肝硬化腹水治療原則

1、Peking University School of OncologyHPB Surgical Department內分泌腫瘤的外科診治進展Peking University School of OncologyHPB Surgical DepartmentPituitaryThyroid glandParathyroidThymus PancreasAdrenal glandsovariesTesticalesGastrointestinal甲狀腺癌甲狀腺癌垂體腫瘤垂體腫瘤腎上腺腫瘤腎上腺腫瘤胰腺腫瘤胰腺腫瘤甲狀旁腺癌甲狀旁腺癌乳腺癌乳腺癌前列腺癌前列腺癌卵巢癌卵巢癌睪丸癌睪丸癌胃腸腫瘤胃

2、腸腫瘤異位內分泌腫瘤異位內分泌腫瘤Peking University School of OncologyHPB Surgical Department內分泌腫瘤臨床主要進展 腫瘤定位方法改進：內分泌腫瘤特點為體積小、發(fā)生部位變異多，傳統(tǒng)檢查腫瘤定位方法改進：內分泌腫瘤特點為體積小、發(fā)生部位變異多，傳統(tǒng)檢查方法的局限性使以腫瘤內分泌特征為基礎的功能性定位診斷顯示獨特優(yōu)勢。方法的局限性使以腫瘤內分泌特征為基礎的功能性定位診斷顯示獨特優(yōu)勢。 術式的改進：經腔鏡及內鏡手術為腫瘤切除提供了微創(chuàng)治療的機會。而術中術式的改進：經腔鏡及內鏡手術為腫瘤切除提供了微創(chuàng)治療的機會。而術中定位技術的發(fā)展以及術中快速

3、監(jiān)測相關激素水平也為確保微創(chuàng)手術的效果提供定位技術的發(fā)展以及術中快速監(jiān)測相關激素水平也為確保微創(chuàng)手術的效果提供了保證。了保證。 Peking University School of OncologyHPB Surgical Department功能性定位診斷舉例： 99mTc-MIBI定位甲狀旁腺腫瘤 選擇性動脈插管鈣刺激肝靜脈采血測定胰島素水平定位胰島素 促胰液素刺激測胃泌素定位胃泌素瘤 111In-生長抑素受體掃描定位多種胰腺十二指腸神經內分泌腫瘤微創(chuàng)外科治療舉例： 經腔鏡或局部小切口摘除甲狀旁腺腺瘤 經腹腔鏡切除胰腺或腎上腺內分泌腫瘤 經消化道窺鏡或內鼻窺鏡摘除胃腸神經內分泌腫瘤或垂體

4、腫瘤 術中定位技術舉例： 用探測器確定甲狀旁腺腫瘤位置 普通B超或腹腔鏡B超定位胰腺腫瘤，明確其與胰管關系 內窺鏡探查十二指腸胃泌素瘤 術中快速監(jiān)測舉例： 甲狀旁腺腫瘤摘除后測定PTH胰島素瘤手術中監(jiān)測胰島素水平胃泌素瘤手術中進行促胰液素激發(fā)實驗Peking University School of OncologyHPB Surgical Department 分化型甲狀腺癌 甲狀旁腺瘤 胰腺內分泌腫瘤胰島素瘤胃泌素瘤 多發(fā)性內分泌腫瘤重點研討的內分泌腫瘤重點研討的內分泌腫瘤Peking University School of OncologyHPB Surgical Department

5、分化型甲狀腺癌分化型甲狀腺癌：主要為乳頭狀癌和濾泡狀癌分化型甲狀腺癌：主要為乳頭狀癌和濾泡狀癌并不罕見：并不罕見：1999，美國新增甲狀腺癌，美國新增甲狀腺癌18000例例 2004 新增病例新增病例 23600例例大多數(shù)預后良好，但復發(fā)率及存活期差異較大大多數(shù)預后良好，但復發(fā)率及存活期差異較大 合理的以手術為主的治療方案，不僅減少外科創(chuàng)傷，而且延長患者生命、提合理的以手術為主的治療方案，不僅減少外科創(chuàng)傷，而且延長患者生命、提高無瘤生存率，是治療的目標。高無瘤生存率，是治療的目標。 Peking University School of OncologyHPB Surgical Departm

