 注意觀察其量、色、味、性狀。注意觀察其量、色、味、性狀。v 手術(shù)病人術(shù)后引流手術(shù)病人術(shù)后引流100ml/h,呈鮮紅色，有血凝塊，提示呈鮮紅色，有血凝塊，提示有活動性出血。有活動性出血。Company Logo 心理狀態(tài)的觀察心理狀態(tài)的觀察語言行為語言行為異常異常緒情感反應緒情感反應非語言行為非語言行為思維能力思維能力心理狀態(tài)心理狀態(tài)語言不當語言不當焦慮焦慮 憂郁憂郁恐懼恐懼 絕望絕望行為怪異行為怪異反應遲鈍反應遲鈍Company Logo 常見化驗檢查常見化驗檢查v血糖、血糖、vK+ Na+ Cl- Mg+v血常規(guī)、血常規(guī)、v血氣、血氣、Lacv血小板、血小板、A

15、PTT。Company Logo 血小板血小板【參考值參考值】(100300)109/L低于低于5010 9/L：會有出血危險：會有出血危險低于低于2010 9/L：出血危險加大：出血危險加大低于低于1010 9/L：易出現(xiàn)嚴重的中樞：易出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危危及生命及生命 Company Logo 血血 糖糖v正常值：正常值：4.26.4mmol/Lv高：高：20.0mmol/L對病人有危害對病人有危害v低：對病人的危害更直接、嚴重低：對病人的危害更直接、嚴重Company Logo 低血糖癥低血糖癥v定義：血糖低于定義：血糖低于3.0mmo

16、l/L（54mg/dl）而導致腦細胞缺糖的臨床）而導致腦細胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起綜合癥，可由多種病因引起Company Logo 低血糖低血糖-癥狀癥狀 臨床多表現(xiàn)為頭暈、思維遲鈍、出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等v葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘數(shù)分鐘 一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙Company Logo 低血糖發(fā)作處理低血糖發(fā)作處理v輕癥神志清醒者：輕癥神志清醒者： 口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等v

17、神志不清者神志不清者v忌經(jīng)口喂食而導致呼吸道窒息而死亡忌經(jīng)口喂食而導致呼吸道窒息而死亡v血糖恢復正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復血糖恢復正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復者，應考慮有腦水腫者，應考慮有腦水腫 給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療Company Logo 鉀代謝異常鉀代謝異常正常范圍： 3.5- 5.5mmol/Lv鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少v低鉀血癥：血清鉀低鉀血癥：血清鉀5.5mmol/LCompany Logo 低鉀血癥低鉀血癥-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v肌無力：肌無力： 四肢軟弱無力 軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息 軟癱、腱反射減弱或消失v腸麻痹：腸麻痹： 厭食、惡心、嘔吐和

18、腹脹、腸蠕動消失等v心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異常心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異常Company Logo 低鉀血癥低鉀血癥-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)： 煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠 神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂 （低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）v血管麻痹可出現(xiàn)休克血管麻痹可出現(xiàn)休克Company Logo 低鉀血癥低鉀血癥-治療治療v積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素v途徑：口服、靜脈途徑：口服、靜脈v濃度：濃度：每升輸液中含鉀量不超過每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L （相當于（相當于 1000ml液體中含鉀最多液體中含鉀最多Kcl 3g）

19、v速度：速度：輸入鉀量應控制在輸入鉀量應控制在20mmol/h以下以下 （約每小時補鉀量應小于（約每小時補鉀量應小于 Kcl 1.5g）Company Logo 高鉀血癥高鉀血癥-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v無特異性無特異性v心血管表現(xiàn)心血管表現(xiàn) 常有心動過緩或心律不齊 嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期 典型心電圖表現(xiàn)：早期T波高尖，QT間期延長QRS波增寬，PR間期延長血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化Company Logo 高鉀血癥高鉀血癥-治療治療v 停用：含鉀藥物，去除高鉀原因停用：含鉀藥物，去除高鉀原因v 降低血鉀濃度：降低血鉀濃度： 促進K+進入細胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶

20、液及胰島素 透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀6.5mmol/L）v 對抗心律失常對抗心律失常 靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml 能緩解K+對心肌的毒性作用Company Logo 二、危重病人病情變化的緊急處置二、危重病人病情變化的緊急處置v呼叫醫(yī)生，視情況執(zhí)行呼叫醫(yī)生，視情況執(zhí)行vCPR。Company Logo 保持呼吸道通暢 病人頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸； 舌后墜者，用舌鉗拉出，置口咽通氣管； 改善通氣，予以鼻導管或面罩吸氧。 Company Logo 確保病人安全 開放靜脈通路，備齊搶救物品，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，做好記錄，確保醫(yī)療安全。 對意識喪失、譫妄或昏迷

21、的病人要保證其安全，必要時可使用保護具。對牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。 Company Logo 三、危重病人一般護理Company Logo Company Logo 注意眼、口、鼻及皮膚的護理補充營養(yǎng)及水分維持排泄功能維持肢體功能保持各種導管通暢加強臨床護理 Company Logo 1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理 危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物，應及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥，導致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日23次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適，防止壓瘡的發(fā)生。Company Logo v 案例：案例：v 壓瘡（皮膚損傷）壓瘡（皮膚損傷）v 交接班后，發(fā)現(xiàn)壓瘡，病人為糖尿交接班后，發(fā)現(xiàn)壓瘡，病人為糖尿病患者。病患者。v 三通、針帽、心電監(jiān)護連接頭將病三通、針帽、心電監(jiān)護連接頭將病人皮膚磨破、血壓計袖帶將病人上人皮膚磨破、血壓計袖帶將病人上臂勒破常見。臂勒破常見。Company Logo 2.補充營養(yǎng)及水分 應設法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。對不能進食者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足