剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠病例分析

1、關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠病例分析現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共33頁(yè)案例案例1 1l3232歲，歲，G3P2G3P2，二次剖宮產(chǎn)史，末次剖宮產(chǎn)于，二次剖宮產(chǎn)史，末次剖宮產(chǎn)于1414個(gè)月個(gè)月前，現(xiàn)停經(jīng)前，現(xiàn)停經(jīng)4242天來門診咨詢，希望保留此胎兒天來門診咨詢，希望保留此胎兒l請(qǐng)問請(qǐng)問你作為該患者的接診醫(yī)生該如何判斷你作為該患者的接診醫(yī)生該如何判斷 ？既往妊娠及分娩情況既往妊娠及分娩情況 本次妊娠情況本次妊娠情況如果繼續(xù)妊娠該如何監(jiān)護(hù)？如果繼續(xù)妊娠該如何監(jiān)護(hù)？該患者分娩方式的選擇？該患者分娩方式的選擇？2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共33頁(yè)案例案例2 2l2424歲，歲，G2P1G2P1，剖宮產(chǎn)后，剖宮產(chǎn)后4 4個(gè)月，

2、現(xiàn)停經(jīng)個(gè)月，現(xiàn)停經(jīng)4242天、自測(cè)天、自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽性，來門診就診，非常希望要第二尿妊娠試驗(yàn)陽性，來門診就診，非常希望要第二個(gè)孩子個(gè)孩子l請(qǐng)問請(qǐng)問你作為該患者的接診醫(yī)生該如何判斷你作為該患者的接診醫(yī)生該如何判斷 ？既往妊娠情況既往妊娠情況 臀位臀位本次妊娠：孕囊著床部位本次妊娠：孕囊著床部位近峽部前壁近峽部前壁孕孕1212周時(shí)周時(shí)2121三體篩查三體篩查胎盤附著在子宮下段前壁胎盤附著在子宮下段前壁，未見明顯植入，未見明顯植入孕孕1616周患者要求引產(chǎn)入院周患者要求引產(chǎn)入院3現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共33頁(yè)瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)促進(jìn)宮頸軟化、成熟：是降低瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)過促進(jìn)宮頸軟化

3、、成熟：是降低瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)過程子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵程子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵藥物促宮頸成熟藥物促宮頸成熟米非司酮等米非司酮等宮頸球囊擴(kuò)張宮頸球囊擴(kuò)張 * *藥物引產(chǎn)：藥物引產(chǎn)：米非司酮配伍前列腺素，妊娠米非司酮配伍前列腺素，妊娠12-1412-14周周利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn) 注意：瘢痕子宮注意：瘢痕子宮2 2年年 - - 相對(duì)禁忌相對(duì)禁忌水囊引產(chǎn)術(shù)（爭(zhēng)議）：水囊引產(chǎn)術(shù)（爭(zhēng)議）：20042004年年中華婦產(chǎn)科學(xué)中華婦產(chǎn)科學(xué)將將瘢痕子宮引產(chǎn)列為水囊引產(chǎn)方法禁忌瘢痕子宮引產(chǎn)列為水囊引產(chǎn)方法禁忌4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共33頁(yè)瘢痕妊娠瘢痕妊娠孕中期孕中期處理處理降低子宮及胎盤血液循環(huán)降

4、低子宮及胎盤血液循環(huán)介入栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈介入栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈超聲引導(dǎo)下胎兒心臟注射超聲引導(dǎo)下胎兒心臟注射KClKCl致死胎兒致死胎兒 密切監(jiān)測(cè)子宮胎盤血循環(huán)以及子宮收縮情況密切監(jiān)測(cè)子宮胎盤血循環(huán)以及子宮收縮情況在血循環(huán)明顯減少后處理胎兒在血循環(huán)明顯減少后處理胎兒剖宮取胎剖宮取胎開腹后先將子宮下段用開腹后先將子宮下段用止血帶止血帶結(jié)扎結(jié)扎宮頸水囊引產(chǎn)宮頸水囊引產(chǎn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)極高子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)極高子宮切除術(shù)子宮切除術(shù): : 適用于出血迅猛或病情嚴(yán)重者適用于出血迅猛或病情嚴(yán)重者, , 失血性失血性休克需搶救患者生命情況休克需搶救患者生命情況5現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共33頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是

