發(fā)熱待查診斷思路-houwei

1、發(fā)熱的診斷和鑒別診斷發(fā)熱的診斷和鑒別診斷臺州學院醫(yī)學院附屬臺州市立醫(yī)院臺州學院醫(yī)學院附屬臺州市立醫(yī)院感染科感染科 侯侯 偉偉2發(fā)熱的定義：發(fā)熱的定義： 人體正常體溫范圍：人體正常體溫范圍： 1919世紀，世紀，Carl Reinhoid Carl Reinhoid August WunderlichAugust Wunderlich對對2500025000人進行了近人進行了近100100萬次的腋溫測量萬次的腋溫測量 平均體溫平均體溫37.0 37.0 ，波動范圍，波動范圍36.236.237.537.5早晨早晨6 6點最低，午后點最低，午后4 46 6點最高點最高 發(fā)熱的定義發(fā)熱的定義: :

2、當機體在致熱源作用下或各種原因引起當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱（發(fā)熱（FeverFever） 口溫高于口溫高于37.337.3，肛溫高于，肛溫高于37.637.6，或一日體溫變，或一日體溫變動超過動超過1.2 1.2 3發(fā)熱的分類發(fā)熱的分類程度之分：程度之分：低熱低熱(=38)(41)(41)發(fā)熱分類發(fā)熱分類時間之分：時間之分： 短程發(fā)熱：短程發(fā)熱：1 1個月內個月內 中程熱：中程熱：1-31-3個月個月 長程熱：長程熱：33個月個月4主要熱型主要熱型u弛張熱弛張熱u稽留熱稽留熱u

3、間隙熱間隙熱u回歸熱回歸熱u馬鞍熱馬鞍熱u不規(guī)則熱不規(guī)則熱24小時體溫相差超過小時體溫相差超過1，但最低點未達正常，但最低點未達正常體溫恒定地維持在體溫恒定地維持在39.0-40.0以上的高水平，以上的高水平，24小時之內體溫波動范圍不超過小時之內體溫波動范圍不超過1度度24小時體溫波動于高熱于常溫之間小時體溫波動于高熱于常溫之間驟起高熱，持續(xù)數(shù)日，高熱重復出現(xiàn)。在多次驟起高熱，持續(xù)數(shù)日，高熱重復出現(xiàn)。在多次重復出現(xiàn)，并持續(xù)數(shù)月之久時，稱為波狀熱重復出現(xiàn)，并持續(xù)數(shù)月之久時，稱為波狀熱發(fā)熱數(shù)日，退熱發(fā)熱數(shù)日，退熱1日，又發(fā)熱數(shù)日日，又發(fā)熱數(shù)日發(fā)熱無規(guī)律發(fā)熱無規(guī)律5見于敗血癥、風濕見于敗血癥、風濕

4、熱、重癥肺結核及熱、重癥肺結核及化膿性炎癥等化膿性炎癥等見于大葉肺炎、見于大葉肺炎、斑疹傷寒及傷寒斑疹傷寒及傷寒見于瘧疾、急性腎見于瘧疾、急性腎盂腎炎等盂腎炎等稽留熱稽留熱弛張熱弛張熱間歇熱間歇熱主要熱型主要熱型(1)6見于回歸熱、霍見于回歸熱、霍奇金病、周期熱奇金病、周期熱等等見于布魯菌病見于布魯菌病見于結核病、風濕見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等滲出性胸膜炎等波狀熱波狀熱回歸熱回歸熱不規(guī)則熱不規(guī)則熱主要熱型主要熱型(2)7產(chǎn)熱器官產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官散熱器官直接

5、導致直接導致 發(fā)發(fā) 熱熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發(fā)）主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等廣泛的皮膚病變、心力衰竭等發(fā)熱的機理發(fā)熱的機理8發(fā)熱的機制發(fā)熱的機制9發(fā)熱待查發(fā)熱待查(FUO)(FUO)定義定義: : Fever of unknow Oringin, FUO 經(jīng)典定義：經(jīng)典定義： 熱程熱程 2 23 3周周 期間數(shù)次期間數(shù)次38.338.3 經(jīng)住院經(jīng)住院1 1周檢查未能明確原因周檢查未能明確原因10 FUOFUO病因構成病因構成40%40%30%30%20%20%10%10%感染性

6、疾病感染性疾病結締組織血管性結締組織血管性疾病疾病腫瘤性疾病腫瘤性疾病原因不明原因不明 11常見引起發(fā)熱的疾病總體分類常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質發(fā)熱性質 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體（細菌、病毒、各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原體、衣原體、螺旋體、支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等）立克次體和寄生蟲等） 血液病血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等白血病等 風濕熱、藥物熱、風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 變態(tài)反應及結締組織病變態(tài)反應及結締組織病 多肌

7、炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性 脂膜炎、亞甲炎、成人脂膜炎、亞甲炎、成人Still病等病等 實體腫瘤實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷理化損傷 熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等亂等 其其 他他 甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非非 感感 染染 性性 發(fā)發(fā) 熱熱感染、腫瘤、結締組織病最常見感染、腫瘤、結締組織病最常見12病人伴發(fā)熱病人伴發(fā)熱感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非