6、ent分化型甲狀腺癌AGES年齡、分級、范圍、大小AMES年齡、轉移、范圍、大小TNM分組分組l低危組低危組 1020年死亡率為2-5% 腫瘤復發(fā)率為10%l高危組高危組 1020年死亡率為40-50% 腫瘤復發(fā)率為45%Peking University School of OncologyHPB Surgical Department分化型甲狀腺癌原發(fā)腫瘤 T T0：未及原發(fā)腫瘤 T1：腫瘤 1cm T2：1cm4cm T4：腫瘤侵出甲狀腺包膜TNM區(qū)域淋巴結區(qū)域淋巴結 N NPN0N0：無區(qū)域淋巴結轉移：無區(qū)域淋巴結轉移PN1N1：有區(qū)域淋巴結轉移：有區(qū)域淋巴結轉移 N1aN1a：同側頸

7、淋巴結轉移：同側頸淋巴結轉移 N1bN1b：雙側、中線、對側頸：雙側、中線、對側頸淋巴結或縱隔淋巴結轉移淋巴結或縱隔淋巴結轉移Peking University School of OncologyHPB Surgical Department分化型甲狀腺癌遠處轉移 MM0：無遠處轉移M1：有遠處轉移TNM(3)Peking University School of OncologyHPB Surgical Department分化型甲狀腺癌TNM分期分期年齡年齡45y40y)+1 (腫瘤1級）+3 (腫瘤3或4級)+1 (腫瘤侵出甲狀腺包膜外)+3 (出現(xiàn)遠處轉移)+0.2腫瘤最大直徑(cm

8、)AGES(1)Peking University School of OncologyHPB Surgical Department分化型甲狀腺癌預后指數(shù)與20年生存期3.99 = 99%4-4.99 = 80%5-5.99 = 67%6 = 13%AGES(2)Peking University School of OncologyHPB Surgical Department分化型甲狀腺癌低危組年輕患者(男性40y，女性50y)腫瘤局限于甲狀腺內原發(fā)腫瘤40y，女性50y)且原發(fā)腫瘤5cm20年生存率67%AMES(2)Peking University School of Oncolo

9、gyHPB Surgical Department分化型甲狀腺癌不同分組的預后1010年死亡率年死亡率2020年死亡率年死亡率復發(fā)率復發(fā)率高危組高危組404050504545低危組低危組 2 2 5 51010Peking University School of OncologyHPB Surgical Department分化型甲狀腺癌 高危組甲狀腺包膜外全切除+ 131I消融 + TSH抑制 低危組患側腺葉切除+峽部切除雙側甲狀腺包膜外全切除手術治療手術治療Peking University School of OncologyHPB Surgical Department分化型甲狀腺癌

10、 甲狀腺包膜外全切除 + 131I消融 + TSH抑制高危組高危組Peking University School of OncologyHPB Surgical Department分化型甲狀腺癌 患側腺葉切除+峽部切除腫瘤多中心性較少出現(xiàn)臨床意義原位復發(fā)1.5cm腫瘤的相關死亡率 單側5% 雙側2%復發(fā)的再次手術并發(fā)癥率更高低危組低危組Peking University School of OncologyHPB Surgical Department 近年來，無論對高危組還是低危組患者均進行雙側甲狀腺全切除已在發(fā)達國家成為一種趨勢。 Peking University School of

11、 OncologyHPB Surgical Department分化型甲狀腺癌 美國1500家醫(yī)院5584例分化型甲狀腺癌無論組織類型及分級77.4%甲狀腺全切除 我國患側腺葉包膜外切除+對側包膜內全切除手術方式選擇手術方式選擇Peking University School of OncologyHPB Surgical Department分化型甲狀腺癌 各醫(yī)療中心建立分析預測數(shù)學模型手術并發(fā)癥率腫瘤復發(fā)率甲狀腺癌死亡率樣本數(shù)目隨訪時間Peking University School of OncologyHPB Surgical Department分化型甲狀腺癌 預防性頸淋巴結清掃標本

12、陽性率 一般切片：30-80% 連續(xù)切片：90% 僅10%的微轉移灶有臨床意義頸淋巴結清掃頸淋巴結清掃Peking University School of OncologyHPB Surgical Department分化型甲狀腺癌 術前高頻B超檢查頸部淋巴結腫大 術中腫大淋巴結活檢 中央組淋巴結清掃+改良根治術 降低復發(fā)，提高生存頸淋巴結清掃頸淋巴結清掃陽性陽性Peking University School of OncologyHPB Surgical Department原發(fā)性甲旁亢Peking University School of OncologyHPB Surgical De

