學(xué)習(xí)動機引發(fā)的物理教育形式.docx

1、物理學(xué)是研究物質(zhì)結(jié)構(gòu)、性質(zhì)和變化基本規(guī)律的科學(xué)這就決定了物理學(xué)不僅是整個自然科學(xué)的基礎(chǔ) , 物理學(xué)的發(fā)展也 不斷為各種高新技術(shù)的產(chǎn)生提供基礎(chǔ)和依據(jù)。它對人類社會的進步、 科學(xué)技術(shù)和經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生了巨大的推動作 用。農(nóng)林院校開設(shè)大學(xué)物理學(xué)課程不僅限于向?qū)W生傳授物理基礎(chǔ)知 識, 更重要的是讓學(xué)生學(xué)習(xí)科學(xué)的思想方法和研究問題的方法。這對培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)思維能力、 創(chuàng)新能力、 理論聯(lián)系實際能力等 方面有著不可替代的作用。在 21 世紀(jì)高素質(zhì)人才培養(yǎng)中 , 物理學(xué)的這些特性決定了它具有 比其他科學(xué)更優(yōu)越的育人功能。一、高等農(nóng)林院校大學(xué)物理學(xué)課程的教育現(xiàn)狀物理學(xué)作為一切自 然科學(xué)的基礎(chǔ)和帶頭學(xué)科 , 它對現(xiàn)代

2、農(nóng)業(yè)科學(xué)的發(fā)展所起的巨大作用 更是顯而易見的 , 尤其將電、磁、聲、光、熱、核等物理學(xué)新技術(shù)與 農(nóng)業(yè)的結(jié)合直接推動了物理農(nóng)業(yè)的產(chǎn)生。這就要求從事農(nóng)業(yè)研究的科技工作者必須具備較高的物理學(xué)素養(yǎng), 這個艱巨任務(wù)主要由高等農(nóng)業(yè)院校來承擔(dān)。而長期以來高等農(nóng)業(yè)院校在進行農(nóng)業(yè)科技人才培養(yǎng)中 , 大學(xué)物理 學(xué)并未得到應(yīng)有的重視 , 導(dǎo)致很多的農(nóng)業(yè)科技工作者物理素質(zhì)不高 , 科學(xué)研究水平較低 1 。原因是多方面的 , 從高等農(nóng)業(yè)院校大學(xué)物理教育的角度來分析 , 主要表現(xiàn)為以下六點 2-31 少數(shù)的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)與專業(yè)課教師有偏見 , 認 為學(xué)或者不學(xué)大學(xué)物理學(xué)與以后的專業(yè)發(fā)展關(guān)系不大 , 甚至出現(xiàn)取消 大學(xué)物理學(xué)課的

3、聲音 , 這對學(xué)生產(chǎn)生不小的負面影響 ;2 教學(xué)學(xué)時越減 越少,許多稍有難度的內(nèi)容由于課時原因而被刪減 ;3 教學(xué)內(nèi)容陳舊 , 近現(xiàn)代物理的內(nèi)容偏少 , 導(dǎo)致學(xué)生所學(xué)與當(dāng)今的工程技術(shù)發(fā)展不相協(xié) 調(diào);4 理論與實際應(yīng)用相脫離 , 教學(xué)內(nèi)容與學(xué)生的專業(yè)需求沒有緊密聯(lián) 系起來;5 教學(xué)方法和手段落后、單調(diào) , 難以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)大學(xué)物理的 興趣;6 物理實驗設(shè)備陳舊 , 物理試驗內(nèi)容多數(shù)與所學(xué)理論課無明顯的 聯(lián)系,學(xué)生感到枯燥無味 , 敷衍了事。二、在農(nóng)科大學(xué)物理教育教學(xué)中誘發(fā)大學(xué)生學(xué)習(xí)動機一知識經(jīng)濟 時代學(xué)習(xí)動機是最好的老師常言道興趣是最好的老師 , 意思是只要對 某事感興趣就能將該事干得很好 ,