8、感染性疾病病毒病毒細菌細菌結核結核真菌真菌寄生蟲寄生蟲G GG G療效好療效好療效不好療效不好停藥或降階梯停藥或降階梯調調 整整根據(jù)耐藥狀況根據(jù)耐藥狀況經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療取相應取相應標本進標本進行病原行病原學檢測學檢測根據(jù)檢測結果調整抗生素根據(jù)檢測結果調整抗生素13現(xiàn)有區(qū)分感染、非感染，細菌還現(xiàn)有區(qū)分感染、非感染，細菌還是病毒感染的主要指標是病毒感染的主要指標? ?血常規(guī)及中血常規(guī)及中性分類性分類CRPCRPNAPNAPPCT?PCT?確定給藥方案確定給藥方案14發(fā)熱待查的診斷發(fā)熱待查的診斷 15一、詳細采集病史的重要性一、詳細采集病史的重要性 是否發(fā)熱是否發(fā)熱熱型熱型熱程與熱程與熱度熱度病

9、史線病史線索索伴隨癥伴隨癥狀狀16第一次住院第一次住院患者男性，患者男性，25歲歲主訴：反復寒戰(zhàn)、發(fā)熱半年，再發(fā)主訴：反復寒戰(zhàn)、發(fā)熱半年，再發(fā)1周周現(xiàn)病史：患者入院前半年前起反復寒戰(zhàn)，現(xiàn)病史：患者入院前半年前起反復寒戰(zhàn)，持續(xù)時間持續(xù)時間20余分鐘，寒戰(zhàn)后出汗，具體體余分鐘，寒戰(zhàn)后出汗，具體體溫未測，類似的寒戰(zhàn)約溫未測，類似的寒戰(zhàn)約20天天1月發(fā)作一月發(fā)作一次。次。心超發(fā)現(xiàn)心臟占位心超發(fā)現(xiàn)心臟占位行行“右心室腫塊切右心室腫塊切除三尖瓣成形術卵圓孔修補術除三尖瓣成形術卵圓孔修補術”，病，病理提示為亞急性心內膜炎。理提示為亞急性心內膜炎。第二次住院第二次住院 體溫從體溫從3天寒戰(zhàn)發(fā)熱一次，逐漸發(fā)展到

10、每天寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)發(fā)天寒戰(zhàn)發(fā)熱一次，逐漸發(fā)展到每天寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱一次，并在入院第熱一次，并在入院第7天出現(xiàn)痰中帶血絲天出現(xiàn)痰中帶血絲 此后患者寒戰(zhàn)頻繁，出現(xiàn)顏面腫脹，有時在劇烈咳嗽此后患者寒戰(zhàn)頻繁，出現(xiàn)顏面腫脹，有時在劇烈咳嗽以后咯血以后咯血10-30毫升毫升 心超提示：右室附壁高回聲右心增大，三尖瓣重度關心超提示：右室附壁高回聲右心增大，三尖瓣重度關閉不全，三尖瓣上可見贅生物，右心擴大，下腔靜脈、閉不全，三尖瓣上可見贅生物，右心擴大，下腔靜脈、肝靜脈擴張，提示肝淤血肝靜脈擴張，提示肝淤血 頸部血管頸部血管B超提示頸動脈內膜增厚，提示大動脈炎超提示頸動脈內膜增厚，提示大動脈炎 右頸部深靜脈穿刺地方有直

11、徑右頸部深靜脈穿刺地方有直徑2mm的毛囊炎樣丘疹，的毛囊炎樣丘疹，頂上有黑色結痂頂上有黑色結痂追問病史追問病史 患者近患者近23前有外陰潰瘍病史前有外陰潰瘍病史 2003年檢查出結節(jié)性紅斑，以四肢末端年檢查出結節(jié)性紅斑，以四肢末端為主，當勞累時復發(fā)，以四肢末端為主為主，當勞累時復發(fā)，以四肢末端為主 白塞病白塞病急性發(fā)熱急性發(fā)熱：指自然熱程在指自然熱程在2周以內者周以內者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)非感染者僅占少數(shù)20長期低熱（慢性微熱）長期低熱（慢性微熱）定義：體溫定義：體溫37.538.4，持續(xù)，持續(xù)4周以上周以上非功能非功能性疾病

12、性疾病功能性功能性疾疾 病病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMVCMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、結締組織病、肝硬化、原因未明的腸炎、血甲亢、結締組織病、肝硬化、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgAIgA缺缺陷病等陷病等感感 染染非非 感感 染染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、月經(jīng)前低熱、妊娠

13、期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等感染后低熱等21二、體格檢查常是診斷的關鍵二、體格檢查常是診斷的關鍵u應全面而細致甲床、各淋巴結區(qū)、應全面而細致甲床、各淋巴結區(qū)、外陰、肛門等均不要遺漏外陰、肛門等均不要遺漏 u要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征和體征 22顳動脈腫大顳動脈腫大顳動脈炎結膜瘀點結膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹 SLE出血點出血點SBE片狀出血片狀出血歐氏結節(jié)、歐氏結節(jié)、JanewayJaneway損害損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變外周神經(jīng)病變結節(jié)