13、partment多年來，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(pHPT)多依靠骨質疏松、泌尿系結石等臨床癥狀作出診斷。自二十世紀七十年代血鈣普查廣泛開展以來，血鈣及PTH的同步增高成為主要診斷標準。 Peking University School of OncologyHPB Surgical Department原發(fā)性甲旁亢血鈣普查 發(fā)病率 0.1-0.4% 典型癥狀出現(xiàn)率 15-20%發(fā)病趨勢發(fā)病趨勢無癥狀的無癥狀的pHPT需要手術治療嗎？需要手術治療嗎？Peking University School of OncologyHPB Surgical Department原發(fā)性甲旁亢 神經精神癥狀軟

14、弱、乏力、倦怠、情緒波動、記憶力差、焦慮、抑郁、易激惹、注意力分散、嗜睡 潛在生化指標異常腦脊液單胺代謝產物濃度非特異性癥狀非特異性癥狀無典型癥狀無典型癥狀 無癥狀無癥狀Peking University School of OncologyHPB Surgical Department原發(fā)性甲旁亢 糾正生化指標異常 增加骨密度21%的非手術治療患者10年后骨密度 阻止腎功能進一步惡化90%患者不再發(fā)生腎結石，肌酐無改善手術意義手術意義(1)Peking University School of OncologyHPB Surgical Department原發(fā)性甲旁亢 緩解非特異性癥狀術后7

15、-10天起改善持續(xù)至術后1年 改善生活質量QOL（Quality of Life）量表手術意義手術意義(2)Peking University School of OncologyHPB Surgical Department原發(fā)性甲旁亢 降低死亡風險pHPT的死亡風險指數(shù)：男1.3，女1.61主要死亡原因：心血管疾病術后1年起增加的風險開始下降手術組的死亡風險明顯低于非手術組(0.65)手術意義手術意義(3)Peking University School of OncologyHPB Surgical Department原發(fā)性甲旁亢 血鈣高于正常值 0.25mmol/L 以上 尿鈣 10

16、0mmol/24h 肌酐清除率低于正常 30% 以上 骨密度低于正常 2-SD 以上 年齡50y 難以長期穩(wěn)定隨訪手術指征手術指征(NIH)Peking University School of OncologyHPB Surgical Department原發(fā)性甲旁亢99mTc-MIBI掃描Peking University School of OncologyHPB Surgical Department原發(fā)性甲旁亢Peking University School of OncologyHPB Surgical Department原發(fā)性甲旁亢SPECT顯示縱隔異位甲狀旁腺瘤Peking

17、University School of OncologyHPB Surgical Department原發(fā)性甲旁亢單發(fā)腺瘤 85%術前定位MIBIB超術中快速測定PTH雙側頸部探查單側探查+微創(chuàng)甲狀旁腺瘤切除微創(chuàng)手術微創(chuàng)手術Peking University School of OncologyHPB Surgical Department原發(fā)性甲旁亢 經腔鏡甲狀旁腺瘤切除 腔鏡輔助的小切口甲狀旁腺瘤切除 局部小切口甲狀旁腺瘤切除全麻/局麻術中同位素掃描引導微創(chuàng)手術微創(chuàng)手術方式方式Peking University School of OncologyHPB Surgical Departm

18、ent原發(fā)性甲旁亢原發(fā)性甲旁亢腔鏡甲狀旁腺瘤摘除術腔鏡甲狀旁腺瘤摘除術Peking University School of OncologyHPB Surgical Department原發(fā)性甲旁亢腔鏡輔助小切口甲狀旁腺瘤摘除術腔鏡輔助小切口甲狀旁腺瘤摘除術Peking University School of OncologyHPB Surgical Department原發(fā)性甲旁亢原發(fā)性甲旁亢術中同位素定位術中同位素定位小切口甲狀旁腺小切口甲狀旁腺腺瘤摘除術腺瘤摘除術Peking University School of OncologyHPB Surgical Department原發(fā)

19、性甲旁亢 降低永久性低血鈣發(fā)生率 切口美觀，患者滿意率高 手術時間較短 縮短住院天數(shù) 節(jié)省醫(yī)療費用微創(chuàng)手術微創(chuàng)手術優(yōu)勢優(yōu)勢Peking University School of OncologyHPB Surgical Department原發(fā)性甲旁亢 手術并發(fā)癥無明顯增加 中轉為傳統(tǒng)手術率：8-11% 掌握手術指征，選擇合適病例微創(chuàng)手術微創(chuàng)手術注意注意Peking University School of OncologyHPB Surgical Department 微創(chuàng)手術是科學技術發(fā)展所提供的一條新徑路，它擁有廣闊的發(fā)展前景，并可能在日后的臨床應用中占主導地位，但有一點需要強調的是，微

