CKD高血壓的控制剖析

1、CKD高血壓的控制剖析高血壓的控制剖析無論何種原因，只要存在腎損傷，或無論何種原因，只要存在腎損傷，或腎功能下降，且持續(xù)時間腎功能下降，且持續(xù)時間3月月分期方法的建議（美國）分期方法的建議（美國）分分 期期 特特 征征 水平（）水平（） 0 危險增加危險增加 90, 有危險因素有危險因素 1 已有腎病正常已有腎病正常 90 2 輕度降低輕度降低 6089 3 中度降低中度降低 3059 4 重度降低重度降低 1529 5 （腎衰竭）（腎衰竭） 15評估內(nèi)容包括：評估內(nèi)容包括：高血壓的原因高血壓的原因的嚴(yán)重程度的嚴(yán)重程度并發(fā)癥并發(fā)癥腎功能惡化的危險因素腎功能惡化的危險因素心血管疾病情況及其危險因

2、素心血管疾病情況及其危險因素患者的生活習(xí)慣和對治療的順應(yīng)性患者的生活習(xí)慣和對治療的順應(yīng)性對可疑存在腎動脈狹窄的病人也要進對可疑存在腎動脈狹窄的病人也要進行相關(guān)的檢查行相關(guān)的檢查 多個指南建議：多個指南建議：對糖尿病腎?。貉獕簩μ悄虿∧I病：血壓1.0，血壓控制在，血壓控制在125/75以下以下如蛋白尿在如蛋白尿在0.251.0，建議控制在，建議控制在130/80以下以下無長期的關(guān)于目標(biāo)血壓的研究無長期的關(guān)于目標(biāo)血壓的研究推薦：移植腎的目標(biāo)血壓以推薦：移植腎的目標(biāo)血壓以130/80 為佳為佳目標(biāo)血壓也缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)目標(biāo)血壓也缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)假定目標(biāo)血壓假定目標(biāo)血壓130/80此目標(biāo)血壓是能確

3、實會改變腎灌注，對延緩腎功此目標(biāo)血壓是能確實會改變腎灌注，對延緩腎功能惡化是否確有益處并不明了能惡化是否確有益處并不明了n關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性 n治療高血壓的首選藥物治療高血壓的首選藥物 n聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥生活習(xí)慣改變包括生活習(xí)慣改變包括飲食控制、超重或肥胖病人減肥、適飲食控制、超重或肥胖病人減肥、適當(dāng)鍛煉、限制飲酒、戒煙等當(dāng)鍛煉、限制飲酒、戒煙等以谷物作為碳水化合物來源，多食水以谷物作為碳水化合物來源，多食水果和蔬菜、果和蔬菜、脂肪酸脂肪酸每天鈉的攝入應(yīng)小于每天鈉的攝入應(yīng)小于23g。對由于小管間質(zhì)性疾病引起鈉鹽丟失對由于小管間質(zhì)性疾病引起鈉鹽丟失者，不

4、適用上述治療。者，不適用上述治療。對不同階段病人，應(yīng)進行其他方面的對不同階段病人，應(yīng)進行其他方面的飲食控制（包括蛋白質(zhì)、脂肪、磷、飲食控制（包括蛋白質(zhì)、脂肪、磷、鉀等）鉀等） n一般推薦每日單次給藥的藥物進行治療一般推薦每日單次給藥的藥物進行治療n藥物服藥次數(shù)少可增加病人的依從性，而半衰期超過藥物服藥次數(shù)少可增加病人的依從性，而半衰期超過24小時的也更容易維持血壓穩(wěn)定小時的也更容易維持血壓穩(wěn)定n關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性 n治療高血壓的首選藥物治療高血壓的首選藥物 n聯(lián)合用藥與早期用藥聯(lián)合用藥與早期用藥n所有降壓藥物都可用于的降壓治療。所有降壓藥物都可用于的降

5、壓治療。n不同病因的可能需要不同的降壓藥物。不同病因的可能需要不同的降壓藥物。n即能降壓又能降低發(fā)生率和延緩腎功即能降壓又能降低發(fā)生率和延緩腎功能惡化的藥物才是最適宜的藥物能惡化的藥物才是最適宜的藥物 n抑制劑在抑制劑在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治療中有可信型糖尿病伴大量蛋白尿的治療中有可信的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)n而在而在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治療中有可信型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治療中有可信的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)。的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)。n兩類藥物在控制血壓、減少蛋白尿和延緩腎功能兩類藥物在控制血壓、減少蛋白尿和延緩腎功能惡化上具有有利的相同的作用。兩類藥物可互相替惡化上具有有利的相同的作用。兩類