4、這幾乎成了大家公認的真理。事實說明興趣是最好的老師這句話 , 對還不懂事的孩子以及計劃 經(jīng)濟時代多數(shù)大學(xué)生來講是比較適用的 , 他們確實可以憑自己的直接 興趣去做事 , 去學(xué)習(xí)。但在 21 世紀(jì)的知識經(jīng)濟時代 , 對于一個肩負著事業(yè)重任的大學(xué) 生來說, 不可能僅僅由興趣來支配自己行動 4 。光憑興趣輕松、 快樂地去做只能給自己帶來浮光掠影、 淺嘗輒止 的收獲, 根本不足以作為大學(xué)生以后從業(yè)的本錢。就是對少年兒童來說 ,近來虎媽的教育方法轟動美國教育界 , 也 說明只靠興趣是很難將他們教育成社會需要的好孩子。對大多數(shù)大學(xué)生來說更是如此。那么主要靠什么 , 是靠學(xué)習(xí)動機的支撐。按教育心理學(xué)理論 4

5、, 所謂動機是指維持個體的活動 , 并使活動 朝向某一目標(biāo)的內(nèi)部動力。 而學(xué)習(xí)動機是指為激發(fā)個體進行學(xué)習(xí)活動、 維持已引起的學(xué)習(xí)活 動 , 致使行為朝向一定的學(xué)習(xí)目標(biāo)的一種內(nèi)在過程或者內(nèi)部的心理狀 態(tài)。其構(gòu)成的兩個基本要素是學(xué)習(xí)需要和學(xué)習(xí)期待。 學(xué)習(xí)需要是個體在學(xué)習(xí)活動中感到某種欠缺而力求獲得滿足的 心里狀態(tài)。其主觀體驗形式是學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)愿望或?qū)W習(xí)意向 , 是個體從事學(xué) 習(xí)活動的根本動力 , 在學(xué)習(xí)動機結(jié)構(gòu)中占主導(dǎo)地位。學(xué)習(xí)期待是個體學(xué)習(xí)活動所要達到目標(biāo)的主觀估計 , 是學(xué)習(xí)目標(biāo) 在個體頭腦中的反映 , 它是學(xué)習(xí)動機結(jié)構(gòu)中的另一基本要素。學(xué)習(xí)期待就其作用來講就是學(xué)習(xí)的誘因 , 學(xué)習(xí)期待指向?qū)W習(xí)

6、需要 的滿足, 促使主體去達到學(xué)習(xí)目標(biāo)。因此, 學(xué)習(xí)期待也是學(xué)習(xí)動機結(jié)構(gòu)中必不可少的成分。 二大學(xué)生學(xué)習(xí)動機的誘發(fā)學(xué)習(xí)活動中學(xué)習(xí)動機的作用是很復(fù)雜 的。大學(xué)生的學(xué)習(xí)動機可根據(jù)其特點不同分為以下三類 4 一是高尚 正確的動機和低級錯誤的動機。前者為祖國的繁榮昌盛及科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而學(xué)習(xí) , 后者是為自私 自利而學(xué)習(xí)。二是近景的直接性動機和遠景的間接性動機。前者直接來源于學(xué)習(xí)內(nèi)容或?qū)W習(xí)結(jié)果的興趣。短期內(nèi)學(xué)習(xí)效果明顯 ,但穩(wěn)定性較差 ,易受偶然因素的影響 ,大一 學(xué)生這種動機比較明顯。后者是與學(xué)習(xí)的社會意義和個人的前途相關(guān)聯(lián)。這種動機較為穩(wěn)定和持久 , 能激勵學(xué)生努力學(xué)習(xí)并取得好成績 , 隨年級的升高

