加速康復(fù)外科圍手術(shù)期的飲食管理

1、關(guān)于加速康復(fù)外科圍手術(shù)期的飲食管理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共31頁人體生理礦物質(zhì)礦物質(zhì)碳水化碳水化合物合物維生素維生素蛋白蛋白質(zhì)質(zhì)水分水分脂類脂類膳食膳食纖維纖維人體所需的七大營養(yǎng)素人體所需的七大營養(yǎng)素蛋白質(zhì)是一切生命的物蛋白質(zhì)是一切生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，它的基本單位質(zhì)基礎(chǔ)，它的基本單位是氨基酸；而氨基酸又是氨基酸；而氨基酸又分為必須氨基酸（必須分為必須氨基酸（必須食物供給）和非必須氨食物供給）和非必須氨基酸（人體可以合成基酸（人體可以合成) )?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共31頁即糖類，人類獲取能即糖類，人類獲取能量的最經(jīng)濟和最主要量的最經(jīng)濟和最主要的來源，占總能量攝的來源，占總能量攝入的入的55%-65%

2、55%-65%儲能物質(zhì)，主要提供熱儲能物質(zhì)，主要提供熱能；保護內(nèi)臟，維持體能；保護內(nèi)臟，維持體溫；參與機體代謝活動溫；參與機體代謝活動等。供給量不宜超過總等。供給量不宜超過總能量的能量的30%30%建造和修復(fù)身體的重要建造和修復(fù)身體的重要原料，也能被分解為人原料，也能被分解為人體的生命活動提供能量。體的生命活動提供能量。人體營養(yǎng)代謝順序現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共31頁人類是如何獲取這些營人類是如何獲取這些營養(yǎng)的呢？養(yǎng)的呢？腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（ENEN）：是）：是經(jīng)胃腸道提經(jīng)胃腸道提供代謝需要供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種及其他各種營養(yǎng)素的營營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。養(yǎng)支持方式。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)

3、（PNPN）：）：即靜即靜脈內(nèi)營養(yǎng)，指脈內(nèi)營養(yǎng)，指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補充營養(yǎng)和體補充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持液的營養(yǎng)支持方式。方式。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共31頁腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，包指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，包括經(jīng)口攝入。括經(jīng)口攝入。ENEN的可行性主要取決于小腸是否具有的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營養(yǎng)素的功能。吸收各種營養(yǎng)素的功能。鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共31頁PN的適應(yīng)癥1.1.胃腸道梗阻胃腸道梗阻2.2.胃腸道吸收功能障礙胃腸道吸收功

4、能障礙 1 1）廣泛小腸切除術(shù)后）廣泛小腸切除術(shù)后 2 2）小腸疾?。┬∧c疾病 3 3）放射性腸炎）放射性腸炎 4 4）嚴重腹瀉）嚴重腹瀉 5 5）頑固嘔吐）頑固嘔吐3. 3. 大劑量放療、化療或接大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人受骨髓移植病人4. 4. 中、重癥急性胰腺炎中、重癥急性胰腺炎5. 5. 蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良6. 6. 高分解代謝狀態(tài)，如嚴重高分解代謝狀態(tài)，如嚴重 感染、灼傷、創(chuàng)傷感染、灼傷、創(chuàng)傷7. 7. 炎性腸道疾病炎性腸道疾病8. 8. 圍手術(shù)期圍手術(shù)期9. 9. 妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10.10.七天以上不能進食者七天以上不能進食者現(xiàn)在

5、學(xué)習(xí)的是第六頁，共31頁1 1、感染性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥 長時間的腸外營養(yǎng)導(dǎo)致腸道粘膜屏障長時間的腸外營養(yǎng)導(dǎo)致腸道粘膜屏障在應(yīng)激條件下將出現(xiàn)功能障礙，細菌及內(nèi)毒素可透過粘膜在應(yīng)激條件下將出現(xiàn)功能障礙，細菌及內(nèi)毒素可透過粘膜屏障而進入體內(nèi)，再一次地導(dǎo)致機體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)屏障而進入體內(nèi)，再一次地導(dǎo)致機體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)2 2、代謝性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥 如：氨基酸代謝異常、電解質(zhì)紊亂、如：氨基酸代謝異常、電解質(zhì)紊亂、肝膽系統(tǒng)損害等肝膽系統(tǒng)損害等PN的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強制性的營養(yǎng)支持手段，不同腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強制性的營養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時的生理過程，故更易出

