帶狀皰疹病歷模板

1、時(shí)間：二0二一年七月二十九日入院記錄姓名：*之樊仲川億創(chuàng)作時(shí)間：二0二一年七月二十九日性另U：女年齡：70歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出生日期：1947.04證件號(hào)碼：*任務(wù)單位：暫無職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關(guān)系：自己入院日期：病歷完成日期：病史申訴者：患者自己可靠程度：可靠過敏史（主訴：右肋部起水皰伴疼痛三天現(xiàn)病史：患者于三天前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，周身困乏無力，在當(dāng)?shù)卦\所按傷風(fēng)治療，療效欠佳.兩天后患者自覺右側(cè)腰部和季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時(shí)呈閃電樣刺痛，繼而局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹.皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周

2、繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常.為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“帶狀皰疹”收入我科.患者自病發(fā)以來神志清，臉色痛苦，神情焦慮焦躁，飲食正常，眠差,二便正常，體重?zé)o明顯減輕.即往史：平素體質(zhì)一般，否定有食物藥物過敏史.否定肝炎傳染性病史,否定“糖尿病、高血壓”等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨社會(huì)正規(guī)進(jìn)行.團(tuán)體史：生于原籍，無長期外地居住史，否定疫區(qū)疫水接觸史，無不良嗜好.婚育史：適齡結(jié)婚,家人均體健,家庭關(guān)系和睦.家族史：怙恃均已故,原因不詳,否定家族傳染性及遺傳性疾病史.體格檢查T36.8CP80次/分R20次/分BP120/75mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,

3、神志清醒,精神差,自動(dòng)體位,查體合作.全身皮膚（見?？茩z查）,未觸及腫大淋湊趣.頭顱五官正常無畸形,眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏.耳廓無畸形,外耳道無膿血性排泄物,乳突無壓痛.鼻外不雅無畸形,鼻通暢,鼻中隔無偏曲,鼻腔無異常排泄物,無鼻翼扇動(dòng),副鼻竇區(qū)無壓痛.唇無慘白、紫紺,咽部無充血,扁桃體無腫大.頸軟無抵抗,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大.胸廓對(duì)稱無畸形,無肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致.雙肺觸診語顫正常,無胸膜摩擦感.兩肺叩診清音,無濁音及實(shí)變.兩肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音.心前區(qū)無隆起,心界無擴(kuò)大,心率80次/分,心音有力,節(jié)律整齊

4、,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音.腹部隆起,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動(dòng)波.未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未及,腸鳴音正常.肛門及外生殖器無異常.脊柱四肢無畸形,活動(dòng)自如,生理反射存在,病理反射未引出.?？魄闆r右側(cè)腰部至季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感,閃電樣刺痛,局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑,在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹.皰壁緊張,內(nèi)容清亮透明,皰周繞以紅暈,皰間不相融合,皰間皮膚顏色正常.輔助檢查血常規(guī)：RBC:4.41X1012/L,WBC:7.3X109/L,Hb:135g/L,PLT:249X109/L.心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部黑色B超：肝彌漫性回聲改動(dòng).顱內(nèi)多普勒

5、示：所測顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢.初步診斷：帶狀皰疹醫(yī)師：2017-4-609：20首次病程記錄患者*,女,70歲.以“右肋部起水皰伴疼痛三天.”為主訴入院.患者于兩天前無明顯誘因出現(xiàn)低熱,周身困乏無力,在當(dāng)?shù)卦\所按傷風(fēng)治療,療效欠佳.兩天后患者自覺右側(cè)腰部和季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感,有時(shí)呈閃電樣刺痛,繼而局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑,在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹.皰壁緊張,內(nèi)容清亮透明,皰周繞以紅暈,皰間不相融合,皰間皮膚顏色正常.為求進(jìn)一步診治,遂來我院,門診以“帶狀皰疹”收入我科.入院查：T36.8CP80次/分R20次/分BP120/75mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)良

6、好,神志清醒,精神好,自動(dòng)體位,查體合作.全身皮膚（見?？茩z查）,未觸及腫大淋湊趣.頭顱五官正常無畸形,眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏.耳廓無畸形,外耳道無膿血性排泄物,乳突無壓痛.鼻外不雅無畸形,鼻通暢,鼻中隔無偏曲,鼻腔無異常排泄物,無鼻翼扇動(dòng),副鼻竇區(qū)無壓痛.唇無慘白、紫紺,咽部無充血,扁桃體無腫大.頸軟無抵抗,頸靜脈無怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大.胸廓對(duì)稱無畸形,無肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致.雙肺觸診語顫正常,無胸膜摩擦感.兩肺叩診清音,無濁音及實(shí)變.兩肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音.心前區(qū)無隆起,心界無擴(kuò)大,心率80次/分,心音有力,節(jié)律