7、這種動機越來越強。三是內(nèi)部學(xué)習(xí)動機和外部學(xué)習(xí)動機。前者是學(xué)生個體的內(nèi)在需要引起的 , 后者由外部誘因引起的 , 其 學(xué)習(xí)活動的動機不在學(xué)習(xí)任務(wù)本身而在學(xué)習(xí)活動之外。如為帶競爭性的考試高考、 考研、公務(wù)員考試等從事學(xué)習(xí)活動的 考生, 其學(xué)習(xí)動機大多數(shù)都是外部誘因引起的。我們主要就如何誘發(fā)、 強化和鞏固大學(xué)生學(xué)習(xí)物理的遠景的間接 性動機和外部學(xué)習(xí)動機 ,設(shè)計了以下教育教學(xué)模式 , 取得了較好的教 育教學(xué)效果。1? 設(shè)計最佳的緒論課教育方案誘發(fā)學(xué)習(xí)動機應(yīng)充分考慮心理學(xué) 中的首因效應(yīng)作用。授課老師講緒論課就像產(chǎn)品銷售商為自己銷售的商品作廣告 , 不 能僅在表面上吸引顧客的眼球 , 主要是向顧客說明此產(chǎn)

8、品的用途、使 用此產(chǎn)品有什么好處包括其潛在價值、教他們使用產(chǎn)品的方法。這樣才能觸及顧客的內(nèi)心深處 , 使其心甘情愿接納老師銷售的商 品即根據(jù)教學(xué)大綱的教學(xué)目的和教材各章節(jié)的具體要求順利 地完成教學(xué)任務(wù)在緒論課的教育教學(xué)中 51 要向涉農(nóng)專業(yè)大學(xué)生明確學(xué)習(xí)大學(xué) 物理學(xué)的目的主要為技術(shù)應(yīng)用而學(xué)物理 , 為提高文化素養(yǎng)而學(xué)物理 , 不是為研究物理而學(xué)習(xí)物理。應(yīng)從應(yīng)用型人才培養(yǎng)規(guī)格的角度 , 強調(diào)大學(xué)物理課程在培養(yǎng)創(chuàng)新 精神和應(yīng)用能力方面的重要作用 ; 其次結(jié)合學(xué)生專業(yè)特點 ,強調(diào)大學(xué) 物理學(xué)是為專業(yè)課程服務(wù)的必修的基礎(chǔ)課程 ; 第三結(jié)合物理學(xué)的思想、 方法, 強調(diào)大學(xué)物理學(xué)在提升學(xué)生的科學(xué)素質(zhì) ,

9、滿足學(xué)生終生發(fā)展方 面的重要作用。2說明大學(xué)物理不同于中學(xué)物理大學(xué)物理是中學(xué)物理的延深和擴 展, 而且與高等數(shù)學(xué)知識的結(jié)合比較緊密。大一大二的大學(xué)生要跳出高中階段習(xí)慣于解決常量問題的思維 定勢, 要學(xué)會用科學(xué)的思維方法和研究方法處理較為復(fù)雜問題。如會用微積分的方法來分析解決變量問題 , 用抽象的矢量式描述 物理問題等。大學(xué)物理與中學(xué)物理另一個不同是大學(xué)物理更注重培養(yǎng)大學(xué)生 科學(xué)系統(tǒng)的物理思維和看待世界的方法論 , 將自然科學(xué)上升到更高的 層面, 開拓了人的認知領(lǐng)域。3 怎樣學(xué)習(xí)大學(xué)物理加強對學(xué)生學(xué)習(xí)大學(xué)物理方法的指導(dǎo) , 要使 學(xué)生明確學(xué)習(xí)大學(xué)物理的目的不僅僅在于掌握一些知識、 定律和公式 ,

10、 更不能將注意力集中在應(yīng)付考試的解題上 , 而應(yīng)在學(xué)習(xí)的過程中盡力 把握物理學(xué)的內(nèi)容和方法、概念和圖像 , 以及歷史、現(xiàn)狀和前沿等方 面, 力求整體上對物理學(xué)有較全面的理解 ;要使學(xué)生知道學(xué)好物理的關(guān)鍵是要勤于思考 , 悟物窮理為了幫助學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí) ,養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣 , 要有計劃地訓(xùn)練 學(xué)生通過查閱資料、使用工具書獲得有用信息的能力。特別是利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)獲得優(yōu)質(zhì)信息資源的能力和效率。緒論課的教育教學(xué)目標(biāo) , 就是為大學(xué)物理學(xué)作好廣告 , 使學(xué)生明 確了學(xué)習(xí)大學(xué)物理學(xué)的目的用途或好處 ; 了解學(xué)好物理學(xué)的方法 , 使 大學(xué)生學(xué)習(xí)大學(xué)物理的動機將得以誘發(fā)。2? 精選應(yīng)用實例作專題講座強化學(xué)

