小兒心力衰竭診療

1、小兒心力衰竭的診斷與治療小兒心力衰竭的診斷與治療新生兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)新生兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)以周圍循環(huán)衰竭為特征以周圍循環(huán)衰竭為特征 心力衰竭時(shí)心率不一定快心力衰竭時(shí)心率不一定快 心力衰竭時(shí)左心與右心心力衰竭心力衰竭時(shí)左心與右心心力衰竭 心力衰竭與末梢循環(huán)衰竭同時(shí)存在心力衰竭與末梢循環(huán)衰竭同時(shí)存在 新生兒心力衰竭的幾個(gè)特點(diǎn)新生兒心力衰竭的幾個(gè)特點(diǎn)生理解剖特點(diǎn)生理解剖特點(diǎn) 新生兒心肌中收縮肌成分少，泵能力低，新生兒心肌中收縮肌成分少，泵能力低，交感神經(jīng)未完全發(fā)育成熟交感神經(jīng)未完全發(fā)育成熟 由于胎兒循環(huán)特點(diǎn)，左心儲(chǔ)備量低由于胎兒循環(huán)特點(diǎn)，左心儲(chǔ)備量低 另外一些患兒出生后由于胎兒循環(huán)向成

2、人另外一些患兒出生后由于胎兒循環(huán)向成人循環(huán)過(guò)渡難以適應(yīng)，臨床表現(xiàn)呈進(jìn)行性發(fā)循環(huán)過(guò)渡難以適應(yīng)，臨床表現(xiàn)呈進(jìn)行性發(fā)展展 新生兒心力衰竭的幾個(gè)特點(diǎn)新生兒心力衰竭的幾個(gè)特點(diǎn)病因特點(diǎn)病因特點(diǎn) 先天性心臟病最多，占先天性心臟病最多，占83.8 其它為肺炎、心肌病變及心律失常其它為肺炎、心肌病變及心律失常 新生兒心力衰竭的幾個(gè)特點(diǎn)新生兒心力衰竭的幾個(gè)特點(diǎn)癥狀及體征特點(diǎn)癥狀及體征特點(diǎn) 患兒共同的表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、氣促、心動(dòng)過(guò)速、奔馬患兒共同的表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、氣促、心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、肺部聞及羅音、肝臟腫大律、肺部聞及羅音、肝臟腫大 新生兒由于頸短及伴有呼吸困難，頸靜脈擴(kuò)張的觀察新生兒由于頸短及伴有呼吸困難，頸靜脈

3、擴(kuò)張的觀察受到限制，更由于病情發(fā)展快僅少數(shù)患兒伴周圍組織受到限制，更由于病情發(fā)展快僅少數(shù)患兒伴周圍組織水腫，在新生兒期除有嚴(yán)重的右心病變引起右心衰竭水腫，在新生兒期除有嚴(yán)重的右心病變引起右心衰竭外區(qū)分左右心心力衰竭是困難的，患兒常表現(xiàn)為全心外區(qū)分左右心心力衰竭是困難的，患兒常表現(xiàn)為全心衰竭，如不及時(shí)治療可達(dá)瀕死狀態(tài)，可呈循環(huán)衰竭表衰竭，如不及時(shí)治療可達(dá)瀕死狀態(tài)，可呈循環(huán)衰竭表現(xiàn)，最后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心音減低、呼吸快伴廣泛濕現(xiàn)，最后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心音減低、呼吸快伴廣泛濕羅音、肝明顯增大等羅音、肝明顯增大等 新生兒心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)新生兒心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照參照Berson1992年提出標(biāo)準(zhǔn)供參