7、整齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音.腹部隆起,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動(dòng)波.未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未及,腸鳴音正常.肛門及外生殖器無異常.脊柱四肢無畸形,活動(dòng)自如,生理反射存在,病理反射未引出.輔助檢查：血常規(guī)：RBC441X1012/L,WBC:7.3X109/L,Hb:135g/L,PLT:249X109/L.心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部黑色B超：1.肝彌漫性回聲改動(dòng).顱內(nèi)多普勒示:所測顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢.初步診斷：帶狀皰疹.診斷依據(jù)1.右肋部起水皰伴疼痛三天.2.皰成簇而不融合,皰液澄清,皰壁緊張,皮損沿外周神經(jīng)散布,排列成帶狀；鑒別診斷：肋間神經(jīng)痛、水痘.治療計(jì)

8、劃：1、完善相關(guān)檢查；2、抗病毒治療；3、活血藥物運(yùn)用,改良患處血循環(huán)；4、微波治療；5、對(duì)癥治療.醫(yī)師：2017-04-78:23今日查房,患者訴,患處皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感,全身不適,在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹.皰壁緊張,皰液清亮透明,皰疹周圍皮膚發(fā)紅,皰間不相融合,水皰部分糜爛,潰瘍可見膿液,群集簇水皰沿單側(cè)周圍神經(jīng)支配的皮膚呈帶狀散布,各群相鄰近融合成大片.皮疹未超出正中線,腋下淋湊趣稍有腫大.考慮患者皮膚存在傳染現(xiàn)象.局部賜與封鎖藥物解除末梢神經(jīng)痛.不雅察病情成長,繼續(xù)按原計(jì)劃治療.醫(yī)師：2017-04-98:30今日查房,患者訴：局部皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感,皮膚

9、感到閃電樣神經(jīng)痛有明顯減輕,前胸自覺悶脹不舒.查體：神清精神欠佳,T36.5C,BP120/65mmHg患區(qū)皮膚沒有新生的皰疹出現(xiàn)，原皰疹可見皰壁緊張,內(nèi)容清亮透明,皰周紅暈,皰間不相融合,個(gè)體水皰破潰結(jié)痂,眠差,飲食及二便正常,叮嚀患者皰疹禁忌用手撓抓,潰破皰疹用碘伏溶液消毒清洗,余不變按原計(jì)劃繼續(xù)不雅察治療.醫(yī)師：2017-04-1108:40今日查房,患者訴：皮損處疼痛明顯減輕,瘙癢、刺痛、灼熱均有好轉(zhuǎn),查體：神清,精神佳,皰疹面積未再增生,部分包漿潰破,膿液已經(jīng)吸收,無傳染壞死現(xiàn)象,心肺聽診正常,肝脾肋下未觸及,飲食、睡眠及二便正常.患者病情得到控制,繼續(xù)按原計(jì)劃治療.醫(yī)師：2017-

10、04-128:25今日查房,患者神清精神佳,訴,未再發(fā)明新生皰疹出現(xiàn),皮疹處稍有隱痛,時(shí)有瘙癢,皮損顏色變淡,皰疹干瘦結(jié)痂,部分結(jié)痂脫了,遺留末梢神經(jīng)疼尚有,繼續(xù)治療.醫(yī)師：2017-04-1308:40今日查房,患者神清精神佳,訴,未再發(fā)明新生皰疹出現(xiàn),皮疹處稍有隱痛,時(shí)有瘙癢,皮損顏色變淡,皰疹干瘦結(jié)痂,部分結(jié)痂脫了.臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),皰疹基本消失,患者今日出院,院外繼續(xù)穩(wěn)固治療,準(zhǔn)其住院,已賜與籌劃.醫(yī)師：出院小結(jié)姓名：*入院日期：2017-04-06性別：女出院日期：2017-04-13年齡：70歲住院天數(shù)：7天入院時(shí)情況：患者以“右肋部起水皰伴疼痛三天.”為主訴入院查體：神志清,精神差,生命體征平穩(wěn),心肺功效無異常.右側(cè)腰部至季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感,閃電樣刺痛,局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑,在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹.皰壁緊張,內(nèi)容清亮透明,皰周繞以紅暈,皰間不相融合,皰間皮膚顏色正常.輔助檢查：血常規(guī)：RBC441X1012/L,WBC:7.3X109/L,Hb:135g/L,PLT:249X109/L.心電圖示：竇性心律,心電軸正常；腹部黑色B超：1.肝彌漫性回聲改動(dòng).顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢.時(shí)間：二0二一