呼吸訓(xùn)練技術(shù)

1、第十二章 呼吸訓(xùn)練技術(shù)第一節(jié) 基礎(chǔ)知識(shí) 一、概述呼吸訓(xùn)練有助于呼吸系統(tǒng)疾病患者和手術(shù)后患者盡早地、最大限度地恢復(fù)期肺功能，縮短康復(fù)時(shí)間。 維持正常呼吸和胸廓、呼吸肌、肺組織、氣道、呼吸中樞與神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)有密切的關(guān)系。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都可以導(dǎo)致通氣或換氣的功能障礙，從而影響新陳代謝的正常進(jìn)行，嚴(yán)重時(shí)將危及生命。（一） 解剖與生理學(xué)方面的依據(jù) 維持肺通氣量的肌群不是直接作用于肺和支氣管，而是通過改變胸腔容積，使胸腔內(nèi)壓產(chǎn)生相應(yīng)的變化，從而引起肺泡的擴(kuò)張和回縮，驅(qū)動(dòng)氣體出入。這些肌群主要為膈肌、肋間肌和輔助呼吸肌。1. 膈肌 （1） 解剖位置 位于胸、腹腔之間，呈向上的穹隆狀，封閉胸廓下口，構(gòu)成

2、胸腔的底部及腹腔的頂部。（2） 神經(jīng)支配 C3C5 神經(jīng)纖維組成的膈神經(jīng)。（3） 作用 膈肌收縮時(shí)，膈頂下移，同時(shí)肋骨向外、向上移動(dòng)，從而增加胸腔的容量。（4） 活動(dòng)度 正?；顒?dòng)度約為1.5cm；深呼吸時(shí)可達(dá)78cm，甚至10cm。2. 肋間?。?） 解剖位置 肋骨之間，由肋間內(nèi)、外兩層肌纖維組成。（2） 神經(jīng)支配 T1T11神經(jīng)纖維。（3） 作用 肋間外肌收縮時(shí)，肋骨前端拾起，使胸廓向上、向外擴(kuò)展，胸腔的前后徑擴(kuò)大；肋間內(nèi)肌收縮時(shí)，肋骨下降，胸腔縮小。（4） 肋間肌在平靜呼吸時(shí)不起主要作用，只有在深呼吸時(shí)才起作用。3. 輔助呼吸肌（1） 組成 斜方肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、胸大肌等。（2） 作

3、用 可抬高和固定胸廓于最大前后徑位置，并能提高膈肌的呼吸功能。（3） 在安靜狀態(tài)下，輔助呼吸肌不收縮，只有當(dāng)呼吸困難時(shí)，才開始收縮，以便在原有呼吸肌收縮的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化呼吸效應(yīng)。4. 腹肌（1） 組成 腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹直肌。（2） 神經(jīng)支配 T7L1神經(jīng)纖維。（3） 作用 收縮時(shí)壓迫腹腔，把胸廓向下拉。（4） 肌電圖眼鏡表明，無論是正常人或患者，在平靜呼吸時(shí)或在輕度用力呼吸時(shí)，腹肌均不活動(dòng)。只在深度呼吸時(shí)，腹肌才增添輔助呼吸作用。呼吸在一定程度上可受意識(shí)支配，因此可以進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練。通常吸氣時(shí)主動(dòng)的，吸氣時(shí)因胸廓和肺的彈性回縮而被動(dòng)完成的，在呼吸訓(xùn)練中應(yīng)著重訓(xùn)練吸氣肌。（二） 呼

4、吸節(jié)律的調(diào)控 呼吸運(yùn)動(dòng)是節(jié)律性運(yùn)動(dòng)。大腦皮質(zhì)對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)是有限的，有意識(shí)地抑制呼吸很少能超過1min，這是因?yàn)楫?dāng)血液中二氧化碳含量升高、氧張力下降達(dá)到一定程度時(shí)，其興奮呼吸中樞的作用超過大腦皮質(zhì)的控制，于是節(jié)律呼吸重新開始。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有的神經(jīng)元呈節(jié)律性放電，并且其節(jié)律性與呼吸周期相關(guān)，這些神經(jīng)元被稱為呼吸相關(guān)神經(jīng)元或呼吸神經(jīng)元。在延髓及延髓與腦橋、中腦之間均有呼吸調(diào)節(jié)中樞。1. 在延髓背側(cè)有背側(cè)呼吸群，主要屬吸氣神經(jīng)元，在吸氣時(shí)放電。2. 在延髓腹側(cè)有腹側(cè)呼吸群，主要含有吸氣和呼氣神經(jīng)元，其中以呼氣神經(jīng)元為主。吸氣神經(jīng)元根據(jù)其功能及分布不同又分為、4種。、在背側(cè)呼吸群。、在腹側(cè)呼吸群 I。

