低位直腸癌術(shù)式選擇及技巧

1、汪建平汪建平 王磊王磊中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院需要明確的幾個概念：需要明確的幾個概念：p肛緣：肛緣：臀部分開后手指能觸及肛門口的位置臀部分開后手指能觸及肛門口的位置 肛緣距離肛緣距離 齒狀線距離齒狀線距離 齒狀線距離齒狀線距離 肛緣距離肛緣距離 1.5cm 左右左右需要明確的幾個概念：需要明確的幾個概念：p 肛管：肛管：p外科學(xué)肛管：起自肛提肌至肛緣。全長外科學(xué)肛管：起自肛提肌至肛緣。全長34cm；p解剖學(xué)肛管：起自齒狀線至肛緣。全長約解剖學(xué)肛管：起自齒狀線至肛緣。全長約11.5cm，是是外科學(xué)肛管的中下部外科學(xué)肛管的中下部需要明確的幾個概念：需要明確的幾個概念：p低位直腸癌：

2、低位直腸癌：暫無統(tǒng)一分界（歐美：上下；日本：上中下）p低位吻合：低位吻合：吻合口位于腹膜返折以下者p超低位吻合：超低位吻合：吻合口位于肛提肌水平至肛緣之間低位吻合低位吻合超低位吻合超低位吻合低位直腸癌術(shù)式低位直腸癌術(shù)式: :p不保肛手術(shù)：不保肛手術(shù)：1、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（、腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR） 2、柱狀經(jīng)腹會陰切除術(shù)（、柱狀經(jīng)腹會陰切除術(shù)（Cylindrical APR）p保肛手術(shù)：保肛手術(shù)：p經(jīng)腹手術(shù)方式：經(jīng)腹手術(shù)方式：p直腸低位前切除術(shù)直腸低位前切除術(shù)(LAR or Dixon術(shù)術(shù))pParks術(shù)術(shù) 或或 Bacon術(shù)術(shù)p經(jīng)括約肌間切除術(shù)（經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincte

3、ric resection , ISR ）p經(jīng)肛局部切除術(shù)經(jīng)肛局部切除術(shù)p經(jīng)骶后入路切除術(shù)經(jīng)骶后入路切除術(shù)pMason手術(shù)手術(shù)低位直腸癌保肛手術(shù)適應(yīng)證低位直腸癌保肛手術(shù)適應(yīng)證p腫瘤下緣距齒線腫瘤下緣距齒線2cm2cmp病理為高中分化病理為高中分化p未侵及肛門括約肌及肛提肌未侵及肛門括約肌及肛提肌p低分化直腸癌應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥低分化直腸癌應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥常用的幾種保肛術(shù)式常用的幾種保肛術(shù)式p直腸低位前切除術(shù)直腸低位前切除術(shù)(LAR or Dixon術(shù)術(shù))p經(jīng)括約肌間切除術(shù)經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection ，ISR)p經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與

4、肛管吻合術(shù)(Parks or Bacon 術(shù)術(shù))p經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)骶后入路術(shù)式p經(jīng)肛局部切除術(shù)經(jīng)肛局部切除術(shù)直腸低位前切除術(shù)直腸低位前切除術(shù)（LAR or Dixon術(shù)）術(shù)）游離腸系膜下動脈游離側(cè)腹膜游離骶前移除標(biāo)本完成吻合手術(shù)要點(diǎn)：手術(shù)要點(diǎn)：p完成全直腸系膜切除完成全直腸系膜切除( TME)充分游離直腸至肛提肌平充分游離直腸至肛提肌平面后面后p用殘端閉合器封閉遠(yuǎn)側(cè)直腸擬切除線用殘端閉合器封閉遠(yuǎn)側(cè)直腸擬切除線,經(jīng)腹切除癌腫經(jīng)腹切除癌腫p再用環(huán)形吻合器行直腸與近端結(jié)腸的對端吻合再用環(huán)形吻合器行直腸與近端結(jié)腸的對端吻合常用的幾種保肛術(shù)式常用的幾種保肛術(shù)式p直腸低位前切除術(shù)直腸低位前切除術(shù)(LAR

