2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、WORD格式2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上 2 型糖尿病患者 。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的 2 型糖尿病 高危人群 進(jìn)行有針對性的 健康教育 ，建議其每年至少 測量 1 次空腹 血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評估對確診的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免費空腹血糖檢測，至少進(jìn)行 4 次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和 血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖 16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L；收縮壓 180m mHg 和/或舒張壓 110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、 惡心、

2、嘔吐、多飲、多尿、 腹痛、有深大呼吸、 皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過 100 次 /分鐘）； 體溫超過 39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如 視力突然驟降、 妊娠期 及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。專業(yè)資料整理（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診， 詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量 體重，計算 體質(zhì)指數(shù)（ BMI ），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式 ，包括心腦 血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（

3、三）分類干預(yù)（1）對血糖 控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L ），無藥物不良反應(yīng) 、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L ）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物， 2 周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn) 行針對性的健康教育， 與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者

4、出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對確診的 2 型糖尿病患者，每年進(jìn)行 1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、 脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、 腰圍、皮膚、淺表 淋巴結(jié) 、心臟、肺部、腹部等常規(guī) 體格檢查 ，并對口腔、視力、 聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測 判斷。具體內(nèi)容參照 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一） 2 型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等

5、方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) 2 型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型 糖尿病 的患病情況。（四）發(fā)揮 中醫(yī)藥 在改善臨床癥狀、提高 生活質(zhì)量 、防治并發(fā)癥中的特色和 作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥 方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將 相關(guān)信息 記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100 。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù) ×成年人糖尿病

6、患病率 （通過當(dāng)?shù)?流行病學(xué) 調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期2 型糖尿病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率 =按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù) /年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù) ×100 。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù) /已管理的糖尿病患者人數(shù)×100 。六、附件2 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號 -隨訪日期1 門診2 家庭31 門診2 家庭31 門診2 家庭31 門診2 家庭隨訪方式電話電話電話電話癥1 無狀癥狀 / / / / / / / / /2 多飲3 多食4 多尿5 視力模糊6 感染其他其他其他其他7

7、手腳麻木8 下肢浮腫9 體重明顯下降血壓（mmHg）體重（kg）體征體質(zhì)指數(shù)足背動脈搏動其他日吸生煙量活日飲方酒量/1未觸及21 未觸及2 觸1未觸及21未觸及2觸及及觸及觸及 /支/支/支/支/兩/兩/兩/兩式次 周 分次 周 分次周 分次周 分/鐘 次鐘/次鐘/次鐘 次指運(yùn)/導(dǎo)動次周 分鐘/次/周 分鐘/次/周 分鐘/次周 分鐘/次次次次主食（克/天）心理1 良好2 一般1 良好2 一般1 良好2 一般1 良好2 一調(diào)整3 差3 差3 差3 差遵醫(yī)1 良好2 一般1 良好2 一般1 良好2 一般1 良好2 一行為3 差3 差3 差3 差空腹mmmmmmomm血糖ol/Lol/Ll/Lol/

8、L輔值助糖化血紅蛋糖化血紅蛋糖化血紅蛋糖化血紅蛋檢其他白白白白查檢查檢查日檢查日檢查日檢查日*期：月日期：月日期：月日期：月1規(guī)律 2間斷 31規(guī)律 2間斷 31規(guī)律 2間斷 31規(guī)律 2間斷服藥依從性不服藥 不服藥 不服藥 不服藥 藥物不良反1無21無21無21無2應(yīng)有有有有1無2偶爾1無2偶爾31無2偶爾31無2偶爾低血糖反應(yīng)3頻繁頻繁頻繁3頻繁此次隨訪 分類藥物名稱用1藥情用法況用量1控制滿意21控制滿意21控制滿意21控制滿意控制不滿意控制不滿意控制不滿意控制不滿意3不良反應(yīng)43不良反應(yīng)43不良反應(yīng)43不良反應(yīng)并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥 每每每每每每每每日次日次日次日次次mg次mg次mg

9、次mg藥物名稱2每每每每每每每每用法日次日次日次日次用量mgmgmgmg次次次次藥物名稱3每每每每每每每每用法日次日次日次日次用量mgmgmgmg次次次次胰島種類：種類：種類：種類：素用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量原因轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)診及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1本表為 2 型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質(zhì)指數(shù) =體重（ kg ）/身高的平方（ m2 ），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是 肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測

10、量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征， 請?zhí)顚懺?“其他 ”一欄。3生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0，”吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量 “××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0，”飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒 “××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒 1 兩相當(dāng)于 葡萄酒 4 兩，黃酒半斤， 啤酒 1 瓶，果酒 4 兩。運(yùn)

11、動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次周， ××分鐘次 ”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（ 米飯、面食、 餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查： 為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實記錄。5服藥依從性： “規(guī)律 ”為按醫(yī)囑服藥， “間斷 ”為未按醫(yī)囑服藥， 頻次或數(shù)量不足， “不服藥 ”即為醫(yī)生開了 處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)： 如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7低血糖反應(yīng)： 根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在中填上相應(yīng)的數(shù)字。 控“”“制滿意 意為血糖控制滿意，無其他異常、控制不滿意 意為”“”血糖控制不滿意， 無其他異常、 不良反應(yīng)意為存在藥物不良“”反應(yīng)、“并發(fā)癥 ”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情