14、性多動脈炎面部疼痛面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結腫大淋巴結腫大 淋巴瘤TB CMV靜脈插管靜脈插管敗血癥惡液質惡液質TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹皮疹/ /蟲咬痕蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結締組織疾病萊姆病23病例介紹病例介紹 楊某某，男，警察，楊某某，男，警察，4747歲歲 因因“發(fā)熱半月余發(fā)熱半月余”于于2008.3.262008.3.26入院入院 病例一：病例一：24簡要病史簡要病史 患者半月前患者半月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，自服感冒，自服感冒藥（具體不詳）后未見緩解，藥（具體不詳）后未見緩解，每日午后每日午后

15、熱起熱起，逐漸升高（具體未測），至第二，逐漸升高（具體未測），至第二日晨緩解。日晨緩解。熱時乏力，腰背酸痛明顯熱時乏力，腰背酸痛明顯。無頭痛、頭暈，無鼻塞、咽痛，無咳嗽、無頭痛、頭暈，無鼻塞、咽痛，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無皮疹及腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無皮疹及全身大關節(jié)酸痛。于全身大關節(jié)酸痛。于2008.3.21赴當?shù)蒯t(yī)赴當?shù)蒯t(yī)院治療。院治療。入院前五天入當?shù)啬翅t(yī)院就診入院前五天入當?shù)啬翅t(yī)院就診 血常規(guī)示：血常規(guī)示：WBC 0.7510E9/L，L16，Hb 103g/L，PLT 1110E9/L，ESR 55m

16、m/h。 肝功能：肝功能：TB/DB 41.8/21.5umol/L，Alb 33.8g/L，ALT/AST 172/146IU/L； CRP 19.34mg/L 骨髓常規(guī)：口頭報告未見明顯白血病征象骨髓常規(guī)：口頭報告未見明顯白血病征象 治療：治療：泰能，來可信（萬古霉素）及氟康唑抗炎泰能，來可信（萬古霉素）及氟康唑抗炎，甲，甲強龍針強龍針40mg QD，并給予吉粒芬、吉巨芬升白細胞、，并給予吉粒芬、吉巨芬升白細胞、血小板，輸血小板血小板，輸血小板10u。 癥狀未見明顯緩解，每日體溫最高在癥狀未見明顯緩解，每日體溫最高在39-40，轉入我，轉入我科?？啤Ｈ朐翰轶w：入院查體： T：37.4 R：

17、20次次/min P：108次次/min BP：114/65mmHg,神志清，精神尚可，球結膜無充神志清，精神尚可，球結膜無充血，皮膚鞏膜無黃染，血，皮膚鞏膜無黃染，雙側頸部可及數(shù)枚黃豆雙側頸部可及數(shù)枚黃豆大小淋巴結腫大，表面光滑，無壓痛，移動度大小淋巴結腫大，表面光滑，無壓痛，移動度可，可，兩肺呼吸音稍粗，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞兩肺呼吸音稍粗，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛、反跳及明顯病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，痛，肝肋下未觸及，脾肋下脾肋下6cm，質中；肝區(qū)質中；肝區(qū)叩擊痛（），膽囊區(qū)壓痛（叩擊痛（），膽囊區(qū)壓痛（），移動性濁），移動性濁音（音

18、（），雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫。），雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫。NS（）。（）。入院第一周體溫（入院第一周體溫（2008.3.26-2008.4.1）28入院第二周（入院第二周（2008.4.2-2008.4.8）29入院第三周（入院第三周（2008.4.9-2008.4.15）30入院第四周（入院第四周（2008.4.16-2008.4.22）31診療情況診療情況 3.26-4.2：泰能抗炎。：泰能抗炎。 4.3改頭孢美唑抗炎。改頭孢美唑抗炎。 2008.4.11再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒明顯，大汗。再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒明顯，大汗。同時出現(xiàn)左后枕部同時出現(xiàn)左后枕部2*3cm大小腫塊，波動感不

19、大小腫塊，波動感不明顯，有觸痛。雙頸前淋巴結可觸及，大小約明顯，有觸痛。雙頸前淋巴結可觸及，大小約1.0*1.0cm，表面充血，有觸痛。，表面充血，有觸痛。2008.4.14再次再次給予泰能、磷霉素抗炎，給予泰能、磷霉素抗炎，2天后體溫正常。天后體溫正常。 2008.4.15行頸部淋巴結活檢行頸部淋巴結活檢 2008.4.18給予拜復樂針、美滿霉素抗炎。給予拜復樂針、美滿霉素抗炎。32輔助檢查：輔助檢查： 日期日期 WBC, N%, PLT, CRP, NAP2008.3.27 2.1 58.9 30.0 19.3 300分分 2008.4.1 1.6 59.8 113.0 2.6 2008.