5、第六頁(yè)，共33頁(yè)利凡諾羊膜腔注射利凡諾羊膜腔注射+ +預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)-瘢痕子宮瘢痕子宮+ +完全性胎盤前置狀態(tài)中孕引產(chǎn)討完全性胎盤前置狀態(tài)中孕引產(chǎn)討患者患者3232例例, ,孕周孕周18182222周周,A,A、B B兩組各兩組各1616例例A A組利凡諾羊膜腔注射組利凡諾羊膜腔注射+ +預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)B B組單純利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)組單純利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)引產(chǎn)成功率：引產(chǎn)成功率：A A組組93.7593.75BB組組43.7543.75,P0.05,P0.05失血量、剖宮取胎率、胎盤粘連率失血量、剖宮取胎率、胎盤粘連率:A:A組組B B組

6、組結(jié)論結(jié)論: :利凡諾羊膜腔注射利凡諾羊膜腔注射+ +預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有引預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有引產(chǎn)成功率高、剖宮取胎率低、失血量少產(chǎn)成功率高、剖宮取胎率低、失血量少實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，20132013，2929（5 5）7現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共33頁(yè)小結(jié)小結(jié)孕前評(píng)估：術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估孕前評(píng)估：術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期妊娠的管理：排除瘢痕部位妊娠早期妊娠的管理：排除瘢痕部位妊娠瘢痕妊娠瘢痕妊娠中晚期妊娠的管理：中晚期妊娠的管理：胎盤部位胎盤部位瘢痕愈合狀況瘢痕愈合狀況中孕引產(chǎn)中孕引產(chǎn)分娩期處理分娩期處理分娩方式的選擇分娩方式的選擇產(chǎn)后出血的處理原則（三級(jí)流程、階梯止

7、血）產(chǎn)后出血的處理原則（三級(jí)流程、階梯止血）8現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共33頁(yè)多謝聆聽多謝聆聽現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共33頁(yè)術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估既往妊娠及分娩情況既往妊娠及分娩情況前次剖宮產(chǎn)時(shí)間前次剖宮產(chǎn)時(shí)間 * *既往剖宮產(chǎn)指征及術(shù)后恢復(fù)既往剖宮產(chǎn)指征及術(shù)后恢復(fù) * *剖宮產(chǎn)次數(shù)與子宮破裂剖宮產(chǎn)次數(shù)與子宮破裂 * *本次妊娠情況本次妊娠情況孕囊著床部位孕囊著床部位-排除瘢痕妊娠排除瘢痕妊娠子宮下段瘢痕愈合情況評(píng)估子宮下段瘢痕愈合情況評(píng)估 * *10現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共33頁(yè)瘢痕愈合與時(shí)間瘢痕愈合與時(shí)間子宮切口的愈合分子宮切口的愈合分3 3個(gè)階段個(gè)階段纖維瘢痕修復(fù)（纖維瘢痕

8、修復(fù)（術(shù)后半年內(nèi)術(shù)后半年內(nèi)）：瘢痕為纖維結(jié)締組織）：瘢痕為纖維結(jié)締組織, , 平滑肌纖維平滑肌纖維瘢痕成熟（瘢痕成熟（術(shù)后半年術(shù)后半年-1-1年年）：子宮切口有嫩肉芽組織和）：子宮切口有嫩肉芽組織和普遍增長(zhǎng)的纖維組織普遍增長(zhǎng)的纖維組織, , 平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織組織, , 含大量成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞含大量成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞瘢痕肌化（瘢痕肌化（術(shù)后術(shù)后2-32-3年年）：子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳）：子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)狀態(tài)1.1.此后，此后，瘢痕肌肉化程度逐漸變差瘢痕肌肉化程度逐漸變差, ,瘢痕肌肉組織失去彈性瘢痕肌肉組織失去彈性，剖宮產(chǎn)后，剖宮