5、（吸氣神經(jīng)元）的軸突下行至脊髓頸節(jié)段支配膈肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，Iy無下行到脊髓的纖維，但接受I。和肺牽張感受器傳來的沖動(dòng)。Iy纖維主要支配肋間外肌，少部分支配膈肌，因而a、y主要是吸氣神經(jīng)元纖維，當(dāng)這些神經(jīng)元興奮后即引起吸氣反應(yīng)。隨著吸氣的進(jìn)行，I 受到肺牽張反射的反饋，使興奮增強(qiáng)，并和腦橋的呼吸調(diào)節(jié)中樞一起激活吸氣中斷機(jī)制，抑制吸氣神經(jīng)元的活動(dòng)，促進(jìn)進(jìn)入呼氣相。而后因肺泡的回縮和呼吸調(diào)節(jié)中樞活性下降，又抑制了吸氣中斷機(jī)制的興奮，吸氣神經(jīng)元重新又恢復(fù)放電，導(dǎo)致吸氣活動(dòng)再次發(fā)生。如此周而復(fù)始，形成節(jié)律性的呼吸運(yùn)動(dòng)。(三) 肺的功能潛力 肺有非常突出的功能潛力，成人肺活量平均達(dá)到3L，而每次呼吸的潮氣量

6、只有0.5L，僅占肺活量的1/6。健康人動(dòng)脈血氧分壓為13.3kPa（110mmHg），血氧飽和度為97%，依靠氧離曲線的特殊狀態(tài)，即使血氧分壓降至8kPa（60mmHg），血氧飽和度仍可保持在90%的水平。肺循環(huán)有巨大代償能力，如果做全肺葉切除，在靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓仍可在正常范圍。即使出現(xiàn)部分癥狀。通過呼吸訓(xùn)練，仍有可能產(chǎn)生足夠的代償能力。 呼吸運(yùn)動(dòng)接受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，尤其是大腦皮質(zhì)對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)更為明顯。在大腦皮質(zhì)功能完整的條件下，最大自主通氣量每分鐘可達(dá)100L以上，由此表明呼吸功能的可塑性。二、 呼吸訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練（breathing training）是急性或慢性肺部疾病患者整

7、體呼吸康復(fù)方案的重要組成之一。呼吸訓(xùn)練的要點(diǎn)是建立膈肌呼吸、減少呼吸頻率、協(xié)調(diào)呼吸（即讓吸氣不在呼氣完成前開始、調(diào)整吸氣與呼氣的時(shí)間比例）。（一） 目的 1. 改善通/換氣能力。2. 增加咳嗽機(jī)制的效率。3. 預(yù)防肺部損害。4. 改善呼吸肌的肌力、耐力和協(xié)調(diào)性。5. 保持或改善胸廓的活動(dòng)性。6. 建立有效的呼吸模式。7. 促進(jìn)放松。8. 教會(huì)患者對(duì)呼吸急促的正確處理方法。9. 提高全身體力，盡可能恢復(fù)活動(dòng)能力。（二） 適應(yīng)癥與禁忌癥1. 適應(yīng)癥（1） 急性或慢性肺部疾病 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、慢性限制性肺疾病、肺炎、肺不張、慢性肺實(shí)質(zhì)疾病、急性呼吸窘迫等。（2） 胸、腹部疼痛 如手術(shù)或

8、外傷導(dǎo)致。（3） 繼發(fā)性氣道阻塞 如支氣管痙攣或分泌物潴留而導(dǎo)致氣道阻塞。（4） 呼吸肌肌力減退 如高位脊髓損傷；急性、慢性而漸進(jìn)性神經(jīng)、肌肉病變。（5） 嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)畸形 如脊柱側(cè)彎和后凸。（6） 精神緊張。（7） 各種疾病的早起恢復(fù)階段。 2.禁忌癥 （1）臨床病情不穩(wěn)定、感染未得到控制者。 （2）呼吸衰竭者。 （3）因訓(xùn)練可導(dǎo)致病情惡化的其他臨床情況者。 （三） 操作程序 1. 選擇安靜舒適的環(huán)境。 2. 對(duì)患者說明針對(duì)其所進(jìn)行的呼吸訓(xùn)練目的和原理。 3. 選擇患者舒適、放松的體位。 4. 對(duì)患者在休息和活動(dòng)的呼吸模式給予觀察和評(píng)定。 5. 制定患者需要的呼吸模式。 6. 要求患者在休息