20、4.7 3.7 77.8 131 2.17 2008.4.11 5.6 87.5 89 6.01 2008.4.14 4.0 83.2 41 26.6 200分分 2008.4.18 1.9 46.1 96 8.69 2008.4.22 2.9 50.8 223 3.6 18分分33輔助檢查輔助檢查 3.28當?shù)毓撬杵驹洪喥壕W(wǎng)狀細胞比例稍增當?shù)毓撬杵驹洪喥壕W(wǎng)狀細胞比例稍增高，考慮噬血細胞增多癥，建議高，考慮噬血細胞增多癥，建議NAP積分以及積分以及TCR/IgH復查、活檢，淋巴瘤待排。復查、活檢，淋巴瘤待排。 淺表淋巴結淺表淋巴結B超：雙側頸部、腋窩、腹股溝淋超：雙側頸部、腋窩、腹股溝

21、淋巴結可探及：右側頸部一枚大小約巴結可探及：右側頸部一枚大小約0.7*0.3cm，左側頸部一枚大小約左側頸部一枚大小約1.0*0.3cm； 腹部腹部B超：脂肪肝首先考慮超：脂肪肝首先考慮 脾大，膽囊炎伴膽脾大，膽囊炎伴膽囊多發(fā)結石可能囊多發(fā)結石可能34輔助檢查輔助檢查 4.2復查骨髓：無典型再障和粒缺表現(xiàn)，復查骨髓：無典型再障和粒缺表現(xiàn)，網(wǎng)狀細胞比例稍增高，網(wǎng)狀細胞比例稍增高，NAP積分積分88分，分，考慮噬血細胞增多癥?？紤]噬血細胞增多癥。 4.11骨髓活檢：造血組織增生伴肉芽腫反骨髓活檢：造血組織增生伴肉芽腫反應。應。35輔助檢查輔助檢查 2008.4.12淺表腫塊淺表腫塊B超：后枕部淋巴

22、結腫超：后枕部淋巴結腫大大 4.18骨髓活檢：粒系增生，網(wǎng)狀細胞比例骨髓活檢：粒系增生，網(wǎng)狀細胞比例稍增高，稍增高，NAP積分積分3分分36病人最后診斷病人最后診斷 4.224.22，頸部淋巴結活檢：淋巴結結構消失，代，頸部淋巴結活檢：淋巴結結構消失，代之以中等大小腫瘤細胞彌漫性分布，胞漿透亮之以中等大小腫瘤細胞彌漫性分布，胞漿透亮差，核分裂相易見。差，核分裂相易見。 診斷：頸部淋巴結外周診斷：頸部淋巴結外周T T細胞性淋巴瘤細胞性淋巴瘤 37 三、采集病史與體格檢查三、采集病史與體格檢查兩兩 個個 原原 則則有的放矢的原則有的放矢的原則“重復重復”原則原則38. . 有的放矢的原則有的放矢的

23、原則1961年，年，Petersdorf 和和 Beeson 發(fā)表論著，推廣著發(fā)表論著，推廣著名的名的“ Sutton法則法則 ”Willie Sutton“為什么？那個地方有錢啊。為什么？那個地方有錢啊?！痹儐柌∈泛筒轶w時，也要帶有這樣明確的目的性。詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我 明確診斷？明確診斷？”采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查39. . “重復重復” 原則原則采集病史、查體、重要檢查采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地

24、會有所遺漏入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的現(xiàn)出來的40發(fā)熱的診斷總體上應把握的兩個要點發(fā)熱的診斷總體上應把握的兩個要點1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內膜炎例如：心內膜炎心臟雜音；肝膿腫心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染膽

25、道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結核黃疸、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等結素試驗等2. 2. 注意發(fā)現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位定位”線索，對可疑診斷作初步分類線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表現(xiàn)表現(xiàn)41四、重視相關輔助檢查和炎癥指標動四、重視相關輔助檢查和炎癥指標動態(tài)觀察態(tài)觀察有針對性有針對性檢查結果可支檢查結果可支持或排除你的持或排除你的臨床診斷臨床診斷動態(tài)隨訪動態(tài)隨訪觀察疾病自觀察疾病自身變化和經(jīng)身變化和經(jīng)驗性治療的驗性治療的效果效果42實驗室檢查實驗室檢查 實驗

26、室檢查在診斷中具有重要意義實驗室檢查在診斷中具有重要意義1必要時應反復送檢以提高陽性率必要時應反復送檢以提高陽性率2新技術、新設備的出現(xiàn)和應用新技術、新設備的出現(xiàn)和應用3重視創(chuàng)傷性檢查的價值重視創(chuàng)傷性檢查的價值4既要重視又不盲從既要重視又不盲從,應結合臨床分析判斷應結合臨床分析判斷5實實驗驗室室檢檢查查的的作作用用43 患者江某某，男，患者江某某，男，6262歲，農(nóng)民歲，農(nóng)民 反復皮膚腫痛反復皮膚腫痛1 1月余，發(fā)熱月余，發(fā)熱1 1周周 病例二：病例二：44患者患者1月前雙下肢大腿內側皮膚紅腫熱痛月前雙下肢大腿內側皮膚紅腫熱痛伴雙側膝關節(jié)腫痛，行走困難，無發(fā)熱伴雙側膝關節(jié)腫痛，行走困難，無發(fā)熱