6、藥物可互相替代代 n對非糖尿病病人，首選抑制劑或?qū)Ψ翘悄虿〔∪?，首選抑制劑或 n目前缺乏關(guān)于在延緩腎功能惡化上的目前缺乏關(guān)于在延緩腎功能惡化上的作用的大規(guī)模作用的大規(guī)模n大多數(shù)研究中，使用抑制劑和治療糖尿病以及非糖尿病大多數(shù)研究中，使用抑制劑和治療糖尿病以及非糖尿病腎病患者時，要用中等到大量劑量腎病患者時，要用中等到大量劑量n從小或中等量開始，從小或中等量開始，4-8周后逐漸加量。周后逐漸加量。n一般在常規(guī)劑量的一般在常規(guī)劑量的3-4倍時，可取的降低蛋白尿和靶器官倍時，可取的降低蛋白尿和靶器官保護的最好效果保護的最好效果 n大多數(shù)移植中心將鈣拮抗劑作為腎移植后高血壓病人的大多數(shù)移植中心將鈣拮抗

7、劑作為腎移植后高血壓病人的首選藥物首選藥物n二氫吡啶類鈣拮抗劑可擴張入球小動脈，減少神經(jīng)鈣蛋二氫吡啶類鈣拮抗劑可擴張入球小動脈，減少神經(jīng)鈣蛋白等引起的入球小動脈收縮白等引起的入球小動脈收縮n二氫吡啶類鈣拮抗劑與移植后較高有關(guān)二氫吡啶類鈣拮抗劑與移植后較高有關(guān)n n抑制劑或抑制劑或 可能延緩移植腎功能的惡化有效，但可能延緩移植腎功能的惡化有效，但血肌酐升高、高鉀血癥、貧血的發(fā)生率明顯增高血肌酐升高、高鉀血癥、貧血的發(fā)生率明顯增高n受體阻滯劑常用于治療移植患者的缺血性心臟受體阻滯劑常用于治療移植患者的缺血性心臟病病n利尿劑對環(huán)孢素利尿劑對環(huán)孢素A引起的高血壓與鈉潴留有好處引起的高血壓與鈉潴留有好處

8、n對于腎移植后高血壓患者，哪種降壓對于腎移植后高血壓患者，哪種降壓藥物可延緩腎功能的惡化，目前尚無藥物可延緩腎功能的惡化，目前尚無足夠的證據(jù)足夠的證據(jù) n關(guān)于腎動脈狹窄患者降壓藥的選擇目關(guān)于腎動脈狹窄患者降壓藥的選擇目前無令人信服的研究結(jié)果前無令人信服的研究結(jié)果 n抑制劑與類藥物抑制劑與類藥物:與其他降壓藥比較可更好地控制血壓，但是由于常與其他降壓藥比較可更好地控制血壓，但是由于常合并腎功能惡化，嚴(yán)重時發(fā)生急性腎功能衰竭，故該類藥物治療腎動合并腎功能惡化，嚴(yán)重時發(fā)生急性腎功能衰竭，故該類藥物治療腎動脈狹窄的高血壓應(yīng)慎重脈狹窄的高血壓應(yīng)慎重n在使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察腎功能變化，若肌酐超過正常，升高

9、超過在使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察腎功能變化，若肌酐超過正常，升高超過基線值的基線值的30%，應(yīng)停藥，應(yīng)停藥n調(diào)控藥物導(dǎo)致的腎功能惡化更多地見于雙側(cè)腎動脈狹窄或孤立腎動調(diào)控藥物導(dǎo)致的腎功能惡化更多地見于雙側(cè)腎動脈狹窄或孤立腎動脈狹窄脈狹窄單側(cè)腎動脈狹窄病人用抑制劑治療生存率高單側(cè)腎動脈狹窄病人用抑制劑治療生存率高n如果調(diào)控藥物加利尿劑不能獲得滿意的血壓，可如果調(diào)控藥物加利尿劑不能獲得滿意的血壓，可加用其他降壓藥加用其他降壓藥n如不能使用調(diào)控藥物，可選擇如不能使用調(diào)控藥物，可選擇受體抑制劑、利受體抑制劑、利尿劑或鈣拮抗劑（）以及其他類藥物尿劑或鈣拮抗劑（）以及其他類藥物 n在高度的雙側(cè)腎動脈狹窄病人，因