4、考年提出標(biāo)準(zhǔn)供參考 不明原因煩躁或萎糜、哺乳困難（健康新生兒一次哺不明原因煩躁或萎糜、哺乳困難（健康新生兒一次哺乳為乳為1015分鐘，而有心力衰竭者則需分鐘，而有心力衰竭者則需4560分分鐘）、體重不增；鐘）、體重不增；安靜時(shí)心率安靜時(shí)心率150/分、呼吸分、呼吸60/分，或出現(xiàn)不明原因分，或出現(xiàn)不明原因的心率、呼吸減慢甚至?xí)和?；的心率、呼吸減慢甚至?xí)和?；心音低弱或有奔馬律；心音低弱或有奔馬律；肺部聞及干羅音或濕羅音（排除肺炎）；肺部聞及干羅音或濕羅音（排除肺炎）；肝肋下肝肋下3，或短期內(nèi)進(jìn)行性增大；，或短期內(nèi)進(jìn)行性增大；明顯肺水腫；嚴(yán)重心力衰竭時(shí)有周圍循環(huán)衰竭；明顯肺水腫；嚴(yán)重心力衰竭時(shí)有周

5、圍循環(huán)衰竭；心臟擴(kuò)大（線及超聲心動(dòng)圖）心胸比例心臟擴(kuò)大（線及超聲心動(dòng)圖）心胸比例0.6；新生兒心力衰竭的常見(jiàn)原因有新生兒心力衰竭的常見(jiàn)原因有 先天性心臟?。簭?fù)雜青紫型和大分流性心先天性心臟?。簭?fù)雜青紫型和大分流性心血管畸形、早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等血管畸形、早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等 其它有：圍生期窒息后心肌損害、新生兒其它有：圍生期窒息后心肌損害、新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心律失常等持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心律失常等新生兒窒息后心肌損害新生兒窒息后心肌損害（新生兒暫時(shí)性心肌缺血）（新生兒暫時(shí)性心肌缺血） 發(fā)生率高達(dá)發(fā)生率高達(dá)2050，其中，其中921的病例發(fā)展為心力衰的病例發(fā)展為心力衰竭。診斷新生兒窒

6、息后心力衰竭應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：竭。診斷新生兒窒息后心力衰竭應(yīng)注意下列幾點(diǎn)： 出生時(shí)情況穩(wěn)定但出生時(shí)情況穩(wěn)定但24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭青紫和呼吸急促小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭青紫和呼吸急促等有宮內(nèi)窘迫史或窒息病史應(yīng)考慮本病的可能等有宮內(nèi)窘迫史或窒息病史應(yīng)考慮本病的可能 房室辯返流性雜音是重要體征之一，但并非所有患兒均有房室辯返流性雜音是重要體征之一，但并非所有患兒均有 心電圖廣泛心電圖廣泛T波低平或倒置是常見(jiàn)的表現(xiàn)，如果胸前導(dǎo)聯(lián)波低平或倒置是常見(jiàn)的表現(xiàn)，如果胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低則為特征性表現(xiàn)段壓低則為特征性表現(xiàn) 彩超顯示重度三尖瓣返流和肺動(dòng)脈壓力增高是診斷本病的彩超顯示重度三尖瓣返流和肺動(dòng)脈壓力增高是診斷本病

7、的重要指標(biāo)該檢查在除外其它心血管疾病具有重要價(jià)值重要指標(biāo)該檢查在除外其它心血管疾病具有重要價(jià)值 診斷時(shí)應(yīng)注意與青紫型先心、新生兒肺透明膜病、持續(xù)胎診斷時(shí)應(yīng)注意與青紫型先心、新生兒肺透明膜病、持續(xù)胎兒循環(huán)、新生兒心肌炎等鑒別兒循環(huán)、新生兒心肌炎等鑒別新生兒窒息后心肌損害新生兒窒息后心肌損害主要治療措施：主要治療措施： 般冶療：吸氧、保溫、糾正般冶療：吸氧、保溫、糾正低血糖、高濃度氧氣吸入有助低血糖、高濃度氧氣吸入有助于解除肺血管收縮、改善心肌于解除肺血管收縮、改善心肌缺氧缺血狀況缺氧缺血狀況 洋地黃：洋地黃： 有心力衰竭時(shí)予快有心力衰竭時(shí)予快速飽和，維持速飽和，維持27天天 利尿劑：選用速尿，應(yīng)