27、血血WBC 11.8109/L，N 81.0尿常規(guī)尿常規(guī)WBC+ 患者出現(xiàn)尿痛，伴低熱患者出現(xiàn)尿痛，伴低熱CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h 頭孢西丁，左氧頭孢西丁，左氧頭孢西丁頭孢西丁雙下肢紅腫好轉，無發(fā)熱雙下肢紅腫好轉，無發(fā)熱2008.6.22出院出院 45出院后患者逐漸出現(xiàn)左側陰囊出院后患者逐漸出現(xiàn)左側陰囊腫痛發(fā)紅，行走時明顯腫痛發(fā)紅，行走時明顯2008.6.27再次入住當?shù)蒯t(yī)院再次入住當?shù)蒯t(yī)院 一周前，停用地塞米松一周前，停用地塞米松患者出現(xiàn)高熱，患者出現(xiàn)高熱，39.5左右左右伴畏寒，體溫高時伴頭痛伴畏寒，體溫高時伴頭痛 來立信來立信地塞米松地塞米松 舒普深舒普深左克左克患

28、者仍反復發(fā)熱，患者仍反復發(fā)熱，39.5左右左右2008.7.9入住我院入住我院 46過去史過去史 半年前患者因半年前患者因“乏力、醬油色尿乏力、醬油色尿”，當?shù)蒯t(yī)院，當?shù)蒯t(yī)院診斷為診斷為“自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血”，給予強的，給予強的松治療（具體不詳），本次起病前服用強的松松治療（具體不詳），本次起病前服用強的松15mg BID15mg BID，目前已減量為，目前已減量為15mg15mg早，早，10mg10mg中中 患者患者1 1月余前曾插秧時致手皮膚破損月余前曾插秧時致手皮膚破損 個人史、婚育史、家族史均無殊個人史、婚育史、家族史均無殊47體格檢查體格檢查 精神差，精神差，T

29、38.9T38.9，P98P98次次/ /分，分，R 20R 20次次/ /分，分，BP109/74mmHg BP109/74mmHg 咽紅充血，腹部可見小片狀分布出血點咽紅充血，腹部可見小片狀分布出血點 頸抵抗可疑，病理征未引出頸抵抗可疑，病理征未引出 左側陰囊腫脹，有觸痛左側陰囊腫脹，有觸痛 48入院診斷入院診斷 1.1.發(fā)熱待查：敗血癥？發(fā)熱待查：敗血癥？ 2.2.自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血49 患者，老年男性患者，老年男性 因自身免疫性溶血性貧血，長期服用激素因自身免疫性溶血性貧血，長期服用激素 有感染的危險因素有感染的危險因素 本次起病有大腿的皮膚腫痛，陰囊腫痛本次起病

30、有大腿的皮膚腫痛，陰囊腫痛 血象明顯升高，血象明顯升高，CRPCRP升高升高 首先需考慮敗血癥首先需考慮敗血癥泰能泰能0.5 q8h磷霉素磷霉素4.0 q8h50入院檢查入院檢查 血常規(guī)、血常規(guī)、CRP+ASO+RFCRP+ASO+RF、ESRESR、抗結核抗體、抗結核抗體、血培養(yǎng)、血培養(yǎng)、PPDPPD試驗試驗 ANAANA、AMAAMA、ANCAANCA、免疫球蛋白補體、免疫球蛋白補體 腫瘤標志物腫瘤標志物 胸片，心電圖，腹部胸片，心電圖，腹部B B超超 腰穿腰穿51檢驗結果（檢驗結果（7.9） 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 13.6WBC 13.610109 9/L/L，N 89.3N 89.3

31、 CRPCRP：6.02mg/L6.02mg/L ESRESR：29mm/h29mm/h52腰穿結果（7.10）壓力壓力230mmH230mmH2 2O O53 顱內多發(fā)異常信號，考慮為寄生蟲顱內多發(fā)異常信號，考慮為寄生蟲可能性大，炎癥待排可能性大，炎癥待排 54最后診斷最后診斷 23日腦脊液培養(yǎng)陽性 抗酸染色弱陽性55病例介紹病例介紹 患者，女，48歲，2009年8月1日入院 主訴：外耳道及鼻流液主訴：外耳道及鼻流液1 1周余，頭痛發(fā)熱周余，頭痛發(fā)熱5 5天天 病例：三病例：三56簡要病史簡要病史 患者患者1 1周余前無明顯誘因下出現(xiàn)雙側外耳道流液，呈黃周余前無明顯誘因下出現(xiàn)雙側外耳道流液，