9、、活動(dòng)過程中，以不同的體位矯正呼吸模式。 第二節(jié) 常用訓(xùn)練方法1、 膈肌呼吸訓(xùn)練 膈肌呼吸亦稱腹式呼吸，是利用膈肌的上下移動(dòng)來獲得最大通氣的呼吸方式。 （一）機(jī)制和意義 膈肌呼吸不是通過提高每分鐘呼吸量，而是通過增大膈肌的活動(dòng)范圍以提高肺的伸縮性來增加通氣的。膈肌活動(dòng)增加1cm，可增加肺通氣量250或300mL，深而慢的呼吸可減少呼吸頻率和每分鐘通氣量，增加潮氣量和肺泡通氣量，提高動(dòng)脈血氧飽和度。膈肌較薄，活動(dòng)時(shí)耗氧不多，又減少了輔助呼吸肌不必要的使用，因而呼吸效率提高，呼吸困難緩解。此外，緩慢膈肌呼吸還可防止氣道過早萎陷，減少空氣滯積，減少功能殘氣量。(2） 訓(xùn)練方法1. 患者放松全身肌肉、

10、選擇舒適體位，如臥位、半臥位、斜倚坐位。2. 治療者向患者演示正確的腹式呼吸方法。3. 治療者將手置于前肋緣下腹直肌處。4. 要求患者通過鼻慢而深地呼吸，保持肩部及胸廓平靜，允許患者腹部抬高。5. 然后告訴患者有控制地呼氣，慢慢將氣體呼出。6. 讓患者重復(fù)3或4次后休息，不要讓患者過度通/換氣。7. 患者用自己的手置于腹直肌處，體會(huì)呼吸時(shí)的感覺?；颊叩氖衷谖鼩鈺r(shí)隨腹壁上抬，呼氣時(shí)向上后方用力按壓，加強(qiáng)腹部回縮。8. 在患者掌握膈肌呼吸后，要求患者用鼻吸氣，用口呼氣。9. 逐漸在變化的體位（坐位、立位）和活動(dòng)過程（行走、上樓）中進(jìn)行膈肌呼吸。（3） 注意事項(xiàng) 1.呼氣與吸氣的時(shí)間比列控制在1：1

11、。 2.強(qiáng)調(diào)適當(dāng)深呼吸，控制呼吸頻率，提高通/換氣效率。 3. 注意呼吸訓(xùn)練不應(yīng)過頻，尤其是COPD患者。2、 呼吸肌訓(xùn)練 改善呼吸肌肌力和耐力的訓(xùn)練稱為呼吸肌訓(xùn)練，改項(xiàng)技術(shù)注重對(duì)呼吸肌的訓(xùn)練。（1） 目的 用于治療與吸氣肌無力、萎縮或吸氣肌無效率等有關(guān)各種急性或慢性肺疾病。（2） 方法1. 膈肌阻力訓(xùn)練（1） 患者仰臥位，頭略抬高。（2） 首先讓患者掌握膈肌吸氣。（3） 在患者臍部放置重量為1Kg的沙袋。（4） 讓患者深吸氣同時(shí)保持胸廓上部平靜，選用沙袋重量必須以不影響膈肌活動(dòng)及上腹部鼓起為宜。（5） 逐漸延長患者抵抗阻力呼吸時(shí)間，當(dāng)患者吸氣不使用輔助肌而可以保持膈肌呼吸模式約15min時(shí)，

12、則可增加沙袋重量。2. 吸氣阻力訓(xùn)練 用特別設(shè)計(jì)的呼吸阻力儀器以改善吸氣肌的肌力及耐力，并減少吸氣肌的疲勞的訓(xùn)練方法即為吸氣阻力訓(xùn)練。（1） 患者應(yīng)用阻力訓(xùn)練器吸氣。吸氣阻力訓(xùn)練器有各種不同直徑的內(nèi)管，提供吸氣時(shí)氣流的阻力，內(nèi)管直徑愈小則阻力愈大。（2） 每天進(jìn)行阻力吸氣3或5次，每次訓(xùn)練時(shí)間由3或5min逐漸增加到20或30min，以增加吸氣肌耐力。（3） 當(dāng)患者的吸氣肌力和耐力有改善時(shí)，逐漸將訓(xùn)練器的內(nèi)管直徑減小。以增加吸氣時(shí)的阻力。3. 誘發(fā)呼吸訓(xùn)練器 誘發(fā)呼吸訓(xùn)練器是一種低阻力的訓(xùn)練方式，或稱為持續(xù)最大吸氣的技巧，是強(qiáng)調(diào)持續(xù)最大吸氣的低抗阻訓(xùn)練形式。 患者盡可能深吸氣，呼吸訓(xùn)練器提供患