11、習(xí)動機大學(xué)生學(xué)習(xí)大學(xué)物理 的動機,在很大程度上要靠授課老師去誘發(fā)、 強化和鞏固 ,大學(xué)物理基 礎(chǔ)知識講座往往比課堂教學(xué)更能起到這種作用。根據(jù)教育心理學(xué)學(xué)習(xí)動機的涵義 4 學(xué)習(xí)動機與學(xué)習(xí)活動可以互 相激發(fā)、互相加強。有時當(dāng)學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)動機時 ,可以先組織開展學(xué)習(xí)活動 , 然后可 以通過學(xué)習(xí)活動逐步誘發(fā)和形成學(xué)習(xí)動機。為強化大學(xué)生學(xué)習(xí)大學(xué)物理動機 , 要充分考慮到學(xué)生的專業(yè)特點、 心理特征以及對大學(xué)物理的認識 , 認真精選專題講座內(nèi)容。根據(jù)不同的專業(yè)對物理知識應(yīng)用的側(cè)重點不同進行有選擇地優(yōu) 化組合 , 編成相應(yīng)的專題講義模塊 , 在進行相應(yīng)大學(xué)物理理論授課之 前, 用兩課時以講座的形式進行教學(xué)。例

12、如在學(xué)習(xí)流體的運動和液體表面現(xiàn)象之前 , 先作講座一流體在 生物體液循環(huán)中應(yīng)用 ; 在學(xué)習(xí)氣體的性質(zhì)和熱力學(xué)之前 ,作講座二物 理學(xué)熵與農(nóng)業(yè)、生命及其他 ; 講座三是關(guān)于電磁學(xué)在現(xiàn)代農(nóng)業(yè)中的應(yīng)用;講座四是關(guān)于光學(xué)在現(xiàn)代農(nóng)業(yè)中的應(yīng)用。這樣先入為主地開展學(xué)習(xí)活動 , 給學(xué)生介紹大學(xué)物理知識在涉農(nóng) 專業(yè)中應(yīng)用實例 , 使學(xué)生認識到學(xué)好大學(xué)物理這門課 , 不只是目前考 試拿學(xué)分、拿學(xué)位有用 , 它是 21世紀(jì)高素質(zhì)、 厚基礎(chǔ)專門人才必不可 少的。它又是以后進一步繼續(xù)深入學(xué)習(xí)不可缺少的理論基礎(chǔ)和技術(shù)支 柱; 它也能在以后的專業(yè)職業(yè)拓展上增加后勁和自信; 同時學(xué)好物理也會使自己的生活更加精彩、與眾不同?，F(xiàn)

13、在的人都是比較現(xiàn)實的 , 在校的大學(xué)生不會不關(guān)注對自己有益 的事情并為之付出實際行動的。這樣,通過講座形式的教育學(xué)習(xí)活動 , 起到了逐步強化和形成學(xué) 習(xí)動機的作用。緒論課是從宏觀的角度概括性地介紹物理學(xué)研究范圍、 學(xué)好物理 學(xué)的方法 ; 尤其通過對作為涉農(nóng)大學(xué)生學(xué)習(xí)大學(xué)物理意義的教育 , 使 學(xué)生感覺到學(xué)習(xí)物理的必要性。學(xué)習(xí)物理的動機被初步誘發(fā)。而應(yīng)用專題講座相對緒論課來講 , 是從微觀的角度介紹某單元或 部分物理知識及其技術(shù)在涉農(nóng)領(lǐng)域的具體應(yīng)用。似乎將學(xué)習(xí)物理的成果 , 以能看其美 ,觸其優(yōu)良質(zhì)地 , 聞其香 , 品 其甘甜 , 甚至吸收其養(yǎng)分的形式呈現(xiàn) ,使學(xué)生自然而然地產(chǎn)生對成果 的渴望

