抗菌藥物合理應用

1、抗抗 菌菌 藥藥 物物 的的臨臨 床床 合合 理理 應應 用用南通瑞慈醫(yī)院藥劑科南通瑞慈醫(yī)院藥劑科張張 峰峰 二二 零零 一一 四四 年年 六六 月月目錄抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥物臨床應用管理WHO合理用藥定義v合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個體需要、療程足夠、藥價對患者及其社區(qū)最為低廉。 最小有效劑量最小有效劑量最短必需療程最短必需療程Enterococcus faecium(屎腸球菌) Staphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(

2、鮑曼不動桿菌) Pseudomonas aeruginosa(銅綠假單胞菌) Enterobacter species(腸桿菌) 在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因合理使用抗菌藥物勢在必行合理使用抗菌藥物勢在必行合理使用抗菌藥物的重要性減少耐藥減輕患者負擔規(guī)范診治控制院感抗菌藥物使用不當，不僅給患者帶來痛苦，而且還導致耐藥菌增加如超級細菌的出現(xiàn)。大量耐藥菌的產(chǎn)生，使難治性感染越來越多、治療感染性疾病的費用也越來越高抗菌藥物治療性應用原則v強調(diào)抗菌藥物的應用指征：強調(diào)抗菌藥物的應用指征：診斷為細菌性感染診斷為細菌性感染v根據(jù)病原種類及藥敏試驗結果選藥根據(jù)病原種類

3、及藥敏試驗結果選藥v根據(jù)藥物的抗菌作用特點、體內(nèi)過程、不良反應等根據(jù)藥物的抗菌作用特點、體內(nèi)過程、不良反應等 選用選用v根據(jù)患者狀況根據(jù)患者狀況(生理特點、肝腎功能、免疫狀況生理特點、肝腎功能、免疫狀況)， 個體化給藥個體化給藥v避免濫用避免濫用(普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病 ) 個體化給藥 每一種藥物與每一位患者間的“適配度” 5R原則：Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time(按正確的途徑在恰當?shù)臅r間對適當?shù)牟∪税凑_的劑量

4、使用正確的藥物)合理用藥的一般原則和個體化合理用藥的一般原則和個體化如何使用抗菌藥物-用法可以單用不用聯(lián)合可用口服不用靜脈避免同類藥之間換藥按照PK/PD的原理給藥避免同類藥聯(lián)合避免濫用高檔抗生素如何用如何用常用抗菌藥物根據(jù)PK/PD分類時間依賴性與時間有關，但抗菌活性持續(xù)時間較長濃度依賴性對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與和細菌接觸時間密切相關時間依賴且PAE或T1/2較長 氨基糖苷類、氟喹諾酮類等多數(shù)-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等阿奇霉素、四環(huán)素類等主要參數(shù)TMIC和AUCMIC主要參數(shù)AUC/MIC 主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC 汪復主編。實用抗感染治療學

5、。2005年版。 根據(jù)藥物的組織分布特點選藥根據(jù)藥物的組織分布特點選藥 不同部位的感染應選擇相應部位藥物濃度高的抗菌藥。腦膜炎 青霉素、SD、曲松、噻肟、他啶 （中樞感染不宜選用氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、 頭孢哌酮 ）骨克林、林可、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅霉素、SMZco、四環(huán)素膽汁哌酮、曲松、哌拉西林、大環(huán)內(nèi)酯哌拉西林、大環(huán)內(nèi)酯抗菌藥物的給藥療程抗菌藥物的給藥療程p抗菌藥物的療程因不同感染而異，一般宜用至體溫正常、癥抗菌藥物的療程因不同感染而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后狀消退后727296h96h。p敗血癥（血流感染）宜至癥狀消退和遷移性病灶消除后敗血癥（血流感染）宜至癥狀消退

6、和遷移性病灶消除后1 12w2wp感染性心內(nèi)膜炎宜感染性心內(nèi)膜炎宜4 46w6wp傷寒在熱退后傷寒在熱退后7 710d10d（總療程（總療程2w2w）p溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎青霉素的療程不得少于溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎青霉素的療程不得少于10d10dp急性骨髓炎急性骨髓炎6w6w，慢性骨髓炎直至血沉恢復正常，慢性骨髓炎直至血沉恢復正常p深部真菌感染一般深部真菌感染一般6 612w12w或更長或更長聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 部分品種對兒童、老年人、肝腎功能損害患者存在不良影響，需要調(diào)整劑量-內(nèi)酰胺類考慮用藥安全性，避免不合理使用大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類氟喹諾酮類對于輕中度腎功能不全患者使用無需調(diào)整劑量