8、用利尿劑：選用速尿，應(yīng)用27天天 輔助呼吸：輔助呼吸：PaO20.5mg/kg合用多巴酚丁胺合用多巴酚丁胺 并使用輸液泵持續(xù)并使用輸液泵持續(xù)24h靜滴，酚妥拉明靜滴，酚妥拉明劑量不超過(guò)劑量不超過(guò)1ug/kg.min；多巴酚丁胺常用；多巴酚丁胺常用5ug/kg.min，一般不超過(guò)一般不超過(guò)10ug/kg.min先心合并心衰的特點(diǎn)及治療先心合并心衰的特點(diǎn)及治療2 消除病因和誘因消除病因和誘因 包括手術(shù)詒療，不必強(qiáng)調(diào)年齡，防止包括手術(shù)詒療，不必強(qiáng)調(diào)年齡，防止因心衰反復(fù)發(fā)生而失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)；內(nèi)科治療對(duì)貧血、因心衰反復(fù)發(fā)生而失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)；內(nèi)科治療對(duì)貧血、感染、心律失常等的治療感染、心律失常等的

9、治療不同類型先心所致心衰在選擇用藥方面區(qū)別：不同類型先心所致心衰在選擇用藥方面區(qū)別： 容量負(fù)荷過(guò)重；選用利尿劑、容量負(fù)荷過(guò)重；選用利尿劑、ACEI類藥物、洋地黃、多類藥物、洋地黃、多巴酚丁胺等，不用阝巴酚丁胺等，不用阝-受體阻滯劑及鈣拮抗劑受體阻滯劑及鈣拮抗劑 阻力負(fù)苘過(guò)重：選用阻力負(fù)苘過(guò)重：選用ACEI、鈣拮抗劑、鈣拮抗劑、Ang2拮抗劑、阝拮抗劑、阝-受體阻滯劑、螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑，防止醛固酮的成纖受體阻滯劑、螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑，防止醛固酮的成纖維細(xì)胞活化，可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌間質(zhì)纖維化及外周血管的維細(xì)胞活化，可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌間質(zhì)纖維化及外周血管的重構(gòu)；）一般不能用地高辛類藥物重構(gòu)；）一般不能

10、用地高辛類藥物心律失常與心衰心律失常與心衰 陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室上速是兒科常見(jiàn)的快速性心律失是兒科常見(jiàn)的快速性心律失常，如心率快于常，如心率快于160180/min，且持續(xù)，且持續(xù)2448h以以上，不能及時(shí)轉(zhuǎn)律時(shí)，則可上，不能及時(shí)轉(zhuǎn)律時(shí)，則可并發(fā)心衰和（或）心源性休并發(fā)心衰和（或）心源性休克，近年有心動(dòng)過(guò)速心肌病克，近年有心動(dòng)過(guò)速心肌病的報(bào)告是指由持續(xù)性或頻繁的報(bào)告是指由持續(xù)性或頻繁發(fā)作的動(dòng)過(guò)速引發(fā)的心臟發(fā)作的動(dòng)過(guò)速引發(fā)的心臟擴(kuò)大和（或）心功能不全擴(kuò)大和（或）心功能不全在兒科臨床上可并發(fā)心力衰在兒科臨床上可并發(fā)心力衰竭的心律失常包括竭的心律失常包括 持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)

11、室上速室上速持續(xù)性房顫伴快速心室率持續(xù)性房顫伴快速心室率時(shí)時(shí)心室率過(guò)慢的完全性房室心室率過(guò)慢的完全性房室傳導(dǎo)阻滯等傳導(dǎo)阻滯等一般來(lái)說(shuō)當(dāng)心率快于一般來(lái)說(shuō)當(dāng)心率快于160180/min或或心率慢于心率慢于4050/min心排血量受到心排血量受到影響，進(jìn)而影響心功能。影響，進(jìn)而影響心功能。心律失常與心衰心律失常與心衰心律失常合并心衰治療：心律失常合并心衰治療： 1.臨床常用的如臨床常用的如心律平、異博定、心心律平、異博定、心得安得安等均有明顯的等均有明顯的負(fù)性肌力作用負(fù)性肌力作用，應(yīng)用后會(huì)使心肌收縮力進(jìn)一步減弱應(yīng)用后會(huì)使心肌收縮力進(jìn)一步減弱將加重心衰將加重心衰 2.對(duì)無(wú)癥狀非持續(xù)性室性或室上性心對(duì)無(wú)