20、創(chuàng)手術治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥方面，不可能完全取代傳統(tǒng)的雙側頸部探查手術。 Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胰島素瘤Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胰島素瘤 Whipples三聯(lián)征空腹時發(fā)生低血糖發(fā)作時血糖0.3 胰島素原(30-2300pmol/L) 胰島素原/胰島素1:1 (正常1:6) C肽2nmol/L C肽抑制試驗定性診斷定性診斷(2)Peking University School of OncologyHP

21、B Surgical Department胰島素瘤 無創(chuàng)檢查 腹部B超 (13-67%) CT (17-73%) MR (7-45%) 生長抑素受體同位素掃描(30%)定位診斷定位診斷(1)Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胰島素瘤胰島素瘤MRI顯示胰尾腫瘤顯示胰尾腫瘤Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胰島素瘤 有創(chuàng)檢查內鏡超聲 (70-90%)選擇性血管造影 (77-80%)經肝門靜脈插管采血測胰島素(67-100%)選擇性動

22、脈鈣刺激肝靜脈采血測胰島素(91-100%)定位診斷定位診斷(2)Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胰島素瘤 捫摸 (42-95%) B超 (75-100%)定位胰島素瘤明確腫瘤與周圍主要胰管及血管關系手術探查手術探查Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胰島素瘤 快速測定胰島素外周靜脈、門靜脈采血腫瘤切除20min后 血胰島素水平下降至正常 胰島素/血糖0.4敏感性84-100%，準確性84-89% 腫瘤切除15min后，血糖開始

23、上升術中監(jiān)測術中監(jiān)測Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胰島素瘤 主要方式：胰島素瘤摘除 必要時：遠端胰腺切除 探查陰性：不主張盲目胰體尾切除 手術徑路：開腹、經腹腔鏡手術方式手術方式Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胰島素瘤 腔鏡超聲有助于腫瘤術中定位 腔鏡及超聲探查陰性：手助捫摸 平均手術時間：1.7-5小時 胰瘺發(fā)生率(0-40%)接近開腹手術(43%) 開腹中轉率：33-40% 住院天數(shù)：2-14天腹腔鏡手術腹腔鏡手術Pe

24、king University School of OncologyHPB Surgical Department胰島素瘤 10% MEN-I合并胰島素瘤 腫瘤特點多中心病灶99%位于胰腺內 手術方式胰體尾切除+術中B超引導的胰頭腫瘤摘除合并合并MEN-IPeking University School of OncologyHPB Surgical Department胰島素瘤胰島素瘤單發(fā)胰島素瘤單發(fā)胰島素瘤多發(fā)胰島素瘤多發(fā)胰島素瘤Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胰島素瘤 新生兒高胰島素血癥 成人罕見 手術

25、方式：70-95%遠端胰腺切除 手術并發(fā)癥低血糖復發(fā)胰島素依賴性糖尿病胰島細胞增生胰島細胞增生Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胃泌素瘤Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胃泌素瘤25%的胃泌素瘤為MEN-I40-54%的MEN-I合并胃泌素瘤60-90%為惡性腫瘤體積較小分布廣泛特點特點(1)Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胃泌素瘤 常見部位

26、十二指腸 胰腺 腹腔其他部位卵巢、系膜、肝臟、膽道、胃幽門賁門區(qū)域、腎包膜、空腸、淋巴結 腹腔外心肌腫瘤分布腫瘤分布Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胃泌素瘤 B超、CT、MRI 選擇性血管造影 內鏡超聲 選擇性動脈刺激靜脈采血測定胃泌素促胰液素葡萄糖酸鈣術前定位術前定位(1)Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胃泌素瘤 生長抑素受體同位素SPECT掃描111銦-戊四肽敏感性78%遺漏50%小于1cm的腫瘤結合CT應用術前定位術前

27、定位(2)Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胃泌素瘤CT提示胃竇部彌漫性增厚及胰頭腫大Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胃泌素瘤生長抑素受體同位素掃描Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胃泌素瘤 全面捫摸肝、胃、十二指腸、小腸、胰腺、系膜、上腹部腹膜后區(qū)域、盆腔 B超：胰腺 胃鏡：胃、十二指腸 十二指腸透光試驗、十二指腸切開 腫瘤切除后促胰液素激發(fā)

28、試驗術中探查術中探查Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胃泌素瘤手術方案手術方案Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胃泌素瘤 胰頭腫瘤摘除胰頭十二指腸切除 胰體尾保留脾臟的遠端胰腺切除手術方式手術方式(1)Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胃泌素瘤 區(qū)域淋巴結清掃胰腺周圍十二指腸旁肝十二指腸韌帶 對任何組織的可疑結節(jié)均需活檢 高選擇性迷走神經切除？手