9、產(chǎn)后1010年以上者子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增大年以上者子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增大11現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共33頁(yè)不同分娩間隔平滑肌體密度比較不同分娩間隔平滑肌體密度比較吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，20132013前次剖宮產(chǎn)時(shí)限與平滑肌密度前次剖宮產(chǎn)時(shí)限與平滑肌密度現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共33頁(yè)前次剖宮產(chǎn)時(shí)限與細(xì)胞凋亡前次剖宮產(chǎn)時(shí)限與細(xì)胞凋亡吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，20132013現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共33頁(yè)術(shù)后妊娠時(shí)間與子宮破裂術(shù)后妊娠時(shí)間與子宮破裂20072007年年StamilioStamilio等：等：剖宮產(chǎn)術(shù)后剖宮產(chǎn)術(shù)后6 6、121

10、2、1818、6060個(gè)月妊娠為分界點(diǎn)個(gè)月妊娠為分界點(diǎn)術(shù)后妊娠時(shí)間術(shù)后妊娠時(shí)間66個(gè)月組與個(gè)月組與1818- -5959個(gè)月相比較個(gè)月相比較, , 再次妊娠再次妊娠時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加3 3倍倍妊娠間隔妊娠間隔6 6- -1818個(gè)月并不明顯增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)個(gè)月并不明顯增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)Bujold(2002Bujold(2002年年) )，術(shù)后，術(shù)后1 1、2 2、3 3年分娩為界點(diǎn)年分娩為界點(diǎn)22年：陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加年：陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加2-32-3倍倍EspositoEsposito等：分娩間隔時(shí)間等：分娩間隔時(shí)間151818個(gè)月個(gè)月 1818個(gè)月風(fēng)險(xiǎn)

11、個(gè)月風(fēng)險(xiǎn)3 3倍倍SOGC:SOGC:距前次剖宮產(chǎn)距前次剖宮產(chǎn)18-2418-24個(gè)月內(nèi)進(jìn)行個(gè)月內(nèi)進(jìn)行TOLTOL的產(chǎn)婦子宮破的產(chǎn)婦子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增高裂的風(fēng)險(xiǎn)增高14現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共33頁(yè)前次剖宮產(chǎn)情況與子宮破裂前次剖宮產(chǎn)情況與子宮破裂子宮切口類型子宮切口類型: :l古典切口或古典切口或T T 形切口形切口-子宮破裂率為子宮破裂率為4%-9%4%-9%l子宮下段縱切口子宮下段縱切口-1%-7%-1%-7%l子宮下段橫切口子宮下段橫切口-0.2%-0.9%-0.2%-0.9%子宮切口縫合方式：雙層縫合可能優(yōu)于單層縫合子宮切口縫合方式：雙層縫合可能優(yōu)于單層縫合前次剖宮產(chǎn)孕周：前次剖宮產(chǎn)孕周

12、：l未足月未足月-再次妊娠子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加再次妊娠子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加1.61.6倍倍l可能與下段形成不良、感染（早產(chǎn)）有關(guān)可能與下段形成不良、感染（早產(chǎn)）有關(guān)全身營(yíng)養(yǎng)狀況、前次手術(shù)是否有感染全身營(yíng)養(yǎng)狀況、前次手術(shù)是否有感染15現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共33頁(yè)剖宮產(chǎn)次數(shù)子宮破裂剖宮產(chǎn)次數(shù)子宮破裂Macones(2005)：20175例例(1次）次）vs 3970（2次）次）試產(chǎn)成功率：試產(chǎn)成功率：75.5% vs 74.6%并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，OR 2.26Landon(2006)：16915例例(1次）次）vs 975（2次）次）子宮破裂率：子宮破裂率：0.7% vs 0.9% NSA

13、COG(2010):2次剖宮產(chǎn)史孕婦次剖宮產(chǎn)史孕婦TOLB級(jí)級(jí)(爭(zhēng)議爭(zhēng)議)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)( SOGC,2005年年)：沒明確沒明確2次剖宮產(chǎn)史的孕婦陰道試產(chǎn)次剖宮產(chǎn)史的孕婦陰道試產(chǎn)但提出子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯增加但提出子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯增加16現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共33頁(yè)子宮下段瘢痕愈合評(píng)估子宮下段瘢痕愈合評(píng)估目前臨床上常用的評(píng)估方法目前臨床上常用的評(píng)估方法影像學(xué)影像學(xué)超聲子宮下段肌層愈合良好超聲子宮下段肌層愈合良好(Michaels,1988)(Michaels,1988)：子宮下段前壁輪廓清晰、連續(xù)子宮下段前壁輪廓清晰、連續(xù)結(jié)構(gòu)均勻或小部分回聲增強(qiáng)結(jié)構(gòu)均勻或小部分回聲增

