Hellp綜合征護理查房

1、參加人員：一例Hellp綜合征病人的護理查房 ICU 呂明正 蔣龍宇 劉雙雙 李婷婷 病史匯報 蔣龍宇 呂明正（患者拒絕查體） 護理診斷 劉雙雙 護理新進展 李婷婷姓名：丁丹丹性別：女 年齡：2828歲 住院號： 0356357 0356357 科別： ICUICU入院日期：2018.01.19.12:452018.01.19.12:45護理級別：特級 飲食：流質 過敏史： 無入院診斷：HELLPHELLP綜合征、急性腎損傷、心功能不全、低蛋白血癥。 63072022-3-30病史匯報病史匯報 蔣龍宇蔣龍宇病史匯報入院前治療經過:診斷：G5P1孕39周待產、妊娠期高血壓、瘢痕子宮、妊娠合并輕度

2、貧血。 患者于2018年1月15日于宿州市百佳醫(yī)院行子宮下段剖宮產術，術后一天患者出現胸悶、氣喘、視物模糊，無頭暈頭疼，無惡心嘔吐，百佳醫(yī)院于對癥處理，癥狀好轉不明顯。為求進一步治療于2018年1月19日12:45分由急診入我室。病史匯報 入科情況 因“胸悶、氣喘、視物模糊1天余”入我室 患者神志清楚，雙瞳孔等大等圓直徑4mm，對光反射靈敏，體溫36.1，心率98次/分，呼吸32次/分，氧飽和度94%入室后予心電監(jiān)護應用，氧氣吸入，患者拒絕留置胃管、尿管。 既往史：患者四年前孕程中有全身水腫，具體血壓不詳，生產后好轉，未監(jiān)測血壓，未服用藥物控制；否認“糖尿病”“冠心病”等基礎病史，否認“肝炎”

3、“結核”等傳染病史；否認煙酒等不良嗜好；四年前曾行剖宮產術，否認外傷史。日常生活評分：10分 壓瘡評分：16分跌倒墜床評分：35分 管道滑脫評分：4分DVT評分：12分病情演變 患者于1月21日查生化全套腎功能 肌酐638.1umoL/L,尿酸629.4umoL/L，尿素36.54mmoL/L，尿量少250-700ml/天。 于當日11:30分留置雙腔血濾套管一組。11:40分遵醫(yī)囑行床邊CRRT治療，模式CVVHDF,血流量150ml/min，脫水量200-400ml/h,葡萄糖酸鈣以10ml/h泵入，于1月22號凌晨3：00停止血液凈化，患者總脫水量5560ml。 患者于1月21日23：0

4、0因小便解不出予留置尿管，1月24日1:30拔除尿管。 患者于1月24日13:00行床邊CRRT治療，模式為CVVHDF,血流量80-160ml/min，脫水量200-300ml/h,葡萄糖酸鈣以10-15ml/h泵入，枸緣酸鈉以100-120ml/h泵入，于1月25號1:30停止血液凈化，患者總脫水量3818ml。日期1月19日1月20日1月21日1月22日1月23日1月24日肌酐umoL/L208509.6638.1347-357.7 /357.7尿素mmoL/L12.127.4936.5422.4-21.65 /26.51尿酸mmoL/L488526.5629.4341-333.2 /3

5、33.2實驗室檢查實驗室檢查hellp綜合征日期1.191.201.211.221.231.24谷草轉氨酶（U/L）1073163.248.7 /52.1血小板（10 x109/L）35333342 /44凝血酶時間 （S ）24.521.12221.9 /21血漿D-二聚體（ug/mL）3.9444 /4纖維蛋白（ug/mL）31.5625.232.4330.24 /17.63主要用藥 抗炎:頭孢他啶2.25g q12h 化痰：氨溴索 30mg bid 保肝：異甘草酸鎂150mg qd 退黃：茵梔黃30mg qd 護胃：奧美拉唑40mg qd 提高免疫力：脾多肽10ml 激素：地塞米松5mg

6、 q12h 營養(yǎng)支持：復方氨基酸、12種復合維生素 血制品：白蛋白、懸浮紅細胞、 血漿相關檢查血糖日期1月19號1月20號1月21號1月22號1月23號1月24號mmoL/L6.17.1-10.18.2-8.77.6-8.87.87.6-8.1白蛋白日期1月19號1月20號1月21號1月22號1月號231月24號g/L2425.22529.3 /27.4BNP1月19號1月22號378pg/ml12326.1pg/ml外周血涂片提示小細胞低色素性貧血護理診斷 劉雙雙 護理診斷2022-3-30P1 ：體液過多 與腎功能不全、低蛋白血癥有關P2 : 有出血的危險 與血小板低、血壓過高、 剖腹產術