10、為擴張入球小在高度的雙側(cè)腎動脈狹窄病人，因為擴張入球小動脈而維持，鈣拮抗劑可能有益動脈而維持，鈣拮抗劑可能有益n事實上，由于擔(dān)心調(diào)控藥物的腎功能事實上，由于擔(dān)心調(diào)控藥物的腎功能損害，類藥物往往是控制血壓的首選損害，類藥物往往是控制血壓的首選藥物藥物 n關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性 n治療高血壓的首選藥物治療高血壓的首選藥物 n聯(lián)合用藥與早期用藥聯(lián)合用藥與早期用藥n為達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要在高血壓病人中聯(lián)合用為達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要在高血壓病人中聯(lián)合用藥藥n在聯(lián)合用藥時，加用其他降壓藥應(yīng)根據(jù)藥物的作在聯(lián)合用藥時，加用其他降壓藥應(yīng)根據(jù)藥物的作用原理以及藥物副作用進行合理

11、搭配。新加一種用原理以及藥物副作用進行合理搭配。新加一種藥物應(yīng)小劑量開始，逐漸加量藥物應(yīng)小劑量開始，逐漸加量n對血壓高于目標(biāo)血壓對血壓高于目標(biāo)血壓2010的病人單用一種藥物可的病人單用一種藥物可能難以達(dá)到目標(biāo)血壓能難以達(dá)到目標(biāo)血壓,可以一開始就聯(lián)合用藥?？梢砸婚_始就聯(lián)合用藥。n 大多數(shù)病人在大多數(shù)病人在 30 的病人，可選擇首選藥物加利尿劑的病人，可選擇首選藥物加利尿劑（噻嗪類）（噻嗪類）n雙氫克尿噻常用劑量為雙氫克尿噻常用劑量為12.5，如有必要可加至，如有必要可加至50-100 n所有均可使用所有均可使用n半衰期短，為降低血壓需要多次給藥。半衰期短，為降低血壓需要多次給藥。n起始劑量起始劑

12、量 40-80 /天，每周可增加天，每周可增加25-50%，最大有效用量，最大有效用量160-200單次應(yīng)用，單次應(yīng)用，劑量再加大療效不明顯無效劑量再加大療效不明顯無效 可引起血鉀升高，在可引起血鉀升高，在 30 、或接受抑制劑、的病、或接受抑制劑、的病人應(yīng)謹(jǐn)慎。人應(yīng)謹(jǐn)慎。醛固酮拮抗劑在收縮功能障礙的心衰病人中可以醛固酮拮抗劑在收縮功能障礙的心衰病人中可以應(yīng)用。應(yīng)用。目前并無中該類藥物的臨床研究，所以一般在中目前并無中該類藥物的臨床研究，所以一般在中使用的證據(jù)尚不足，不單獨作為降壓藥使用使用的證據(jù)尚不足，不單獨作為降壓藥使用 利尿劑的和適應(yīng)征利尿劑 除降壓以外的其他適應(yīng)征 其他治療容量負(fù)荷過重

13、 噻嗪類利尿劑 降低致死性風(fēng)險 治療高鉀血癥 降低非致死性心梗風(fēng)險 治療高鈣血癥 降低、冠脈重建、 治療骨質(zhì)疏松 心絞痛、中風(fēng)、心衰 及周圍動脈疾病等綜合 終點發(fā)生率 治療心力衰竭 襻利尿劑 治療心力衰竭 治療高鉀血癥 保鉀利尿劑 治療低鉀血癥n30%應(yīng)用n37*1-2*10-11*Liver-kidney/feces-urineBenazepril、benazeprilat腎功能正常時肝排泄12，CRF時可增加Enalapril依那普利55-75none40*3-4*11*Liver-kidney/feces-urine（腎占94）Enalapril、enalaprilat無代謝產(chǎn)物血透可清

14、除Fosinopril福辛普利36none25-29*3*12*L i v e r - k i d n e y / f e c e s -urine(50%vs50%)CRF時肝代替清除，無需減量Losartan氯沙坦80extensive332-4*（活性成分E3174）4-6*Liver-kidney/feces-urine(65%vs35%,E3174為50)CRF無需調(diào)整劑量Valsartan纈沙坦80extensive10-35(受食物影響大)2-46Liver-kidney/feces-urine(80%vs14%)n無論是二氫吡啶類還是非二氫吡啶類都是可選擇的合用無論是二氫吡啶類

