婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉

1、婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉 腹腔鏡臨床應(yīng)用有近腹腔鏡臨床應(yīng)用有近5050年的歷史。婦科腹年的歷史。婦科腹腔鏡不僅用于手術(shù)診斷，也用于手術(shù)治療。腔鏡不僅用于手術(shù)診斷，也用于手術(shù)治療。 隨著設(shè)備儀器和操作技術(shù)的進步，應(yīng)用范隨著設(shè)備儀器和操作技術(shù)的進步，應(yīng)用范圍越來越廣泛，手術(shù)種類越來越多，患者圍越來越廣泛，手術(shù)種類越來越多，患者群體也發(fā)生了變化，由原來一般情況較好群體也發(fā)生了變化，由原來一般情況較好的青年女性逐步發(fā)展為各種年齡層次、病的青年女性逐步發(fā)展為各種年齡層次、病情輕重不一的患者，包括小兒、老年、孕情輕重不一的患者，包括小兒、老年、孕婦和危重患者。婦和危重患者。 腹腔鏡手術(shù)時麻醉所遇到的主要問題是人

2、腹腔鏡手術(shù)時麻醉所遇到的主要問題是人工氣腹和特殊體位對患者病理生理造成的工氣腹和特殊體位對患者病理生理造成的干擾。干擾。人工氣腹對呼吸的影響人工氣腹對呼吸的影響1、通氣功能改變 人工氣腹造成的腹內(nèi)高壓引起膈肌上移，胸肺順應(yīng)性可減小3050。 潮氣量呼吸頻率 關(guān)注氣道壓力：肌松藥、導管打折、導管滑入支氣管、支氣管痙攣、氣胸 人工氣腹對呼吸的影響人工氣腹對呼吸的影響2、PaCO2上升 人工氣腹引起PaCO2升高，主要有兩方面的原因，一是胸肺順應(yīng)性下降導致的肺泡通氣量下降，但更重要的是CO2通過腹膜的快速吸收。所吸收的CO2約占機體CO2總排出量的2030。人工氣腹對呼吸的影響人工氣腹對呼吸的影響2

3、、PaCO2上升 CO2人工氣腹腹內(nèi)壓一般維持10-15mmHg，主要經(jīng)腹膜吸收，CO2吸收與其分壓差、彌散性能、腹膜面積和腹膜血流灌注情況有關(guān)。腹腔內(nèi)的CO2在腹內(nèi)壓小于10mmHg時，CO2吸收量與腹內(nèi)壓成正比，大于10mmHg時，CO2吸收量不再增加而呈平臺，因腹內(nèi)壓增高，腹膜毛細血管受壓，血流量減少，阻止了CO2進一步吸收。人工氣腹對呼吸的影響人工氣腹對呼吸的影響2、PaCO2上升 吸收后的CO2進入血液中的紅細胞，形成碳酸氫鹽，與血紅蛋白結(jié)合而運輸。血中的CO2主要經(jīng)肺排除，未排除的暫時貯存在體內(nèi)，主要在骨骼肌和骨內(nèi)，術(shù)后逐漸排除。 手術(shù)結(jié)束腹腔降壓后，殘留的CO2吸收加快，能引起一

4、過性CO2呼出增加，加之組織內(nèi)儲留的CO2逐漸釋放進入血液，所以術(shù)后短期內(nèi)PaCO2仍會偏高，此時麻醉、肌松藥的殘留作用對呼吸仍有抑制，故應(yīng)注意呼吸監(jiān)測和支持。人工氣腹對呼吸的影響人工氣腹對呼吸的影響2、PaCO2上升 PaCO2增高的其他原因包括腹壓增高、體位影響、機械通氣、心排血量減少等可導致肺泡通氣/血流比例失調(diào)和生理死腔量增加，尤其在肥胖和危重病人。麻醉深度不足引起的高代謝、保留自主呼吸時的呼吸抑制也是原因之一。二氧化碳氣腫、氣胸或氣栓等并發(fā)癥則可導致PaCO2顯著升高。人工氣腹對呼吸的影響人工氣腹對呼吸的影響2、PaCO2上升 PaCO2升高引起酸中毒，對器官功能有一定影響，但隨著對

5、容許性高CO2的研究和臨床應(yīng)用，目前對PaCO2升高的容許范圍已明顯大于以往的認識水平，維持PaCO2在60-80mmHg不會對機體造成明顯損害，而大潮氣量和高氣道壓的危害更大。人工氣腹引起的PaCO2升高一般通過增加肺泡通氣量1025即可消除。人工氣腹對呼吸的影響人工氣腹對呼吸的影響2、PaCO2上升 呼氣末二氧化碳（PetCO2）監(jiān)測可間接反映PaCO2，正常情況下兩者之間相差36mmHg，即PetCO2小于PaCO2約36mmHg，這主要是由于呼出氣中除有肺泡氣外，還有部分死腔氣。二氧化碳氣腹后，雖然PetCO2和PaCO2之間的平均差值無顯著變化，但不同病人個體間的差異增大，危重病人尤