32、呈黃色膿液，量較多，伴有耳鳴耳痛，聽力較前未明顯下色膿液，量較多，伴有耳鳴耳痛，聽力較前未明顯下降，后又出現(xiàn)雙側鼻孔流水樣液體，量多，無法控制，降，后又出現(xiàn)雙側鼻孔流水樣液體，量多，無法控制，當時未測體溫，自服藥物后（具體不詳）流液停止。當時未測體溫，自服藥物后（具體不詳）流液停止。5 5天前患者出現(xiàn)頭痛，以枕顳部為主，呈持續(xù)性脹痛，天前患者出現(xiàn)頭痛，以枕顳部為主，呈持續(xù)性脹痛，站立時較明顯，伴有發(fā)熱，最高體溫達站立時較明顯，伴有發(fā)熱，最高體溫達39.239.2C C，伴有，伴有惡心，感乏力，無嘔吐，無意識不清，無頭暈及視物惡心，感乏力，無嘔吐，無意識不清，無頭暈及視物旋轉，無視物模糊，無肢體

33、麻木無力，無四肢抽搐，旋轉，無視物模糊，無肢體麻木無力，無四肢抽搐，無大小便失禁。至當?shù)蒯t(yī)院就診，予以左克、頭孢呋無大小便失禁。至當?shù)蒯t(yī)院就診，予以左克、頭孢呋辛等抗炎補液治療，癥狀未明顯好轉，反而有加重趨辛等抗炎補液治療，癥狀未明顯好轉，反而有加重趨勢。為求進一步診治收住入院勢。為求進一步診治收住入院。57 既往史：既往史：鼻咽癌放療后鼻咽癌放療后3131年年，惡性淋巴瘤手術及化，惡性淋巴瘤手術及化療后療后1414年，左耳長期流液年，左耳長期流液1010余年余年 股骨頭置換術后股骨頭置換術后8 8年，年，髖骨外傷骨折半年髖骨外傷骨折半年. . 查體：查體：頸抵抗（頸抵抗（+ +），），克氏征

34、及布氏征（克氏征及布氏征（- -），余無），余無明顯異常。明顯異常。58入院后檢查入院后檢查 腰椎穿刺檢查（腰椎穿刺檢查（2009.8.12009.8.1） ：腦脊液壓力：腦脊液壓力220mmH2O220mmH2O，白細胞白細胞1570/ul1570/ul，N%62%N%62%， 蛋白蛋白1573.3mg/L1573.3mg/L，葡萄糖，葡萄糖42mg/dl42mg/dl， 氯化物氯化物112.45mmol/l112.45mmol/l。 頭顱頭顱CT(2009.8.1)CT(2009.8.1)： 顱腦顱腦CTCT平掃顱內未見異常平掃顱內未見異常 診斷：化膿性腦膜炎診斷：化膿性腦膜炎59入院第一

35、周入院第一周頭孢曲松 2g q12h美洛培南 2g q8h60入院第二周入院第二周萬古霉素 1.0g q12h 莫西沙星0.4g qd61入院第三周入院第三周氫化可的松 100mg qd130130062入院第四周入院第四周利奈唑胺 0.6g q12h63入院第五周入院第五周64腦脊液腦脊液WBCN%潘氏試驗潘氏試驗蛋白蛋白 mg/l葡萄糖葡萄糖mg/dl氯化物氯化物 mmol/l抗生素抗生素8.1157062%+157342112頭孢曲松頭孢曲松 8-18.688065+113948113美羅培南美羅培南 8-78.10430075+140841100萬古霉素萬古霉素 8-108.17130

36、32+1442471128.19130065+178934103利奈唑胺利奈唑胺 8-238.2512062+676521208.314044+585122989.84028+502641169.143820-42559114腦脊液檢查腦脊液檢查65病例介紹病例介紹 女性，女性，1616歲歲 主訴：反復發(fā)熱寒戰(zhàn)氣促主訴：反復發(fā)熱寒戰(zhàn)氣促3 3月余，再發(fā)月余，再發(fā)5 5天天病例四：病例四：66簡要病史簡要病史 患者患者3 3月余前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高達月余前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高達39.439.4度，度，伴畏寒寒戰(zhàn)，胸悶氣促，臉色蒼白及咳嗽咳痰，無心伴畏寒寒戰(zhàn)，胸悶氣促，臉色蒼白及咳嗽

37、咳痰，無心悸胸痛，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無視物模糊及黑悸胸痛，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無視物模糊及黑朦，無雙下肢水腫，予當?shù)蒯t(yī)院輸液治療（具體不朦，無雙下肢水腫，予當?shù)蒯t(yī)院輸液治療（具體不詳），體溫下降至正常，仍感胸悶氣急乏力。后患者詳），體溫下降至正常，仍感胸悶氣急乏力。后患者每每2 23 3天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38-3938-39度之間，伴畏寒寒戰(zhàn)，度之間，伴畏寒寒戰(zhàn)，胸悶氣促及少量咳嗽，癥狀與之前相似，休息或藥物胸悶氣促及少量咳嗽，癥狀與之前相似，休息或藥物治療（具體不詳）后體溫好轉，胸悶氣急乏力持續(xù)存治療（具體不詳）后體溫好轉，胸悶氣急乏力持續(xù)存在。在。5 5天前患者