6、現(xiàn)各類并發(fā)癥。于正常經(jīng)口攝食時的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共31頁3 3、消化道并發(fā)癥、消化道并發(fā)癥 長期禁食及長期禁食及PN PN 治療可破壞腸道粘膜的治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。4 4、與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥、與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥 如：如：導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、靜脈內(nèi)血栓形成、

7、血栓性靜脈炎。靜脈內(nèi)血栓形成、血栓性靜脈炎。PN的并發(fā)癥 基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)。腸營養(yǎng)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共31頁通常情況下，病人在接受深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉通常情況下，病人在接受深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉后，其保護性的嗆咳反射和吞咽反射也會減弱后，其保護性的嗆咳反射和吞咽反射也會減弱或消失，胃內(nèi)容物反流誤吸會引起呼吸道梗阻或消失，胃內(nèi)容物反流誤吸會引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至是窒息死亡。因此，醫(yī)務(wù)和吸入性肺炎，甚至是窒息死亡。因此，醫(yī)務(wù)人員會要求患者術(shù)前暫禁食水。人員會要求患者術(shù)前暫禁食水。那到底需要禁食水多長時間才是合適的呢？臨床

8、醫(yī)護人員如何來保障患者正常的營養(yǎng)吸收呢？臨床醫(yī)護人員如何來保障患者正常的營養(yǎng)吸收呢？傳統(tǒng)手術(shù)要求術(shù)前進食傳統(tǒng)手術(shù)要求術(shù)前進食1010小時以上，禁水小時以上，禁水8 8小時以上。小時以上?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共31頁術(shù)前禁食水細胞液細胞液丟失丟失糖耐量受損糖耐量受損胰島素抵抗胰島素抵抗 引起低引起低血糖血糖過早的過早的禁食水禁食水血液血液粘稠粘稠血栓風(fēng)血栓風(fēng)險增加險增加增加術(shù)后增加術(shù)后補液量補液量現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共31頁加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南（20182018）術(shù)前）術(shù)前2 2小時可口服流質(zhì)飲食：清水、糖水、小時可口服流質(zhì)飲食：清水、糖水

9、、無渣果汁、清茶、黑咖啡（不含奶）禁食時間縮短至無渣果汁、清茶、黑咖啡（不含奶）禁食時間縮短至術(shù)前術(shù)前6 6小時。小時。共識共識文獻文獻指南指南禁水時間縮短至禁水時間縮短至術(shù)前術(shù)前2 2小時不增加麻醉誘導(dǎo)插小時不增加麻醉誘導(dǎo)插管或拔管時食管反流的概率，術(shù)前口服葡萄管或拔管時食管反流的概率，術(shù)前口服葡萄糖水可減輕患者腸道手術(shù)后胰島素抵抗及蛋糖水可減輕患者腸道手術(shù)后胰島素抵抗及蛋白質(zhì)分解?？蓽p輕術(shù)后胰島素敏感性；白質(zhì)分解?？蓽p輕術(shù)后胰島素敏感性；減輕術(shù)后帶來的應(yīng)激反應(yīng)。減輕術(shù)后帶來的應(yīng)激反應(yīng)。專家共識（專家共識（20172017）建議無胃腸道動力障礙患者）建議無胃腸道動力障礙患者術(shù)前術(shù)前6 h6

10、h禁食固體飲食，術(shù)前禁食固體飲食，術(shù)前2 h2 h禁食清流質(zhì)。禁食清流質(zhì)。若患者無糖尿病史，推薦手術(shù)若患者無糖尿病史，推薦手術(shù)2 h2 h前飲用前飲用400 400 mlml含含12.5%12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒?？诳?、焦慮情緒?？茖W(xué)科學(xué)依據(jù)依據(jù)術(shù)前進食的依據(jù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共31頁如何規(guī)范的進如何規(guī)范的進行飲食指導(dǎo)呢？行飲食指導(dǎo)呢？根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、病情等來根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、病情等來進行科學(xué)的飲食指導(dǎo)進行科學(xué)的飲食指導(dǎo)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共31頁體重體重體重（體重（KGKG）= =實實際體重際體重/ /標準體標準體重重x