12、癥狀非持續(xù)性室性或室上性心律失常不主張積極抗心律失常藥物律失常不主張積極抗心律失常藥物治療?？墒走x西地蘭、地高辛且應(yīng)治療?？墒走x西地蘭、地高辛且應(yīng)靜脈給藥，既能強(qiáng)心、改善心功能靜脈給藥，既能強(qiáng)心、改善心功能又有利于轉(zhuǎn)律又有利于轉(zhuǎn)律心律失常與心衰心律失常與心衰 3.房室折返性心動(dòng)過(guò)速逆?zhèn)餍秃喜⑿乃ロ毞渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速逆?zhèn)餍秃喜⑿乃ロ毥醚蟮攸S制劑禁用洋地黃制劑，必要時(shí)可予胺碘硐按每次必要時(shí)可予胺碘硐按每次2.55.0mg/min靜脈緩注，若靜脈緩注，若末轉(zhuǎn)律于末轉(zhuǎn)律于1530min后還可以重復(fù)后還可以重復(fù)1次，有效后可次，有效后可75150mg靜滴維持，胺碘硐的負(fù)性肌力作用較弱，對(duì)心功能靜滴維持

13、，胺碘硐的負(fù)性肌力作用較弱，對(duì)心功能影響不大，相對(duì)安全，但如果用量過(guò)大、給藥過(guò)快也會(huì)加影響不大，相對(duì)安全，但如果用量過(guò)大、給藥過(guò)快也會(huì)加重心衰，故須謹(jǐn)慎重心衰，故須謹(jǐn)慎 4.在臨床上對(duì)快速性心律失常并發(fā)心衰且病程短病情較輕在臨床上對(duì)快速性心律失常并發(fā)心衰且病程短病情較輕者可選用西地蘭、速尿、多巴胺等治心衰，然后再予小劑者可選用西地蘭、速尿、多巴胺等治心衰，然后再予小劑量異博定或心律平靜脈緩注，有時(shí)可達(dá)治療目的量異博定或心律平靜脈緩注，有時(shí)可達(dá)治療目的 5.對(duì)病程短的緩慢性心律失常并發(fā)心衰，應(yīng)用異丙腎時(shí)注對(duì)病程短的緩慢性心律失常并發(fā)心衰，應(yīng)用異丙腎時(shí)注意給藥劑量和速度，否則易發(fā)生室性心律失常，反

14、而加重意給藥劑量和速度，否則易發(fā)生室性心律失常，反而加重心衰，如用藥效果下好應(yīng)及時(shí)安置心臟起博器。心衰，如用藥效果下好應(yīng)及時(shí)安置心臟起博器。 兒童胃食管反流的臨床診治步驟兒童胃食管反流的臨床診治步驟心力衰竭伴室性心律失常的治療原則：心力衰竭伴室性心律失常的治療原則： 對(duì)無(wú)癥狀非持續(xù)性室速不主張積極抗心律失對(duì)無(wú)癥狀非持續(xù)性室速不主張積極抗心律失常藥物治療；常藥物治療； 室顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速應(yīng)立即室顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速應(yīng)立即電復(fù)律；電復(fù)律； 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速首選胺碘酮，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速首選胺碘酮，其次為利多卡因，無(wú)效者電復(fù)律其次為利多卡因，無(wú)效者電復(fù)律重癥

15、心肌炎并發(fā)心衰的診斷、治療重癥心肌炎并發(fā)心衰的診斷、治療臨床臨床1.起病突然，病情急劇惡化，小嬰兒表現(xiàn)為面色灰暗，呼吸起病突然，病情急劇惡化，小嬰兒表現(xiàn)為面色灰暗，呼吸急促，易誤診為支肺炎合并心衰，但呼吸急促與肺部體征急促，易誤診為支肺炎合并心衰，但呼吸急促與肺部體征不成比例，心音低鈍、奔馬律、各種心律失常不成比例，心音低鈍、奔馬律、各種心律失常2.可有不同程度的血壓下降有別于支肺炎，肝臟可進(jìn)行性增可有不同程度的血壓下降有別于支肺炎，肝臟可進(jìn)行性增大，但全身水腫不明顯大，但全身水腫不明顯3.心電圖早期表現(xiàn)為心電圖早期表現(xiàn)為ST段抬高呈單向曲線，似成人急性心段抬高呈單向曲線，似成人急性心梗，可有