15、還是非二氫吡啶類都是可選擇的合用的降壓藥。的降壓藥。n非二氫吡啶類鈣拮抗劑可降低糖尿病腎病的蛋白尿，因非二氫吡啶類鈣拮抗劑可降低糖尿病腎病的蛋白尿，因此可以和調(diào)控藥物聯(lián)合使用。此可以和調(diào)控藥物聯(lián)合使用。n與抑制劑或合用時是安全的，長期使用并無對靶器官的與抑制劑或合用時是安全的，長期使用并無對靶器官的損害損害 鈣拮抗劑的和適應(yīng)征降壓藥物 除降壓以外的其他適應(yīng)征 其他 二氫吡啶類 治療心絞痛 治療雷諾現(xiàn)象 治療因舒張功能 治療偏頭痛 不全所致的充血性 治療食道痙攣 心力衰竭 非二氫吡啶類 降低尿蛋白 治療陣發(fā)性室上速 治療偏頭痛（如硫氮卓酮, 治療房速和房顫 治療食道痙攣 維拉帕米） 治療心絞痛

16、治療因舒張功能不 全導(dǎo)致的心力衰竭鈣拮抗劑僅拮抗L型鈣通道 二苯基烷基胺：維拉帕米二氫吡啶類：氨氯地平非洛地平硝苯地平尼群地平 苯二氮卓類：地爾硫卓制劑類型硝苯地平舌下含服無藥理學(xué)作用，不通過頰粘膜吸收，最快的吸收途徑是“ ”。:雙層膜包被的半透膜，上層為硝苯地平，下層為滲透壓成分，通過滲透壓作用。釋放緩慢，吸收緩慢藥理學(xué)首劑常 用 劑 量（mg）最大劑量（mg）最大降壓作用時間（hr）持續(xù)降壓作用時間（hr）Diltiazem硫爾地卓6060-120tid/qid4802-38Dihydropyridine二氫吡啶類Amlodipine氨氯地平55-10qd10-24Felodipine非洛

17、地平55-10qd202-524Nifedipine硝苯地平1010-30tid/qid1201-28NifedipineGITS3030-90qd1204-624diphenylalkylamine二苯烷胺類劑Verapamil維拉帕米8080-120tid4802-38VerapamilSR120240-480qd480-24tetralinemibefradil5050-100qd1002-417-25藥代學(xué)血峰值hr清除t1/2hr代謝/排泄Diltiazem硫爾地卓(tablet)2-34-6Liver/feces-urine(96vs4%)Amlodipine氨氯地平6-12h30

18、-50Liver(基本完全代謝為無活性產(chǎn)物)/urine（CRF不調(diào)整劑量）Felodipine（ER）非洛地平2.5-5h11-16Liver(基本完全代謝為無活性產(chǎn)物)/urine（CRF不調(diào)整劑量）Nifedipine硝苯地平30min2Liver(基本完全代謝為無活性產(chǎn)物)/urine（CRF不調(diào)整劑量）NifedipineGITS(gastrointestinaltherapeuticsystem)6h-(血漿濃度平臺持續(xù)24小時)Liver/urine（CRF不調(diào)整劑量）Nisoldipine（ER）6-12h7-12Liver/feces-urine（CRF不調(diào)整劑量）Verap

19、amil維拉帕米1-2h4-12Liver(基本完全代謝為20%活性產(chǎn)物)/feces-urine(30%vs70%)（CRF不調(diào)整劑量）VerapamilSRpellet7-9h12Liver(基本完全代謝為20%活性產(chǎn)物)/feces-urine(30%vs70%)（CRF不調(diào)整劑量）mibefradil1-2h17-25Liver(基本完全97代謝為20%活性產(chǎn)物)/feces-urine(75%vs25%)（CRF不調(diào)整劑量）-腎上腺能阻斷劑的和適應(yīng)征降壓藥物 除降壓以外的其他適應(yīng)征 其他 選擇性-受體阻斷劑 治療充血性心力衰竭 高鉀血癥的患者 (比索洛爾，美托洛爾 考慮應(yīng)用 琥珀酸鹽） 和聯(lián)合阻斷劑 治療充血性心力衰竭 （卡維地洛） 所有-受體阻斷劑