11、100%x100%標準體重標準體重= =（身（身高高-100-100）x0.9x0.9三頭肌皮褶厚度三頭肌皮褶厚度反映機體脂肪反映機體脂肪儲存指標。儲存指標。體重指數(shù)（體重指數(shù)（BMIBMI）= =體重（體重（kgkg）身高身高2 2（m m）肌酐肌酐/ /身高指數(shù)身高指數(shù)尿中肌酐排泄量與尿中肌酐排泄量與體內(nèi)骨骼肌基本成體內(nèi)骨骼肌基本成比例，故可用于判比例，故可用于判斷體內(nèi)骨骼肌含量斷體內(nèi)骨骼肌含量營養(yǎng)篩查其他方法：遲發(fā)型皮膚超敏試驗、白蛋白等其他方法：遲發(fā)型皮膚超敏試驗、白蛋白等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共31頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共31頁說明：評分越高，說說明：評分越高，說明患者營養(yǎng)缺乏越嚴

12、明患者營養(yǎng)缺乏越嚴重，許加強術(shù)前的營重，許加強術(shù)前的營養(yǎng)補充養(yǎng)補充來源：腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識通過營養(yǎng)評估，指導(dǎo)患通過營養(yǎng)評估，指導(dǎo)患者利用術(shù)前準備時間進者利用術(shù)前準備時間進行全面的營養(yǎng)補充，盡行全面的營養(yǎng)補充，盡可能達到機體需要量?？赡苓_到機體需要量?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共31頁BMI10%白蛋白5分該類病人應(yīng)進行營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，當腸內(nèi)營養(yǎng)不能當腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足時可選擇靜滿足時可選擇靜脈營養(yǎng)脈營養(yǎng)當出現(xiàn)以下任意一種情況是視為存在嚴重營養(yǎng)風(fēng)險專家共識現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共31頁術(shù)前飲食指導(dǎo)1 1、了解病人飲食習(xí)慣，鼓勵多攝入營養(yǎng)素豐富易消化的食、了解病人飲食習(xí)慣，鼓勵多攝

13、入營養(yǎng)素豐富易消化的食物；物；2 2、糾正貧血、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；、糾正貧血、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；3 3、無特殊情況鼓勵患者術(shù)前晚正常進食；無特殊情況鼓勵患者術(shù)前晚正常進食；4 4、及時糾正患者胃腸道異常情況，促進患者進食與營養(yǎng)、及時糾正患者胃腸道異常情況，促進患者進食與營養(yǎng)吸收；吸收；5 5、必要時給予營養(yǎng)素制劑來改善營養(yǎng)情況，但應(yīng)注意腸內(nèi)營、必要時給予營養(yǎng)素制劑來改善營養(yǎng)情況，但應(yīng)注意腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道的并發(fā)癥的發(fā)生并及時處置。養(yǎng)胃腸道的并發(fā)癥的發(fā)生并及時處置。（一）盡可能改善及糾正患者營養(yǎng)不良狀況（一）盡可能改善及糾正患者營養(yǎng)不良狀況現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共31頁術(shù)前飲食1 1

14、、術(shù)前、術(shù)前2 2小時禁飲小時禁飲 通常在術(shù)前通常在術(shù)前1010小時給予小時給予1 12.52.5% %碳水化合物碳水化合物8 800ml00ml口服口服（遵醫(yī)囑）；術(shù)前（遵醫(yī)囑）；術(shù)前2 2小時飲用小時飲用400ml400ml，糖尿病患者飲水，糖尿病患者飲水200ml200ml，并檢測血糖；，并檢測血糖；2 2、禁食時間縮短至術(shù)前、禁食時間縮短至術(shù)前6 6小時（在此之前可進食淀粉類固小時（在此之前可進食淀粉類固體食物，但油炸、脂肪及肉類需更長的禁食時間）。體食物，但油炸、脂肪及肉類需更長的禁食時間）。3 3、特殊情況手術(shù)時間無法確定的可經(jīng)腸外補充碳水化合、特殊情況手術(shù)時間無法確定的可經(jīng)腸外補