16、各種心律失常，多變易變是其梗，可有各種心律失常，多變易變是其EKG特點(diǎn)特點(diǎn)4.X線示心搏動(dòng)弱、心臟中線下栘，類似裝水塑料袋線示心搏動(dòng)弱、心臟中線下栘，類似裝水塑料袋5.實(shí)驗(yàn)室有心肌酶及肌鈣蛋白升高實(shí)驗(yàn)室有心肌酶及肌鈣蛋白升高搶救不及時(shí)可在數(shù)小時(shí)或幾日內(nèi)死亡個(gè)別猝死搶救不及時(shí)可在數(shù)小時(shí)或幾日內(nèi)死亡個(gè)別猝死重癥心肌炎并發(fā)心衰的診斷、治療重癥心肌炎并發(fā)心衰的診斷、治療強(qiáng)調(diào)綜合治療，其要點(diǎn)為：強(qiáng)調(diào)綜合治療，其要點(diǎn)為：一般治療：臥床休息、吸氧、煩躁者應(yīng)給鎮(zhèn)靜藥，入液一般治療：臥床休息、吸氧、煩躁者應(yīng)給鎮(zhèn)靜藥，入液量量600800ml/m2.d，適當(dāng)選用抗生素以消除感染因子。，適當(dāng)選用抗生素以消除感染因子

17、。早期抗病毒治療病毒唑早期抗病毒治療病毒唑1015mg/kg.d，同時(shí)應(yīng)用干擾，同時(shí)應(yīng)用干擾素素510萬(wàn)單位療程萬(wàn)單位療程710天；天；腎上腺皮質(zhì)激素：促進(jìn)心肌酶的活力，改善心肌功能，腎上腺皮質(zhì)激素：促進(jìn)心肌酶的活力，改善心肌功能，減少心肌炎癥反應(yīng)；氫化考的松減少心肌炎癥反應(yīng)；氫化考的松1520mg/kg.d或地塞或地塞米松米松0.30.6mg/kg.d靜滴。病情好轉(zhuǎn)改為口服，逐漸靜滴。病情好轉(zhuǎn)改為口服，逐漸減量，療程減量，療程46周。周。靜注丙球：靜注丙球：400mg/kg.d連用連用3天或一次應(yīng)用天或一次應(yīng)用1000mg/kg。丙球可阻斷免疫反應(yīng)提供特異抗體和中和病毒抗原。靜丙球可阻斷免疫

18、反應(yīng)提供特異抗體和中和病毒抗原。靜滴時(shí)應(yīng)注意速度避免加重心衰。滴時(shí)應(yīng)注意速度避免加重心衰。重癥心肌炎并發(fā)心衰的診斷、治療重癥心肌炎并發(fā)心衰的診斷、治療 FDP：提供心肌能量改善心肌收縮力增加心排量與洋：提供心肌能量改善心肌收縮力增加心排量與洋地黃有協(xié)同作用。還能減少氧自由基生成，延長(zhǎng)細(xì)胞地黃有協(xié)同作用。還能減少氧自由基生成，延長(zhǎng)細(xì)胞壽命。用量為壽命。用量為75250mg/kg（12.5ml/kg.d）每日）每日一次，連用一次，連用1014天。天。 控制心衰：心肌炎對(duì)洋地黃極為敏感，易出現(xiàn)中毒現(xiàn)控制心衰：心肌炎對(duì)洋地黃極為敏感，易出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，故多選用速效速排的制劑，如西地蘭或地高辛，象，故多選