14、強(qiáng)子宮下段前壁厚度至少子宮下段前壁厚度至少3-4mm3-4mm超聲下子宮下段肌層愈合不良：超聲下子宮下段肌層愈合不良：子宮下段前壁膨出、不連續(xù)子宮下段前壁膨出、不連續(xù)結(jié)構(gòu)上增強(qiáng)的不均勻回聲占優(yōu)勢(shì)結(jié)構(gòu)上增強(qiáng)的不均勻回聲占優(yōu)勢(shì)子宮下段前壁厚度子宮下段前壁厚度3mm3mm17現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共33頁(yè)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕愈合情況剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕愈合情況227227例有剖宮產(chǎn)術(shù)后例有剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良、月經(jīng)淋漓不凈者切口愈合不良、月經(jīng)淋漓不凈者8787側(cè)側(cè)切口愈合良好、月經(jīng)淋漓不凈者切口愈合良好、月經(jīng)淋漓不凈者5656例例切口愈合良好、月經(jīng)正常備切口愈合良好、月經(jīng)正常備5353例例超聲顯示子宮切口愈合

15、不良：超聲顯示子宮切口愈合不良：子宮下段前壁峽部肌層低回聲區(qū)部分連續(xù)中斷斷子宮下段前壁峽部肌層低回聲區(qū)部分連續(xù)中斷斷，肌層變薄，肌層變薄原切口處由黏膜層向漿膜層呈不同程度的無回聲楔形原切口處由黏膜層向漿膜層呈不同程度的無回聲楔形凹陷缺損凹陷缺損中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，20132013，2020（2 2）18現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共33頁(yè)超聲篩查孕晚期子宮瘢痕缺陷超聲篩查孕晚期子宮瘢痕缺陷下段前壁三層結(jié)構(gòu)下段前壁三層結(jié)構(gòu), , 蛻膜層、肌層、臟層腹膜反折蛻膜層、肌層、臟層腹膜反折觀察內(nèi)容觀察內(nèi)容子宮下段厚度是否均勻與對(duì)稱子宮下段厚度是否均勻與對(duì)稱分娩發(fā)動(dòng)前分娩發(fā)動(dòng)前, ,三層結(jié)構(gòu)是否完整三層

16、結(jié)構(gòu)是否完整, , 有無肌層缺損有無肌層缺損宮底部加壓子宮下段是否因推擠而產(chǎn)生羊膜囊向母體宮底部加壓子宮下段是否因推擠而產(chǎn)生羊膜囊向母體腹前壁膀胱方向膨出腹前壁膀胱方向膨出診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)瘢痕（愈合良好）一級(jí)瘢痕（愈合良好）: :子宮下段厚度子宮下段厚度3mm3mm二級(jí)瘢痕二級(jí)瘢痕: :厚度厚度3mm,3mm,局部肌層缺失局部肌層缺失, ,加壓時(shí)羊膜囊無隆加壓時(shí)羊膜囊無隆起起1.1.三級(jí)瘢痕三級(jí)瘢痕: :見局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起見局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2003 ,6(5),2003 ,6(5)19現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共33頁(yè)子宮下段厚度測(cè)量的

17、價(jià)值子宮下段厚度測(cè)量的價(jià)值有關(guān)測(cè)量的價(jià)值尚存在爭(zhēng)議有關(guān)測(cè)量的價(jià)值尚存在爭(zhēng)議RozenbergRozenberg等，測(cè)量孕等，測(cè)量孕36-3836-38周子宮下段肌層厚度周子宮下段肌層厚度子宮下段厚度子宮下段厚度3.5mm-3.5mm-3.5mm-子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)極小子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)極小ChaomanChaoman等提出子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標(biāo)等提出子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)為3mm3mmSenSen(2004)(2004)等報(bào)道能安全經(jīng)陰道分娩的子宮下段瘢痕厚等報(bào)道能安全經(jīng)陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度的臨界值度的臨界值 2.5mm 2.5mm我國(guó)有學(xué)者也認(rèn)為超聲檢測(cè)子宮下段瘢