7、，但肝功能不全患者在使用過程中需要調(diào)整劑量具有腎毒性，腎功能減退患者以及兒童等均需要調(diào)整給藥劑量左氧氟沙星腎功能減退患者在使用過程中需要調(diào)整給藥劑量，莫西沙星對于輕中度肝功能損傷以及腎功能減退患者均不需要調(diào)整劑量腎功能減退患者抗菌藥物的應用v經(jīng)膽汁排泄,可使用常用量：如紅霉素，氨芐西林，克林霉素，甲硝唑等v經(jīng)腎臟排泄，但毒性反應低的，可減量使用：如青霉素，頭孢菌素，SMZ等v經(jīng)腎代謝的應避免使用，如氨基糖苷類，萬古霉素v不宜使用如四環(huán)素，呋喃妥因，長效磺胺類。肝功能減退患者抗菌藥物的應用v主要由肝臟清除但毒性低，必要時減量，如林可霉素，紅霉素等v主要經(jīng)肝臟代謝，可導致毒性反應的，應避免使用，如

8、利福平，四環(huán)素，磺胺類等v由肝腎雙重途徑代謝的，減量使用，如頭孢哌酮，哌拉西林等v主要經(jīng)腎排泄的，不需調(diào)整，如頭孢他啶，萬古霉素等抗菌藥物在孕婦中的應用vFDA分為5類vA：在妊娠婦女中進行過研究，無危險vB：實驗動物無危險或有毒性，人類研究無危險性如青霉素頭孢菌素類vC：動物研究有毒性，利大于弊，如喹諾酮，克拉霉素，抗真菌藥物等vD：已證實有危險，但可能獲益，如氨基糖苷類，伏立康唑，四環(huán)素vX：致畸，如奎寧，利巴韋林抗菌藥物在乳婦中的應用v乳汁中含量高，且具有明顯毒副作用的，如磺胺藥，異煙肼，氯霉素，紅霉素，四環(huán)素，氨基糖苷類，喹諾酮p小兒的生理特點：小兒的生理特點：n體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏體

9、內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏n血漿蛋白與藥物的結合能力弱，游離藥物多血漿蛋白與藥物的結合能力弱，游離藥物多n細胞外液容積較大細胞外液容積較大n腎功能發(fā)育不全腎功能發(fā)育不全p小兒應用抗菌藥物的注意點：小兒應用抗菌藥物的注意點：n首選首選-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素n青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類n不用氨基糖苷類不用氨基糖苷類氟喹諾酮類；不用氯霉素、磺胺藥氟喹諾酮類；不用氯霉素、磺胺藥小兒使用抗菌藥物小兒使用抗菌藥物老年人使用抗菌藥物老年人使用抗菌藥物p老年人生理特點老年人生理特點p肝解毒功能降低，腎功減退，半減期長，血濃度高肝解毒功能降低，腎功減退，半減期長，血濃度高p組織退化

10、、防御功能低，胃、尿、膽汁中常含菌組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常含菌p水含量減少，藥物在脂肪中濃度高水含量減少，藥物在脂肪中濃度高p白蛋白減少，游離藥物多白蛋白減少，游離藥物多p老年人使用抗生素老年人使用抗生素p宜用殺菌劑宜用殺菌劑p尤其要避免腎毒性藥物，劑量宜低、分次給藥尤其要避免腎毒性藥物，劑量宜低、分次給藥p不良反應發(fā)生率增多，且不易發(fā)現(xiàn)不良反應發(fā)生率增多，且不易發(fā)現(xiàn)p注意水電解質(zhì)和酸堿平衡注意水電解質(zhì)和酸堿平衡常用抗菌藥物v青霉素類v頭孢菌素類v碳青霉烯類v氨基糖苷類v氟喹諾酮類v大環(huán)內(nèi)酯類v其他常用抗菌藥物特點-v繁殖期殺菌劑v水溶性好，組織分布廣v毒低v對敏感菌感染療效肯定

11、v價廉v誘導耐藥低青霉素類臨床常用藥物v天然青霉素：高效，主要針對球菌。v耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林v氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林，膽汁排泄率高，腦脊液濃度能達治療濃度v對銅綠假單胞菌有效：美洛西林、哌拉西林、替卡西林，膽汁排泄率高，腦脊液濃度對銅綠無效頭孢菌素類抗菌作用特點類別特點頭孢菌素類一代 對G+菌(除腸球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差，對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，如頭孢唑啉、頭孢拉啶二代 兼顧G+及G-菌(銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無效，-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，如頭孢呋辛、頭孢克洛三代 G-菌作用強，G+作用大多較差，大多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度

12、穩(wěn)定，如頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮四代 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強，親和力低，對球菌作用增強，如頭孢匹羅、頭孢吡肟汪復等主編。實用抗感染治療學。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版其他內(nèi)酰胺類 藥效學特點頭霉素類 頭孢西丁 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類 拉氧頭孢 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類 氨曲南（君刻單） 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌， 窄譜，膽汁排泄率高，耐酶碳青霉素烯類 亞胺培南/西司他丁 超廣譜抗菌（對MRSA、不典型病原體 （泰能） 嗜麥芽窄食單胞菌效差）氨基糖苷類氨基糖苷類主要作用于腸桿菌科、銅綠假單胞菌、不動桿菌等對葡萄球菌具有一定的抗菌活性，對肺炎鏈球菌及鏈球菌作用差某些品種對