13、者視覺和聽覺反饋。誘發(fā)呼吸訓(xùn)練器可預(yù)防術(shù)后肺泡萎陷，同時(shí)也能增強(qiáng)神經(jīng)肌肉疾病患者的呼吸肌。這種呼吸方式無論使用呼吸訓(xùn)練器與否都課進(jìn)行訓(xùn)練。（1） 患者舒適體位（仰臥位或半坐位）。（2） 讓患者做3或4次緩慢、輕松的呼吸。（3） 讓患者在第4次呼吸時(shí)做最大限度的呼氣。（4） 然后通過呼吸器最大吸氣并且持續(xù)吸氣數(shù)秒鐘。（5） 每次練習(xí)5或10次，每天可重復(fù)數(shù)次。 訓(xùn)練中避免任何形式長時(shí)間的吸氣肌阻力訓(xùn)練。出現(xiàn)吸氣輔助肌參與吸氣動(dòng)作時(shí)，則表明膈肌疲勞。3、 局部呼吸訓(xùn)練 局部呼吸訓(xùn)練用于活動(dòng)胸部某一部位的專門呼吸法，擴(kuò)張肺的局部，并增加這部分肺的通氣量。適用于因手術(shù)后疼痛及防衛(wèi)性肺擴(kuò)張不全或肺炎等原

14、因?qū)е路尾刻囟▍^(qū)域的換氣不足。（1） 單側(cè)或雙側(cè)肋骨擴(kuò)張 1.患者取坐位或膝關(guān)節(jié)屈曲仰臥位。 2.治療者雙手置于患者下部肋骨側(cè)方。 3.讓患者呼氣，同時(shí)可觸到肋骨向下向內(nèi)移動(dòng)。 4.讓患者呼氣，治療者置于肋骨上的手掌向下試壓。 5.讓患者吸氣前，快速地向下向內(nèi)牽張胸廓，從而誘發(fā)肋間外肌的收縮。 6.讓患者吸氣時(shí)擴(kuò)張下肋，以抵抗治療者手掌的阻力。 7.在患者吸氣，胸廓擴(kuò)張且肋骨外張時(shí)，治療者對(duì)下肋區(qū)施加 輕微阻力，從而增強(qiáng)患者抗阻意識(shí)。 8.當(dāng)患者再次呼氣時(shí)，治療者輕柔地向下向內(nèi)擠壓胸腔來協(xié)助。 9.教會(huì)患者獨(dú)立使用這種方法?；颊呖蓪㈦p手置于肋骨上或利用布帶施加阻力。（2） 后側(cè)胸廓底部擴(kuò)張 1

15、.患者取坐位，墊枕，身體前傾，髖關(guān)節(jié)屈曲。 2.患者雙手置于下肋后側(cè)。 3.其余步驟上述“側(cè)肋擴(kuò)張”方法進(jìn)行。 此方法使用于術(shù)后需長期在床上保持半臥位的患者，因?yàn)榇藭r(shí)分泌物常堆積在肺下葉的后側(cè)部分。4、 縮唇呼氣訓(xùn)練 （1） 機(jī)制和意義 COPD時(shí)，由于肺和支氣管失去彈性，將空氣從肺排出所需的胸腔正壓減少，呼氣時(shí)支氣管過早塌陷閉塞，呼出氣量減少?？s唇呼吸時(shí)，可使口腔和支氣管內(nèi)的壓力升高20或49Pa(2或5mmH2O），呼氣時(shí)支氣管仍處于開放狀態(tài)，減少死腔通氣，并減少克服呼氣阻力所作的呼吸功。(2） 方法 1.患者處于舒適放松姿位。 2.呼氣時(shí)必須被動(dòng)放松，并且避免腹肌收縮。 3.指導(dǎo)患者緩慢地深吸氣。 4.然后讓患者呼氣時(shí)將口形縮小，緩慢呼氣并發(fā)出輕微聲響。 5.也可以吹蠟燭火苗結(jié)合練習(xí)，將火苗吹斜，注意不要吹滅，以免過度用力呼氣。距蠟燭的距離從20cm開始，逐次延長距離至90cm，并逐漸延長時(shí)間。（3） 注意事項(xiàng) 縮唇呼氣容易導(dǎo)致患者用力呼氣，使胸腔內(nèi)壓力增高，反而可能導(dǎo)致氣道的過早閉合。所以，縮唇呼氣時(shí)，應(yīng)避免用力呼氣。5、 預(yù)防及解除呼吸急促 應(yīng)用控制呼吸