15、充碳水化合物和電解質(zhì)。物和電解質(zhì)。（二）盡可能縮短禁食水的時間（二）盡可能縮短禁食水的時間鉀的代謝特點：腸道吸收快，腎臟排泄慢，進入鉀的代謝特點：腸道吸收快，腎臟排泄慢，進入細胞慢，多吃多排，少吃少排，不吃也排。細胞慢，多吃多排，少吃少排，不吃也排?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共31頁常見食物代謝時間曲線常見食物代謝時間曲線注意：嚴重心腦血管疾注意：嚴重心腦血管疾?。粯O度消瘦；惡病質(zhì)、??；極度消瘦；惡病質(zhì)、胃動力障礙者、腸道梗胃動力障礙者、腸道梗阻病人有所不同、禁食阻病人有所不同、禁食水的時間應(yīng)嚴格把握。水的時間應(yīng)嚴格把握?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共31頁低蛋白血癥：導(dǎo)致組低蛋白血癥：導(dǎo)致組織水腫，術(shù)

16、后腹脹，織水腫，術(shù)后腹脹，腸麻痹。腸麻痹。影響手術(shù)傷口的愈合。影響手術(shù)傷口的愈合。易發(fā)生血容量減少或休易發(fā)生血容量減少或休克，導(dǎo)致貧血或組織灌克，導(dǎo)致貧血或組織灌注不足。注不足。免疫力低下，容易感染。免疫力低下，容易感染。3421術(shù)后營養(yǎng)不良可發(fā)生哪些不良后果？術(shù)后營養(yǎng)不良可發(fā)生哪些不良后果？術(shù)后飲食簡單的腸外營養(yǎng)根本無法滿足患者基本的機體需要。簡單的腸外營養(yǎng)根本無法滿足患者基本的機體需要?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共31頁研究顯示：擇期腹部手術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)研究顯示：擇期腹部手術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進食、飲水及早期口服營養(yǎng)制劑可促口進食、飲水及早期口服營養(yǎng)制劑可促進腸道功能恢復(fù)，有助于維護腸道黏膜進腸道

17、功能恢復(fù)，有助于維護腸道黏膜功能，防止菌群失調(diào)和移位，還可以減功能，防止菌群失調(diào)和移位，還可以減少術(shù)后感染的發(fā)病率。少術(shù)后感染的發(fā)病率。1 1、盡快恢復(fù)經(jīng)口進食，術(shù)后患者、盡快恢復(fù)經(jīng)口進食，術(shù)后患者應(yīng)盡快恢復(fù)經(jīng)口進食，可降低感染應(yīng)盡快恢復(fù)經(jīng)口進食，可降低感染風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，2 2、建、建議對于術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者于議對于術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者于早期進食過程中給予口服營養(yǎng)制劑，早期進食過程中給予口服營養(yǎng)制劑，以達到目標攝入量。以達到目標攝入量。術(shù)后進食的依據(jù)（專家共識）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共31頁病人完全清醒后，能自主活動，無疼痛、無惡心和病人完全清醒后，能

18、自主活動，無疼痛、無惡心和嗆咳，可嚼口香糖促進排氣；嗆咳，可嚼口香糖促進排氣；術(shù)后飲食指導(dǎo)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共31頁術(shù)后術(shù)后6 6小時無惡心嘔吐，一次飲水量達到小時無惡心嘔吐，一次飲水量達到100ml100ml，未出現(xiàn)嗆咳，未出現(xiàn)嗆咳，可給予流質(zhì)飲食；以下食物任選其一?？山o予流質(zhì)飲食；以下食物任選其一。2 2小時小時/ /次次術(shù)后飲食指導(dǎo)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共31頁常見食物營養(yǎng)成分表（100克）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共31頁B流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食軟食軟食高蛋白、高維生素、高蛋白、高維生素、低鹽低脂飲食低鹽低脂飲食ADC術(shù)后腸道功能恢復(fù)后術(shù)后腸道功能恢復(fù)后術(shù)后飲食指導(dǎo)當進口進食低于正常量的當進口進食低于正常量的60%60%時，時，應(yīng)鼓勵口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)鼓勵口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共31頁膳食的種類和特點現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共31頁三小營養(yǎng)氨基酸氨基酸葡萄糖葡萄糖脂肪乳劑脂肪乳劑電解質(zhì)電解質(zhì)微量元素微量元素維生素維生素&三大營