13、結核分枝桿菌具有良好的抗菌活性對厭氧菌無效不宜作為一線藥物應用，尤其是門診呼吸道感染汪復等主編。實用抗感染治療學。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版氟喹諾酮類v廣譜：G為主，不典型病原體。v殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)長，半衰期長v近年上市不少新型喹諾酮類藥物，但對陰性菌的作用均未超過環(huán)丙沙星。v影響骨骺發(fā)育，兒童（影響骨骺發(fā)育，兒童（1818歲以下歲以下），孕婦不，孕婦不宜應用。宜應用。對糖代謝紊亂和QT延長者應慎用。v細菌耐藥快，交叉耐藥。氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類革蘭陽性菌和常見社區(qū)感染病原體，青霉素過敏者革蘭陽性菌和常見社區(qū)感染病原體，青霉素過敏者的替代用藥的替代用藥亞太區(qū)肺炎球菌的耐藥率

14、快速上升，可能導致臨床亞太區(qū)肺炎球菌的耐藥率快速上升，可能導致臨床治療失敗治療失敗不典型病原體具有良好抗菌活性，半衰期長不典型病原體具有良好抗菌活性，半衰期長組織內(nèi)濃度高，體內(nèi)活性超過體外組織內(nèi)濃度高，體內(nèi)活性超過體外不良反應少不良反應少常用藥物抗菌活性比較常用藥物抗菌活性比較-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯厭氧菌G+菌非典型病原體氨基糖苷類氟喹諾酮類G-菌具有抗菌活性無抗菌活性僅對部分病原體有效或不同抗菌藥物的活性存在差異常用抗MRSA藥物特點v去甲萬古霉素與萬古霉素療效相同，宜監(jiān)測血藥濃度。v替考拉寧半衰期長，對溶血性葡萄球菌無效。難以透過血腦屏障。v利奈唑胺：對MRSA等陽性菌具有較強抗菌活性，長期使

15、用可導致骨髓抑制。v達托霉素：限用于右心血流感染；易被肺表面活性物質(zhì)滅活，不用于肺部感染。v替加環(huán)素：抗菌譜廣，半衰期長，除銅綠假單胞菌以為基本敏感，不入腦。病原學檢查相關知識重視病原學觀念重視病原學觀念用藥之前用藥之前留取標本留取標本如何選用抗菌藥物- 病原學考量病情嚴重度病情嚴重度可能致病菌可能致病菌類型、部位類型、部位感染感染如何確定病原體如何確定病原體再評價再評價重視病原體檢查v每種感染性疾病均有其特異性病原微生物。v病原的檢測是確診感染性疾病的主要依據(jù)。v準確的檢測是確定治療方案的基礎。v標本取材不佳，檢驗結果幾乎無意義.v區(qū)分致病菌和定植菌。v抗菌藥物的臨床療效除了與體外藥敏試驗有

16、關，還與體內(nèi)藥物動力學有關。 重視病原體檢查Patient ?Etiology ?Resistance ?標本采集的注意點v盡量在抗菌藥物使用前采集。v準確從感染部位采集，避免污染。v注意采集時間。v標本足量。v采用合適的器具運送標本。臨床標本的正確采集 （1）部位準確：痰清潔口腔，咳深部痰 （2）時間恰當：痰、尿清晨；敗血癥寒戰(zhàn)前（3）標本足量：血培養(yǎng)成人10ml，嬰幼兒1-3ml （4）即采即送 判斷可能致病菌-經(jīng)驗性用藥的基礎根據(jù)臨床表現(xiàn)，判斷可能的致病菌v遷徙性膿腫金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌v感染部位組織壞死，惡臭厭氧菌v膿液呈帶熒光的黃綠色銅綠假單胞菌v感染組織壞死，有黑緣產(chǎn)黑類桿菌

17、v組織壞死伴黃疸產(chǎn)氣莢膜桿菌院內(nèi)肺炎病原菌1 3 5 10 15 20肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 MRSA腸桿菌腸桿菌肺克，大腸桿菌肺克，大腸桿菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌不動桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)入院天數(shù)盡早靶向治療真正致病菌真正致病菌根據(jù)藥敏-靶向治療判斷的判斷的可能致病菌可能致病菌針對可能致針對可能致病菌的藥物病菌的藥物n嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指征 抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥物臨床應用管理辦法抗菌藥物臨床應用管理辦法明確規(guī)定：住院患者抗菌藥物使用率

18、不超過60%60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD40DDD以下以下Defined Daily Doses阿莫西林阿莫西林1克克頭孢他啶頭孢他啶4克克+= ?慶大霉素慶大霉素1 DDD頭孢他啶頭孢他啶1DDD+= 3DDD慶大霉素慶大霉素24萬單位萬單位阿莫西林阿莫西林1DDD抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥物臨床應用管理 I類切口手術患者抗菌藥物預防用藥率不超過30%30%。 預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時以內(nèi)，最多不超過24小時。首選一代頭孢菌素、頭孢曲松。 接受抗菌藥物治療的住院患者病原標本送檢率不低于接受抗菌藥物治療的住院患者病原標本送檢率不低于30%