18、痕厚度我國(guó)有學(xué)者也認(rèn)為超聲檢測(cè)子宮下段瘢痕厚度3mm3mm時(shí)時(shí), , 發(fā)生子宮破裂可能性大發(fā)生子宮破裂可能性大20現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共33頁(yè)A meta-analysis21 studies with a total of 2,239 analysed patientsThe antenatal lower uterine segment (LUS) measurements - prediction of the risk of uterine rupture during a trial of labour (TOL)Support -Use of the antenatal LUS

19、measurementsUltrasound Obstet Gynecol. 2013cut-offs (mm)Pooled sensitivityPooled specificity Myometrial thickness0.6-2.00.76 (95% CI: 0.60 to 0.870.92 (95% CI: 0.82 to 0.97) 2.1-4.00.94 (95% CI: 0.81 to 0.98)0.64 (95% CI: 0.26 to 0.90)Full LUS thickness 2.0-3.00.61 (95% CI: 0.42 to 0.77)0.91 (95% CI

20、: 0.80 to 0.96)3.1-5.10.96 (95% CI: 0.89 to 0.98)0.63 (95% CI: 0.30 to 0.8721現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共33頁(yè)分娩間隔及子宮下段厚度與試產(chǎn)分娩間隔及子宮下段厚度與試產(chǎn)（2002-20112002-2011年，年，1010年間）年間）分娩間隔分娩間隔例數(shù)例數(shù)試產(chǎn)成功數(shù)試產(chǎn)成功數(shù)先兆先兆/ /子宮破裂數(shù)子宮破裂數(shù)子宮下段肌層厚度子宮下段肌層厚度3 3年年14148(57.1%)8(57.1%)3(21.4%)/03(21.4%)/05.75365.75361.44461.44463-53-5年年272719(70.4%)1

21、9(70.4%)0 0（0 0）5.17045.17041.41941.41945-75-7年年171712(70.6%)12(70.6%)0 0（0 0）5.39595.39592.15012.15017-97-9年年7 73(42.9%)3(42.9%)0 0（0 0）4.89294.89290.61610.61619 9年年6 64(66.6%)4(66.6%)0/10/13.88003.88000.7059 0.7059 * *吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，20132013吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，2013201322現(xiàn)在

22、學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共33頁(yè)分娩間隔及子宮下段厚度與試產(chǎn)分娩間隔及子宮下段厚度與試產(chǎn)吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，20132013現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共33頁(yè)分娩間隔與先兆子宮破裂分娩間隔與先兆子宮破裂吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，吳彩林，暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，20132013現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共33頁(yè)三例先兆子宮破裂母兒情況三例先兆子宮破裂母兒情況與前次分娩間與前次分娩間隔隔( (月月) )術(shù)前超聲檢測(cè)子術(shù)前超聲檢測(cè)子宮下段厚度（宮下段厚度（mmmm）新生兒出生新生兒出生體重（體重（kgkg）產(chǎn)后產(chǎn)后2424小時(shí)小時(shí)出血量（出血量（mlml）32327

23、.007.003.403.401045104536364.504.50（3.53.5）3.553.553303302626（2424）6.206.202.752.751901903232現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共33頁(yè)剖宮產(chǎn)后妊娠分娩方式演變剖宮產(chǎn)后妊娠分娩方式演變19161916年年CraginCragin提出：提出：“一次剖宮產(chǎn)永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)一次剖宮產(chǎn)永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”產(chǎn)科醫(yī)生常規(guī)使用經(jīng)典的子宮縱切口產(chǎn)科醫(yī)生常規(guī)使用經(jīng)典的子宮縱切口19781978年：年：NerrillNerrill和和GibbsGibbs報(bào)道報(bào)道San AntonioSan Antonio大學(xué)對(duì)有剖宮大學(xué)對(duì)有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)史的VBA