14、 , 這對學(xué)習(xí)物理的動機起到很好的強化作用。3? 運用理論授課鞏固學(xué)習(xí)動機心理學(xué)研究表明 4, 不僅學(xué)習(xí)動 機可以影響學(xué)習(xí)效果 , 學(xué)習(xí)效果也可反作用于學(xué)習(xí)動機 , 如果學(xué)習(xí)效 果好, 學(xué)生在學(xué)習(xí)中所付出的努力與所得收獲成正比 , 學(xué)生的學(xué)習(xí)動 機就能得到強化和鞏固 , 使學(xué)生以更高的積極性去從事今后的學(xué)習(xí)活 動 , 學(xué)習(xí)會更加有效。學(xué)習(xí)動機與學(xué)習(xí)效果互相促進 , 形成學(xué)習(xí)上的良性循環(huán)。學(xué)生學(xué)習(xí)物理的成績不良原因是多方面的 2, 通過認真分析得 出起關(guān)鍵作用的有兩條一是思想認識問題 , 學(xué)生主觀上認為學(xué)習(xí)物理 沒有什么用 , 學(xué)不學(xué)無所謂 , 不求學(xué)好只求能過 ; 二是對物理知識技能 的掌握上

15、有障礙 , 想學(xué)好物理 ,但中學(xué)物理基礎(chǔ)太差 , 甚至沒學(xué)過高中 物理。相對于前者 , 應(yīng)使學(xué)生知道現(xiàn)實的社會生活中需要的是要高素質(zhì)、 厚基礎(chǔ)的專門人才 6 。也就是要求當(dāng)代的大學(xué)生要學(xué)會做事和做人。只有通過知識、技能包括物理知識技能的學(xué)習(xí) , 發(fā)展了能力 , 尤其 是創(chuàng)新能力才能學(xué)會做事 ; 只有培養(yǎng)和提高了自己政治思想品德和道 德品質(zhì) , 尤其良好自我概念的建立和良好人際關(guān)系的養(yǎng)成才能學(xué)會做 人。就鞏固學(xué)生學(xué)習(xí)物理的動機來講 , 教師在物理教學(xué)中尤其要凸顯 物理知識在專業(yè)上的應(yīng)用 , 體現(xiàn)所學(xué)物理知識確實能解決實際問題 , 讓學(xué)生看到學(xué)習(xí)物理知識的價值 , 有助于澄清學(xué)習(xí)物理沒有什么用處

16、的錯誤認識 , 形成掌握更多的物理知識、 探究更深的物理問題的愿望 , 讓已有的學(xué)習(xí)物理的動機得到鞏固。相對于后者 , 照顧到新舊知識技能之間存在必然的聯(lián)系 , 先學(xué)習(xí) 的內(nèi)容必然會影響后來的學(xué)習(xí)。每單元理論授課前適當(dāng)復(fù)習(xí)一下相應(yīng)中學(xué)物理內(nèi)容 , 填補知識技 能掌握方面的空缺 ; 教師要對學(xué)生精神上多給以鼓勵 , 學(xué)習(xí)上要加強 指導(dǎo),要求上要降低一點 ,注重基礎(chǔ)知識的掌握 ; 教師對每次授課內(nèi)容 要講清難點 , 強調(diào)重點 , 讓學(xué)生多自學(xué)一點 , 逐步地打好基礎(chǔ)、培養(yǎng)學(xué) 好物理的自信心。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥

17、肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護

18、 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義

19、上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重

20、癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%; G少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性 機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L）

21、 血小板減少癥（血小板計數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥

22、肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病

23、毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的

24、一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥

25、狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PC

26、R血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見， 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有 助于

27、軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變

28、體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1

29、.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時每一