38、無明顯誘因下再次出現(xiàn)發(fā)熱，達天前患者無明顯誘因下再次出現(xiàn)發(fā)熱，達39.239.2度，度，伴畏寒寒戰(zhàn)，胸悶氣促，患者為求進一步診治前來我伴畏寒寒戰(zhàn)，胸悶氣促，患者為求進一步診治前來我院院67 既往史：既往史：室間隔缺損室間隔缺損1616年年 查體：面色蒼白，心尖部可聞及查體：面色蒼白，心尖部可聞及IVIV級收級收縮期雜音，可及震顫，胸骨左緣第三肋縮期雜音，可及震顫，胸骨左緣第三肋間可聞及間可聞及IV/6IV/6級收縮期隆隆樣雜音，可級收縮期隆隆樣雜音，可及震顫。及震顫。68入院后檢查入院后檢查心超：心超： 1.1.室間隔缺損室間隔缺損 2.2.雙腔右心室伴右室高壓雙腔右心室伴右室高壓 3.3.感

39、染性心內膜炎、三尖瓣多發(fā)贅生物感染性心內膜炎、三尖瓣多發(fā)贅生物 4.4.三尖瓣中重度反流，輕度二尖瓣反流三尖瓣中重度反流，輕度二尖瓣反流 5.5.房間隔膨出瘤房間隔膨出瘤 6.6.冠狀靜脈竇擴張，考慮永存左位上腔靜脈待排冠狀靜脈竇擴張，考慮永存左位上腔靜脈待排血培養(yǎng)：陰性血培養(yǎng)：陰性診斷：感染性心內膜炎診斷：感染性心內膜炎69第一周第一周萬古霉素萬古霉素 0.5 q8h舒普深舒普深 1.5 q12h去甲萬古霉素去甲萬古霉素 0.8 q12h舒普深舒普深 1.5 q12h70第二周第二周萬古霉素萬古霉素 0.5 q8h舒普深舒普深 1.5 q12h71第三周第三周利柰唑胺利柰唑胺 0.6 q12

40、h72第四周第四周利柰唑胺利柰唑胺 0.6 qd73 利奈唑胺利奈唑胺萬古霉素萬古霉素舒普深舒普深WBC：109/LCRP：mg/L心超心超贅生物贅生物10月8日6.99.5mm9月24日20.411.8mm9月8日1310.5mm74五、重視經(jīng)驗性用藥的選擇五、重視經(jīng)驗性用藥的選擇? ?是否感染？是否感染？YesYes感染部位？感染部位？那種病原體可能性大？那種病原體可能性大？ 病毒？細菌？非典型病原體？結核？真菌？病毒？細菌？非典型病原體？結核？真菌？那類細菌那類細菌? ?革蘭陽性菌可能性大？陰性菌？革蘭陽性菌可能性大？陰性菌？ 陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？陰性菌可能性大：

41、腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？ 產(chǎn)產(chǎn)ESBLs?ESBLs?產(chǎn)產(chǎn)AmpCAmpC酶酶? ?兩種酶均產(chǎn)兩種酶均產(chǎn)? ? 革蘭陽性菌：金葡菌：革蘭陽性菌：金葡菌：MRSAMRSA？；腸球菌？；腸球菌？ 肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？ 病情的評估？病情的評估？ 確定給藥方案確定給藥方案75社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 呼吸道病毒？呼吸道病毒？ 肺炎鏈球菌？肺炎鏈球菌？ 非典型病原體？非典型病原體？ 金葡菌？金葡菌？ 革蘭陰性菌革蘭陰性菌 還是復合病原體感染？還是復合病原體感染？ 相應病原體的耐藥性？相應病原體的耐藥性？ 病情嚴重程度？病情嚴重程度？國際國際CAP病原體研究病原

42、體研究(%) 美國1 日本2 阿根廷3 西班牙4 臺灣6 泰國7 病例數(shù) 2776 200343395168 147肺炎鏈球菌 12.6 2110.216.52422肺炎支原體 12.5 9.5 5.5314 7肺炎衣原體 8.9 7.5 3.54716流感嗜血桿菌 6.6 11535 3金黃色葡萄球菌 3.4 5.0 2 22 3軍團菌 3.0 1.014.31 5革蘭氏陰性桿菌 4.5 4.543.36.512病毒 12.7379.910 - 混合感染 -4610 12.5 61Marston et al, Arch Int Med, 1997; 2Miyashita et al, Che

43、st, 2001; 3Luna et al Chest, 2000; 4Ruiz, Am J Respir Crit Care, 1999; 5 Thorax, 1996 6Lauderdale TL, et al. Respir Med, 2005. 7Wattanathum A, et al. Chest, 2003.77肺炎鏈球菌是肺炎鏈球菌是CAP主要致病菌之一主要致病菌之一 CAP是常見的社區(qū)感染，即使是在抗生素相當發(fā)是常見的社區(qū)感染，即使是在抗生素相當發(fā)達的今天病死率仍然很高達的今天病死率仍然很高 在美國居第在美國居第7位位1 肺炎鏈球菌是肺炎鏈球菌是CAP主要致病菌之一主要致病菌