19、用速效速排的制劑，如西地蘭或地高辛，劑量為一般有效量的劑量為一般有效量的2/3即可。急性心衰控制后即可。急性心衰控制后12天天停藥。停藥。 如患兒心肌炎引起的如患兒心肌炎引起的度度A-VB合并心衰應(yīng)及時(shí)置入起合并心衰應(yīng)及時(shí)置入起博器，愈早愈好。博器，愈早愈好。心衰藥物的選擇、應(yīng)用進(jìn)展心衰藥物的選擇、應(yīng)用進(jìn)展 心臟收縮功能降低心臟收縮功能降低應(yīng)用洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑和應(yīng)用洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑和ACEI心臟舒張功能降低心臟舒張功能降低選擇利尿劑、血管擴(kuò)張劑、選擇利尿劑、血管擴(kuò)張劑、ACEI以及鈣拮抗劑以及鈣拮抗劑-受體阻滯劑等受體阻滯劑等 心衰藥物的選擇、應(yīng)用進(jìn)展心衰藥物的選擇、應(yīng)用進(jìn)

20、展A.利尿劑利尿劑1.適用于所有的心力衰竭，根椐心衰的緩急選用不適用于所有的心力衰竭，根椐心衰的緩急選用不同種類、劑量、給藥的途徑同種類、劑量、給藥的途徑2.一般從小劑量開(kāi)始逐漸加量但速尿一般不受劑量一般從小劑量開(kāi)始逐漸加量但速尿一般不受劑量限制，如長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)間斷給藥并根據(jù)其副作用朕限制，如長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)間斷給藥并根據(jù)其副作用朕合用藥合用藥3.目前己證實(shí)安體舒通（螺內(nèi)酯目前己證實(shí)安體舒通（螺內(nèi)酯12mg/kg.d，分，分23次服）除了有利尿作用外，還因其對(duì)抗醛固酮的作用次服）除了有利尿作用外，還因其對(duì)抗醛固酮的作用進(jìn)而阻止心肌纖維化、抗心律失常等。但應(yīng)注意其儲(chǔ)進(jìn)而阻止心肌纖維化、抗心律失常等。但應(yīng)

21、注意其儲(chǔ)鉀的副作用，與鉀的副作用，與ACEI合用時(shí)更應(yīng)注意合用時(shí)更應(yīng)注意心衰藥物的選擇、應(yīng)用進(jìn)展心衰藥物的選擇、應(yīng)用進(jìn)展B. ACEI 對(duì)結(jié)構(gòu)和功能受損的心臟，對(duì)結(jié)構(gòu)和功能受損的心臟，ACEI可阻止其擴(kuò)大可阻止其擴(kuò)大和重構(gòu)，延緩心衰發(fā)生，因此對(duì)慢性心衰有獨(dú)特和重構(gòu)，延緩心衰發(fā)生，因此對(duì)慢性心衰有獨(dú)特的療效的療效 ACEI是一種廣譜的糾正心衰的一線藥物，是內(nèi)是一種廣譜的糾正心衰的一線藥物，是內(nèi)科治療心衰的基石，一般與利尿劑合用，也可與科治療心衰的基石，一般與利尿劑合用，也可與受體阻滯劑和受體阻滯劑和/或地高辛合用?；虻馗咝梁嫌?。ACEI對(duì)所有左對(duì)所有左心室收縮功能不全的患兒，無(wú)論有無(wú)癥狀，均可心

22、室收縮功能不全的患兒，無(wú)論有無(wú)癥狀，均可應(yīng)用除非不能耐受或有禁忌證；應(yīng)用除非不能耐受或有禁忌證； 適用于慢性心衰的長(zhǎng)期冶療，不能用于搶救急性適用于慢性心衰的長(zhǎng)期冶療，不能用于搶救急性心衰，只有長(zhǎng)期治療才能降低病死率心衰，只有長(zhǎng)期治療才能降低病死率心衰藥物的選擇、應(yīng)用進(jìn)展心衰藥物的選擇、應(yīng)用進(jìn)展1）癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月，即使癥狀改善不顯著，）癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月，即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性2）治療早期可能出現(xiàn)不良反應(yīng)但一般不會(huì)影響長(zhǎng)期應(yīng)用）治療早期可能出現(xiàn)不良反應(yīng)但一般不會(huì)影響長(zhǎng)期應(yīng)用3）需無(wú)限期使用）需無(wú)限期使用4）