5、or Dixon術(shù)術(shù))p經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(簡稱內(nèi)括約肌切除，簡稱內(nèi)括約肌切除，ISR)p經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(Parks or Bacon 術(shù)術(shù))p經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)骶后入路術(shù)式p經(jīng)肛局部切除術(shù)經(jīng)肛局部切除術(shù) 2010.10 ( ( 深部深部 ) )低位前切除低位前切除保存括約肌手術(shù)（保存括約肌手術(shù)（DixonDixon術(shù)）術(shù)） 經(jīng)括約肌間切除術(shù)經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR)(ISR)超低位前切除超低位前切除 提肛肌提肛肌肛門外括約肌肛門外括約肌肛門內(nèi)括約肌肛門內(nèi)括約肌括約肌肌間溝括約肌肌間溝齒狀線齒狀線齒狀線齒狀線( ( 淺部淺部 ) )

6、( ( 皮下部皮下部 ) )經(jīng)括約肌間切除經(jīng)括約肌間切除 2010.10 部分 ISR經(jīng)腹部的操作經(jīng)腹部的操作經(jīng)肛門的操作經(jīng)肛門的操作UrinarUrinary ybladdebladder r肛門外括約肌肛門外括約肌肛提肌肛提肌肌間溝肌間溝 (Hilton line)(Hilton line)（深部）（深部）經(jīng)括約肌間切除術(shù)經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR)(ISR)（淺部）（淺部）（皮下部）（皮下部）肛門側(cè)的切開線肛門側(cè)的切開線 次全 ISR 全 ISR 2010.10 (1) 沿括約肌間溝切開(3) 標(biāo)本切除后全內(nèi)括約肌全內(nèi)括約肌切除步驟切除步驟充分沖洗避免腫瘤細(xì)胞脫落(4) 結(jié)腸肛管吻合手術(shù)錄

7、像手術(shù)錄像(2) 縫線關(guān)閉腫瘤遠(yuǎn)端手術(shù)要點(diǎn)：手術(shù)要點(diǎn)：p經(jīng)腹完成經(jīng)腹完成TME,直腸游離至肛提肌平面直腸游離至肛提肌平面p經(jīng)肛門于括約肌間溝處切開肛管皮膚經(jīng)肛門于括約肌間溝處切開肛管皮膚,分離內(nèi)括約肌直分離內(nèi)括約肌直至將直腸及內(nèi)括約肌全部切除至將直腸及內(nèi)括約肌全部切除p行結(jié)腸肛管吻合行結(jié)腸肛管吻合p腫瘤遠(yuǎn)端切除長度至少應(yīng)達(dá)腫瘤遠(yuǎn)端切除長度至少應(yīng)達(dá)1cm，外周，外周4mm 以上。對以上。對低分化腺癌或腫瘤侵及肛提肌者不宜采用低分化腺癌或腫瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR常用的幾種保肛術(shù)式常用的幾種保肛術(shù)式p直腸低位前切除術(shù)直腸低位前切除術(shù)(LAR or Dixon術(shù)術(shù))p經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)經(jīng)腹肛

8、門內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphincteric resection ，ISR)p經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(Parks or Bacon 術(shù)術(shù))p經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)骶后入路術(shù)式p經(jīng)肛局部切除術(shù)經(jīng)肛局部切除術(shù)ParksParks手術(shù)錄像手術(shù)錄像p經(jīng)腹手術(shù)部分同經(jīng)腹手術(shù)部分同ISR。p經(jīng)肛門手術(shù)部分經(jīng)肛門手術(shù)部分手術(shù)要點(diǎn)：手術(shù)要點(diǎn)：p經(jīng)腹腔完成經(jīng)腹腔完成TME直腸癌切除直腸癌切除p經(jīng)肛門剝離并環(huán)形切除齒狀線以上全部殘留直腸黏膜經(jīng)肛門剝離并環(huán)形切除齒狀線以上全部殘留直腸黏膜p經(jīng)肛門行結(jié)腸肛管吻合經(jīng)肛門行結(jié)腸肛管吻合p適用于腫瘤切除后肛提肌以上殘留直腸不足適用于腫瘤切除后肛

9、提肌以上殘留直腸不足2cm、難、難以完成盆腔內(nèi)低位吻合、腫瘤分化較好的病例以完成盆腔內(nèi)低位吻合、腫瘤分化較好的病例常用的幾種保肛術(shù)式常用的幾種保肛術(shù)式p直腸低位前切除術(shù)直腸低位前切除術(shù)(LAR or Dixon術(shù)術(shù))p經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphincteric resection ，ISR)p經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(Parks or Bacon 術(shù)術(shù))p經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)骶后入路術(shù)式p經(jīng)肛局部切除術(shù)經(jīng)肛局部切除術(shù)手術(shù)錄像手術(shù)錄像手術(shù)優(yōu)點(diǎn)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)p與經(jīng)肛手術(shù)相比，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡單，與經(jīng)肛手術(shù)相比，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)