44、之一2 據(jù)據(jù)1966-1995年年122篇英文文獻薈萃分析，篇英文文獻薈萃分析，CAP病原體中病原體中肺炎鏈球菌占肺炎鏈球菌占65% 近近30年間北美年間北美l5篇研究顯示篇研究顯示 住院住院CAP中肺炎鏈球菌占中肺炎鏈球菌占20% 60% 門診門診CAP痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌占痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌占9%22% ICU的重癥的重癥CAP肺炎鏈球菌仍占肺炎鏈球菌仍占1/3左右左右 “病原體未明病原體未明”的的CAP，仍以肺炎鏈球菌最為常見，仍以肺炎鏈球菌最為常見1、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007; 44:2772。2、何禮賢、何禮賢,陳

45、雪華陳雪華.中國實用內科雜志中國實用內科雜志.2007;27(20):110-113。78近年耐青霉素肺炎鏈球菌分離率高居不下近年耐青霉素肺炎鏈球菌分離率高居不下陽性率陽性率(%ISP*PRSP*2005年年-2006年我國各大城市及地區(qū)耐青霉素肺炎鏈球菌分離率現(xiàn)狀年我國各大城市及地區(qū)耐青霉素肺炎鏈球菌分離率現(xiàn)狀 一項自一項自2005年年10月月-2006年年8月對全國月對全國6個地區(qū)個地區(qū)6家醫(yī)院確診為家醫(yī)院確診為CAP患者分離患者分離506株病原體的監(jiān)測結果株病原體的監(jiān)測結果張秀珍等。中國感染與化療雜志。張秀珍等。中國感染與化療雜志。2007;7(3):164-1

46、68.*PISP：青霉素中敏肺炎鏈球菌；：青霉素中敏肺炎鏈球菌；PRSP：耐青霉素肺炎鏈球菌：耐青霉素肺炎鏈球菌 隨著青霉素應用的減少，中國chinet研究統(tǒng)計，從2010年至2012年全國14家省級三級甲等醫(yī)院三年期間，肺炎鏈球菌（成人）對青霉素的耐藥率為7.8%左右。但兒童的敏感度只有70%左右。80莫西沙星對肺炎鏈球菌活性較高莫西沙星對肺炎鏈球菌活性較高抗菌藥物抗菌藥物例數(shù)例數(shù)(%)MIC(ug/ml)PSSPPISPPRSPMIC50MIC90范圍范圍青霉素青霉素55(79.7)12(17.4)2(2.9)0.0320.500.008-4阿齊霉素阿齊霉素17(24.6)0(0.0)52

47、(75.4)2562560.032-512阿莫西林阿莫西林/克克拉維酸拉維酸66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.03210.032-8頭孢克洛頭孢克洛50(72.5)6(8.7)13(18.8)1160.125-512頭孢丙烯頭孢丙烯62(89.9)4(5.8)3(4.3)0.12540.32-64頭孢曲松頭孢曲松67(97.1)2(2.9)0(0.0)0.0320.250.032-2左氧氟沙星左氧氟沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)120.5-16加替沙星加替沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)0.250.50.125-4莫西沙星莫西沙星66(95.7)2(2.9)

48、1(1.4)0.1250.250.064-41、劉又寧等。中華結核和呼吸雜志、劉又寧等。中華結核和呼吸雜志2006年年1月第月第29卷卷第第1期。期。3-8頁。頁。 2、王輝等。中華檢驗醫(yī)學雜志。、王輝等。中華檢驗醫(yī)學雜志。2007年年11月月11期第期第1242頁頁-1247頁。頁。69株肺炎鏈球菌對常用抗生素的敏感性株肺炎鏈球菌對常用抗生素的敏感性1417株肺炎鏈球菌對多種抗菌株肺炎鏈球菌對多種抗菌藥物的敏感性藥物的敏感性2抗菌藥物PSSP(%)PISP(%)PRSP(%)阿莫西林/克拉維酸99.590.653.9頭孢克洛91.36.22.9頭孢丙烯98.218.82.9頭孢曲松10087

49、.558.8阿奇霉素11.97.30左氧氟沙星10096.9100莫西沙星莫西沙星10097.910081全球全球CAP中非典型病原體廣泛存在中非典型病原體廣泛存在全球全球美國、加拿大美國、加拿大歐洲歐洲拉丁美洲拉丁美洲亞洲、非洲亞洲、非洲CAP總人數(shù)總人數(shù)43373302501331203非典型病原非典型病原體人數(shù)體人數(shù)9757241407140非典型病原非典型病原體發(fā)生率體發(fā)生率2222282120 肺炎支原體肺炎支原體12%11%15%13%12% 肺炎衣原體肺炎衣原體7876%5 嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌 5493%6%1.Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-109382國內國內CAP常見致病原構成（常見致病