23、一般與利尿劑合用，如無(wú)體液潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用，一般不補(bǔ)充鉀）一般與利尿劑合用，如無(wú)體液潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用，一般不補(bǔ)充鉀鹽鹽ACEI禁忌證：對(duì)禁忌證：對(duì)ACEI有致命性不良反應(yīng)，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無(wú)有致命性不良反應(yīng)，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰。下列情況需慎用尿性腎衰。下列情況需慎用（1）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；（2）血肌酐水平顯著增高（）血肌酐水平顯著增高（225.2umol/L）；）；（3）高鉀血癥（）高鉀血癥（5mmoI/L）；）；（4）低血壓。）低血壓。 心衰藥物的選擇、應(yīng)用進(jìn)展心衰藥物的選擇、應(yīng)用進(jìn)展 必須從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，如能耐受每隔必須從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，如能耐受每

24、隔37天劑量天劑量加倍，起始治療加倍，起始治療12周內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后周內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查，一般采用可耐受的最大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用定期復(fù)查，一般采用可耐受的最大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用 苯那普利苯那普利 為長(zhǎng)效制劑初始劑量為為長(zhǎng)效制劑初始劑量為0.1mg/kg.d，日，日服服1次，次，1周左右漸增至周左右漸增至0.30.4mg/kg.d； 依那普利依那普利 0.080.1mg/kg.d，日服，日服1次。次。 卡托普利卡托普利 每天每天0.20.4mg/kg.d，分，分2次服次服心衰藥物的選擇、應(yīng)用進(jìn)展心衰藥物的選擇、應(yīng)用進(jìn)展C.洋地黃洋地黃 （1）地高辛是一種安全、）地高辛是一種安全、有效、

25、使用方便、價(jià)格有效、使用方便、價(jià)格低兼的治療心衰藥物，低兼的治療心衰藥物，但是實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)地高辛對(duì)但是實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)地高辛對(duì)心衰患者的病死率的下心衰患者的病死率的下降并沒(méi)有作用，故在成降并沒(méi)有作用，故在成人建議先使用人建議先使用ACEI和和受體阻滯劑，如效不佳受體阻滯劑，如效不佳才加用地高辛。但這觀才加用地高辛。但這觀點(diǎn)是否適用于兒童尚缺點(diǎn)是否適用于兒童尚缺乏資料乏資料（2）地高辛應(yīng)用目的主要是改）地高辛應(yīng)用目的主要是改善心衰患兒癥狀，應(yīng)與利尿善心衰患兒癥狀，應(yīng)與利尿劑、劑、ACEI、受體阻滯劑合、受體阻滯劑合用，尤其適用于合并心室率用，尤其適用于合并心室率增快、房撲和房顫者增快、房撲和房顫者（3）近年

26、來(lái)還認(rèn)識(shí)到地高辛等）近年來(lái)還認(rèn)識(shí)到地高辛等強(qiáng)心甙除了其正性肌力作用強(qiáng)心甙除了其正性肌力作用外，尚有對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌和壓外，尚有對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌和壓力感受器的影響，能改善壓力感受器的影響，能改善壓力感受器的敏感性和功能，力感受器的敏感性和功能，其亦能直接抑制過(guò)度的交感其亦能直接抑制過(guò)度的交感神經(jīng)活性作用神經(jīng)活性作用 心衰藥物的選擇、應(yīng)用進(jìn)展心衰藥物的選擇、應(yīng)用進(jìn)展D. -受體阻滯劑受體阻滯劑心力衰竭患者大多數(shù)都存在交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，這一方面心力衰竭患者大多數(shù)都存在交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，這一方面可能是心衰的代償機(jī)制，但交感神經(jīng)系統(tǒng)的長(zhǎng)期激活則具有可能是心衰的代償機(jī)制，但交感神經(jīng)系統(tǒng)的長(zhǎng)期激活則具有不良的生物學(xué)效應(yīng)，如因其增加心肌耗氧量和心肌能量的消不良的生物學(xué)效應(yīng)，如因其增加心肌耗氧量和心肌能量的消耗，增加心律失常的發(fā)生率，結(jié)果是導(dǎo)致心功能惡化，應(yīng)用耗，增加心律失常的發(fā)生率，結(jié)果是導(dǎo)致心功能惡化，應(yīng)用受體阻斷劑可以打斷這一惡性循環(huán)，改善心衰