7、有關P 5 ：有皮膚完整性受損的危險 與皮膚水 腫、長期 臥床低蛋白血癥有關P6 : 焦慮、恐懼 與疾病對母體及 嬰兒的影響、母嬰分離有關P7 : 知識缺乏 與缺少疾病相關知識有關P8 : 生活自理能力缺陷 與臥床疾病限制有關P4 : 營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與消耗增加和控制飲食有 關P3： 有感染的危險 與剖腹產術、腎功能 衰竭有關護理診斷護理診斷護理診斷護理診斷護理診斷護理診斷護理診斷護理診斷護理疑難病例討論： 針對此病人HELLP綜合征的診斷依據、類型及治療措施。 護理新進展 李婷婷疾病相關知識 - Hellp綜合征 Hellp綜合征定義： 是妊娠高血壓疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板減

8、少的一組臨床癥候群，是妊娠高血壓疾病的一種嚴重并發(fā)癥。常危及母兒生命。H HEMOYSIS（溶血）EL ELVATED LIVER ENZYMES （肝轉氨酶升高）LP LOW PLATELETS（血小板減少）常常發(fā)生于妊娠晚期，有時也發(fā)生在孕中期，極少發(fā)生在產后2472h. HELLP綜合征的發(fā)病率 HELLP綜合征是妊高征的一種嚴重并發(fā)癥，母兒預后極差。多見于白人、經產婦、3535歲等 國外文獻報道： 5 515%妊高征合并HELLPHELLP 重度妊高征1020% 對母兒的影響 1孕婦可并發(fā)肺水腫、胎盤早剝、體腔積液、產后出血、彌散性血管內凝血(DIC)、腎功能衰竭、肝破裂等，剖宮產率高

9、死亡率明顯增高。 2對胎兒的影響因胎盤供血、供氧不足，胎盤功能減退，導致胎兒生長受限、死胎、死產、早產。疾病相關知識 - Hellp綜合征三項指標：溶血、肝酶升高、低血小板 完全性 ：三項指標均異常分類 部分性 ：一項或兩項指標異常根據血小板（Martin）分類： 級指血小板計數50109/L 而100109/L而150109/L - Hellp綜合征 病因及發(fā)病機制 本病的主要病理生理改變與妊娠期高血壓疾病病理生理相似，但發(fā)展為Hellp 綜合征的確切病因和發(fā)病機制仍不清楚。研究認為重要的有：胎盤源性、自身免疫、凝血因子基因突變、脂肪酸氧化代謝缺陷等。 - Hellp綜合征 病理改變 血管內

10、皮損傷是主要的病理改變。在全身小血管痙攣的基礎上，血管內皮損傷可引起管腔內纖維蛋白沉積，血小板被激活而釋放出縮血管物質，使血管收縮，促進血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破壞增多，導致其數量減少，并更加重血管內皮損傷，形成惡性循環(huán)。 - Hellp綜合征 病理改變 當血管內紅細胞通過血管內纖維蛋白網孔時，受到擠壓、牽拉等機械性損傷，破碎、變形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。 另有學者認為HELLP綜合征脂質代謝異常，使細胞膜成分改變，細胞膜流動性降低，誘發(fā)細胞裂解、變形。 - Hellp綜合征 臨床表現 典型的臨床表現為乏力、右上腹疼痛及惡心嘔吐，體重驟增，脈壓增寬，但少數患者高血壓、蛋白

11、尿臨床表現不典型。 可出現母兒嚴重并發(fā)癥：孕婦可發(fā)生子癇、胎盤早期剝離、DIC、腎功能衰竭、急性肺水腫、嚴重的腹水、腦水腫、視網膜脫離、傷口血腫感染甚至敗血癥等；胎兒可發(fā)生缺氧、早產、胎兒生長受限，甚至圍產兒死亡。 - Hellp綜合征 治療積極治療子癇前期或子癇，鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、補充血制品提高膠體滲透壓、必要時利尿； 靜脈應用糖皮質激素穩(wěn)定血小板； 積極糾正凝血功能障礙；盡快終止妊娠。孕周小于32周且病情穩(wěn)定者可短期內期待治療。適時終止妊娠 （1）時機：絕大多數HELLP綜合征患者應在積極治療后終止妊娠。 （2）分娩方式：HELLP綜合征患者可酌情放寬剖宮產指征。血漿置換或者血液透析 -

12、Hellp綜合征 最佳處理HELLP綜合征的11條原則 美國密西西比大學醫(yī)學中心提出最佳處理HELLP綜合征的11條原則： 早期診斷；評價母體情況；評價胎兒狀況；控制血壓；硫酸鎂防止抽搐； - Hellp綜合征 最佳處理HELLP綜合征的11條原則保持水電解質平衡；積極使用腎上腺皮質激素；高剖宮產率終止妊娠；加強圍生兒救治；加強產后處理；警惕多器官功能衰竭。 - Hellp綜合征 Hellp綜合征對孕產婦的影響(1) 孕產婦合并癥明顯增加： a，DIC 21%，DIC出現預示病情預后不佳 b，胎盤早剝16% c，急性腎衰7.7% d，肺水腫6% e，肝被膜下出血，肝破裂 f ，視網膜剝離，肺栓