29、術方式手術方式(2)Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胃泌素瘤 術后高胃酸緩解率早期：60% 5年：40%10年：34% 降低肝轉移率 提高長期生存率手術意義手術意義Peking University School of OncologyHPB Surgical Department胃泌素瘤 監(jiān)測空腹胃泌素濃度促胰液素激發(fā)試驗 繼續(xù)抗胃酸分泌治療術后處理術后處理術后抗胃酸治療前術后抗胃酸治療前術后術后3-6月月Peking University School of OncologyHPB Surgical De

30、partment其它胰十二指腸 內分泌腫瘤Peking University School of OncologyHPB Surgical Department其它胰十二指腸 內分泌腫瘤 胰高糖素瘤 血管活性腸肽瘤(VIP-oma) 促生長激素釋放素瘤(GRF-oma) 生長抑素瘤 蛙皮素瘤(PP-oma)類別類別Peking University School of OncologyHPB Surgical Department其它胰十二指腸 內分泌腫瘤 MEN-I相關 體積較大 惡性多見特點特點Peking University School of OncologyHPB Surgical

31、 Department其它胰十二指腸 內分泌腫瘤 B超 CT MRI 生長抑素受體同位素掃描術前定位術前定位Peking University School of OncologyHPB Surgical Department其它胰十二指腸 內分泌腫瘤 遠端胰腺切除 +胰頭腫瘤摘除 胰頭十二指腸切除 +胰體尾腫瘤摘除手術方式手術方式Peking University School of OncologyHPB Surgical Department多發(fā)性內分泌腫瘤 MEN-：抑癌基因失活(11q13) MEN-：RET原癌基因突變基因突變基因突變基因突變區(qū)域基因突變區(qū)域基因突變比例基因突變比例

32、MEN 2A RET exons 10 and 1195%FMTC RET exons 10, 11, 13, and 1488%MEN 2B RET exon 1695%Peking University School of OncologyHPB Surgical Department多發(fā)性內分泌腫瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)MEN-型型 MEN-型型Peking University School of OncologyHPB Surgical DepartmentMEN-I型 甲狀旁腺功能亢進 胰腺十二指腸內分泌腫瘤胃泌素瘤胰島素瘤其它(有/無功能性)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(1)Peking Univ

33、ersity School of OncologyHPB Surgical DepartmentMEN-I型 前腸類癌胸腺類癌氣管類癌胃神經內分泌腫瘤 垂體腫瘤泌乳素瘤促生長激素釋放素瘤其它(無功能性)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(2)Peking University School of OncologyHPB Surgical Department臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(3)MEN-I型Peking University School of OncologyHPB Surgical Department術前定位首次手術前無需定位再次手術前定位 MIBI準確率75% 高選擇性靜脈插管采血測PTH甲狀旁腺甲狀旁

34、腺(1)MEN-I型型Peking University School of OncologyHPB Surgical DepartmentMEN-I型手術治療全面探查四個旁腺及額外旁腺 不推薦微創(chuàng)手術手術方式 甲狀旁腺次全切除(保留50mg) 甲狀旁腺全切除+自體移植同期經頸胸腺次全切除甲狀旁腺甲狀旁腺(2)Peking University School of OncologyHPB Surgical Department手術治療適合胰島素瘤等胰腺內分泌腫瘤對胃泌素瘤效果欠佳一般于甲狀旁腺手術后進行爭取根治性切除腫瘤并盡量保留胰腺功能胰十二指腸腫瘤胰十二指腸腫瘤MEN-I型型Peking

35、University School of OncologyHPB Surgical Department手術方式(1)經胃鏡腫瘤摘除 非浸潤性腫瘤，數(shù)目5個 體積5個 體積1cm 復發(fā)病例胃神經內分泌腫瘤胃神經內分泌腫瘤MEN-I型型Peking University School of OncologyHPB Surgical Department手術方式(2)擴大的胃底切除/全胃切除 進展期浸潤性腫瘤 多發(fā)性、彌漫性病變 復發(fā)病例胃神經內分泌腫瘤胃神經內分泌腫瘤MEN-I型型Peking University School of OncologyHPB Surgical Department 手術方式：擴大的胸腺全切除完整切除腫瘤切除周圍組織清掃縱隔淋巴結 手術路徑經胸骨正中切口經胸腔鏡胸腺類癌胸腺類癌MEN-I型型Peking University