10、操作簡單，直腸病變顯露良好等優(yōu)點(diǎn)，直腸病變顯露良好等優(yōu)點(diǎn)，p能完全在直視下完成吻合術(shù)，無論多么低位的吻合均可能完全在直視下完成吻合術(shù)，無論多么低位的吻合均可順利完成。順利完成。常用的幾種保肛術(shù)式常用的幾種保肛術(shù)式p直腸低位前切除術(shù)直腸低位前切除術(shù)(LAR or Dixon術(shù)術(shù))p經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(intersphincteric resection ，ISR)p經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)經(jīng)腹、經(jīng)肛拖出與肛管吻合術(shù)(Parks or Bacon 術(shù)術(shù))p經(jīng)骶后入路術(shù)式經(jīng)骶后入路術(shù)式p經(jīng)肛局部切除術(shù)經(jīng)肛局部切除術(shù)經(jīng)肛局部切除術(shù)（經(jīng)肛局部切除術(shù)（TEMTEM）p適應(yīng)證：適

11、應(yīng)證： 適用于距肛緣適用于距肛緣4 41818cm大的、無蒂的腺瘤、大的、無蒂的腺瘤、復(fù)發(fā)性腺瘤、低風(fēng)險直腸癌（中分化到高分化、沒有復(fù)發(fā)性腺瘤、低風(fēng)險直腸癌（中分化到高分化、沒有淋巴和神經(jīng)浸潤的淋巴和神經(jīng)浸潤的T1期病變）期病變）經(jīng)肛局部切除術(shù)（經(jīng)肛局部切除術(shù)（TEMTEM）直腸鏡直徑直腸鏡直徑4cm，軸長分，軸長分12cm和和20cm兩種兩種,以適應(yīng)不同部位的病灶以適應(yīng)不同部位的病灶經(jīng)肛局部切除術(shù)（經(jīng)肛局部切除術(shù)（TEMTEM） 切除標(biāo)本切除標(biāo)本 切除后鏡下所見切除后鏡下所見TEM的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)p能達(dá)到直腸中上段部位p視野暴露清晰，組織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)準(zhǔn)確p切緣暴露良好，直腸壁的止血縫合精確，能避免由

12、于重疊縫合引起的腸腔狹窄p腫塊完整切除不破碎，避免了腫瘤的污染，更有利于病理的準(zhǔn)確分析pTEM避免了大手術(shù)引起的并發(fā)癥和腹部傷口，術(shù)后無痛，活動不受限，恢復(fù)快。TEM的的缺缺點(diǎn)點(diǎn)p手術(shù)操作難度大，在狹小空間切除縫合，只有很熟練的腹腔鏡操作者經(jīng)過特殊培訓(xùn)才能勝任此手術(shù)，而且培訓(xùn)費(fèi)用較高p手術(shù)設(shè)備價格昂貴，不利于在普通醫(yī)院推廣新輔助治療在低位直腸癌的作用新輔助治療在低位直腸癌的作用p腫瘤降期腫瘤降期p增加保肛機(jī)會增加保肛機(jī)會, ,提高保肛率提高保肛率p減少手術(shù)時腫瘤細(xì)胞的播散減少手術(shù)時腫瘤細(xì)胞的播散, , 預(yù)防轉(zhuǎn)移預(yù)防轉(zhuǎn)移p降低局部復(fù)發(fā)率降低局部復(fù)發(fā)率 總結(jié)：總結(jié)：p低位直腸癌手術(shù)方式選擇：低位直腸癌手術(shù)方式選擇：p直腸切除后如提肛肌上殘留直腸直腸切除后如提肛肌上殘留直腸2cm,首選首選Dixon術(shù)式術(shù)式p殘留直腸殘留直腸2cm,選用雙吻合器試行吻合選用雙吻合器試行吻合,成功率高成功率高p殘留直腸過短，低位吻合有困難時，可選作殘留直腸過短，低位吻合有困難時，可選作Parks結(jié)腸結(jié)腸肛管吻合術(shù)或改良肛管吻合術(shù)或改良Bacon手術(shù)。手術(shù)。p對距肛緣對距肛緣5c