24、CVBAC，成功率達(dá)，成功率達(dá)83%83%19961996年：美國(guó)剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)人數(shù)增加年：美國(guó)剖宮產(chǎn)后妊娠陰道試產(chǎn)人數(shù)增加1414倍倍某些醫(yī)療保險(xiǎn)公司和保健組織強(qiáng)制所有曾行剖宮產(chǎn)者某些醫(yī)療保險(xiǎn)公司和保健組織強(qiáng)制所有曾行剖宮產(chǎn)者都行陰道試產(chǎn)都行陰道試產(chǎn)試產(chǎn)期間發(fā)生子宮破裂和其他并發(fā)癥試產(chǎn)期間發(fā)生子宮破裂和其他并發(fā)癥的報(bào)告數(shù)量增加的報(bào)告數(shù)量增加美國(guó)美國(guó)20022002年的年的VBACVBAC明顯下降明顯下降26現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共33頁(yè)選擇性剖宮產(chǎn)的利弊選擇性剖宮產(chǎn)的利弊益處：益處：減少待產(chǎn)過程緊急剖宮產(chǎn)和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)減少待產(chǎn)過程緊急剖宮產(chǎn)和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)降低嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥降低嚴(yán)

25、重的產(chǎn)科并發(fā)癥降低圍產(chǎn)兒死亡率降低圍產(chǎn)兒死亡率降低產(chǎn)婦病死率降低產(chǎn)婦病死率 ? ?弊端：弊端：再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)并發(fā)癥增加再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)并發(fā)癥增加盆腹腔粘連盆腹腔粘連: : 術(shù)中易發(fā)生器官損傷術(shù)中易發(fā)生器官損傷出血風(fēng)險(xiǎn)增加出血風(fēng)險(xiǎn)增加: : 子宮下段瘢痕愈合不良子宮下段瘢痕愈合不良新生兒呼吸系統(tǒng)病率增加的可能新生兒呼吸系統(tǒng)病率增加的可能27現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共33頁(yè)TOLTOL與與ERCDERCD的近期利弊的近期利弊TOLTOLERCDERCD母親死亡率母親死亡率3.8/103.8/10萬萬13.4/1013.4/10萬萬 * *子宮切除率子宮切除率3%3%兩組相近兩組相近足月產(chǎn)后出血足

26、月產(chǎn)后出血6.66.64.64.6總體產(chǎn)后出血率總體產(chǎn)后出血率兩組相近兩組相近子宮破裂子宮破裂4.74.70.30.3 * *圍產(chǎn)兒死亡率圍產(chǎn)兒死亡率1.31.30.50.5Vaginal Birth After Cesarean: New insights, Evidence Report/Technology Assessment,191,201028現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共33頁(yè)瘢痕子宮陰道試產(chǎn)指征瘢痕子宮陰道試產(chǎn)指征孕婦愿意接受陰道試產(chǎn)，并了解陰道試產(chǎn)和再次剖宮孕婦愿意接受陰道試產(chǎn)，并了解陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)的利弊產(chǎn)的利弊前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口, , 術(shù)中切口無撕裂術(shù)中切口無撕裂、無感染、無感染, , 愈合良好愈合良好前次剖宮產(chǎn)指征不存在前次剖宮產(chǎn)指征不存在, , 無新的剖宮產(chǎn)指征無新的剖宮產(chǎn)指征, , 本次具有陰本次具有陰道分娩條件道分娩條件無嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥及內(nèi)外科并發(fā)癥無嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥及內(nèi)外科并發(fā)癥本次分娩距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間本次分娩距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2 2年以上年以上產(chǎn)前超聲檢查孕婦子宮下段無瘢痕缺陷，瘢痕厚度達(dá)產(chǎn)前超聲檢查孕婦子宮下段無瘢痕缺陷，瘢痕厚度達(dá)2-4mm2-4mm以上以上醫(yī)院具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，隨時(shí)手術(shù)、輸血和醫(yī)院具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救母兒的急救條件搶救母兒的急救條件29現(xiàn)在學(xué)習(xí)的