13、塞，腦血管意外 - Hellp綜合征 Hellp綜合征對孕產婦的影響(2) 類Hellp綜合征的患者合并癥最多 產后并發(fā)Hellp者，易并發(fā)肺水腫，腎衰，多臟器衰竭 孕產婦死亡高（024%）主要死于： 肝臟破裂出血、DIC、急性腎衰、肺水腫等 - Hellp綜合征 鑒別診斷妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy)溶血性尿毒癥 （hemolytic uremic syndrome）血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）病毒性肝炎妊娠期膽汁淤積綜合征(ICP) - Hellp綜合征 HELLP綜合征

14、的處理（1） 及早診斷HELLP、及時和恰當處理，能減少母兒嚴重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生 積極解痙、必要時擴容控制妊高征、降血壓、防子癇 - Hellp綜合征 HELLP綜合征的處理（2） 糖皮質激素的應用： - 促進血小板生成、增加毛細血管抵抗力，降低血管通 透性；降低ALT(谷丙轉氨酶)或LDH(乳酸脫氫酶) - 穩(wěn)定病情，利于病人的轉診 - 產后HELLP,立即應用 - Hellp綜合征 HELLP綜合征的處理（3） 積極糾正凝血障礙；處理其他并發(fā)癥 輸入新鮮全血、血小板、小劑量阿斯匹林、肝素、血漿置換。 盡早終止妊娠 對于病情平穩(wěn)、孕周34周，積極處理，嚴密監(jiān)測、短期期待治療。 - Hell

15、p綜合征 妊娠終止的時機和方式 根據HELLP綜合征的病情程度、病情變化、胎兒情況和孕周，個體化處理 一旦診斷HELLP，盡早終止妊娠。病情穩(wěn)定、孕周34周者，應給予促肺成熟的處理，嚴密監(jiān)測病情，等48h終止病情穩(wěn)定、宮頸成熟者， 可以陰道分娩孕周?。ㄓ绕?00ml/h 血壓控制良好，收縮壓150mmHg,舒張壓100mmHg 臨床癥狀明顯改善，無合并癥出現 血小板減少性貧血在產后72-96小時無改善預示代償機制嚴重受損，可能有多臟器衰竭 指導下次妊娠 再次妊娠發(fā)生先兆子癇-子癇的危險性為42-43%，發(fā)生HELLP綜合癥的危險性為19-27% 再次妊娠早產發(fā)生率高，為61%潛在并發(fā)癥 腎衰

16、心衰 DIC （彌散性血管內凝血） MODS （多器官功能障礙綜合癥 ） 腦出血 壓瘡 下肢靜脈血栓新進展 糖皮質激素在HELLP綜合征的應用分娩前應用大劑量的糖皮質激素，在促進肺成熟同時會明顯提高血小板計數，通過對嚴重的HELLP綜合征患者產前應用大劑量糖皮質激素治療，不僅可降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率而改善新生兒的結局，也可以改善孕婦的狀況。研究顯示產前糖皮質激素給藥種類、劑量、途徑、持續(xù)時間是非常重要的靜脈應用地塞米松在提高尿量、改善實驗室檢查結果等方面均優(yōu)于倍他米松新進展 糖皮質激素在HELLP綜合征的應用目前國際上推薦的劑量為：地塞米松10mg靜推，12h一次；產后血小板持續(xù)低或

17、產后HELLP綜合征，應繼續(xù)用地塞米松10mg靜推，12h一次，共2次；以后5mg靜推，12h一次至血小板計數100109/L及乳酸脫氫酶下降新進展 糖皮質激素在HELLP綜合征的應用關于糖皮質激素的應用也有不同意見，有報道：對132例HELLP綜合征患者應用地塞米松的隨機、雙盲、對照研究，發(fā)現應用地塞米松并不能減少住院時間和改善患者實驗室檢查指標，不支持應用地塞米松治療HELLP綜合征，而有些報道指出上述研究存在一定的不足，認為需要進行更大樣本的研究。糖皮質激素并不能治愈該病，只是在減緩孕婦病情，終止妊娠才是唯一有效的治療，除了孕婦病情很穩(wěn)定，且孕周小于32周，為促進胎兒肺成熟外，不擬期待治

18、療，期待過程中嚴密監(jiān)測母、兒的狀況。 新進展 分娩方式 陰道分娩或剖宮產的選擇應基于母、兒狀況：1.宮頸成熟度。2.胎心監(jiān)護或生物物理評分。3.臍動脈血流測定。因完全性HELLP綜合征患者發(fā)病時通常孕周小、病情重、常并發(fā)胎兒生長受限和超聲異常，陰道分娩成功率低。故一旦確診，多采取剖宮產終止妊娠。由于此類患者病情重，宮內環(huán)境極差，即使延長孕齡并不能降低圍生兒死亡率，因此，不應過分考慮早產因素而應盡快終止妊娠，以緩解病情進一步惡化危及母體安全。 - Hellp綜合征 產后處理產后HELLP綜合征約占HELLP綜合征的30%，其發(fā)病時間可從產后數小時至產后數天不等，但一般均在48h內發(fā)病。 - Hellp綜合征80%患者在分娩前有典型的子癇前期的表現，但20%的患者產前沒有此表現。因此，對產后出現血小板減少的患者應注意肝功能及溶血指標的變化，對子癇前期患者更應密切注意病情變化，產后HELLP綜合征發(fā)生的病理