6、其是術(shù)前呼吸功能不全的病人，兩者差值增大，例如ASA23級病人，兩者差值明顯高于ASA1級的病人，可達10-15mmHg，所以有人認為用PetCO2代表PaCO2時應(yīng)謹慎，懷疑二氧化碳蓄積時應(yīng)查動脈血氣。人工氣腹對循環(huán)的影響人工氣腹對循環(huán)的影響 腹腔鏡手術(shù)對循環(huán)功能造成影響的原因主要原因有氣腹、患者體位、高二氧化碳血癥、麻醉以及迷走神經(jīng)張力增高和心律失常等造成的影響。氣腹壓力超過10mmHg者可影響循環(huán)功能，表現(xiàn)為心排血量下降、高血壓、體循環(huán)和肺循環(huán)血管張力升高，其影響程度與壓力高低有關(guān)。人工氣腹對循環(huán)的影響人工氣腹對循環(huán)的影響 腹腔鏡手術(shù)對循環(huán)功能造成影響的原因主要原因有氣腹、患者體位、高二

7、氧化碳血癥、麻醉以及迷走神經(jīng)張力增高和心律失常等造成的影響。氣腹壓力超過10mmHg者可影響循環(huán)功能，表現(xiàn)為心排血量下降、高血壓、體循環(huán)和肺循環(huán)血管張力升高，其影響程度與壓力高低有關(guān)。人工氣腹對循環(huán)的影響人工氣腹對循環(huán)的影響 1、心排血量的變化 下降程度大約10-30，正常人均可耐受。心排血量是否充足較簡單的監(jiān)測方法是混合靜脈血氧飽和度和血乳酸，若正常說明機體無缺氧現(xiàn)象發(fā)生，表明心排血量的大小能夠滿足機體氧供需平衡的需要。心排血量下降多發(fā)生在人工氣腹建立時的充氣期，心排血量下降程度與充氣速度也有關(guān)。心排血量減少的原因很多，腔靜脈受壓導致下肢瘀血，回心血量減少，心室舒張末期容積減小是主要原因之一

8、。擴容和頭低位能幫助提高回心血量。人工氣腹對循環(huán)的影響人工氣腹對循環(huán)的影響 2、外周血管阻力的變化 氣腹時外周血管阻力增高，一方面是心排血量下降引起交感功能興奮的結(jié)果，但可能還有其他原因的參與，如病人體位，頭低位時外周阻力低于頭高位。外周阻力升高除機械性因素外，神經(jīng)內(nèi)分泌因素也參與其中，兒茶酚胺、腎素血管緊張素、加壓素等系統(tǒng)在人工氣腹時均興奮，但僅加壓素升高與外周阻力升高在時間上是一致的。人工氣腹對循環(huán)的影響人工氣腹對循環(huán)的影響 3、對局部血流的影響 下肢靜脈血流淤滯并不能隨時間延遲而改善，理論上增加了血栓形成的可能性，但研究報道血栓發(fā)生率未見升高。腹腔鏡手術(shù)時腎血流、腎小球濾過率和尿量在氣腹

9、后均降低約50。氣腹放氣后，尿量明顯增加。腹腔內(nèi)臟血流由于二氧化碳的擴血管作用對抗了壓力引起的血流下降，所以總的結(jié)果是影響不大。腦血流因二氧化碳的作用而增加，維持二氧化碳正常，氣腹和頭低位對腦血流的不良影響較小，但顱內(nèi)壓升高。眼內(nèi)壓變化不大。人工氣腹對循環(huán)的影響人工氣腹對循環(huán)的影響 4、高危心臟病人的循環(huán)變化 輕度心臟病人在腹腔鏡手術(shù)中的循環(huán)功能變化與健康人差別不大，但術(shù)前心排血量低、中心靜脈壓低、平均動脈壓高和外周阻力高的病人血流動力學變化大，所以主張適當擴容，硝酸甘油、尼卡地平和多巴酚丁胺有一定幫助，因外周阻力的不良影響占主要地位，尼卡地平的選擇性擴張動脈的作用可降低外周阻力而較少影響回心

10、血量。腹腔鏡手術(shù)后的心血管功能恢復至少需要一小時，所以術(shù)后早期充血性心衰的發(fā)生仍有可能。在高危病人用較低的腹腔壓力并減慢充氣速度時最重要的。人工氣腹對循環(huán)的影響人工氣腹對循環(huán)的影響 5、心律失常 快速腹膜膨脹、膽道牽拉等刺激引起迷走神經(jīng)亢進是心律失常原因之一，可導致心動過緩甚至停搏，服用阻滯藥的病人或麻醉過淺者更易發(fā)生麻醉亢進。處理包括腹腔放氣、阿托品應(yīng)用、加深麻醉等。心律失常還可繼發(fā)于血流動力學紊亂，少見原因還包括氣栓等。腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥 1、CO2皮下氣腫 人工氣腹時發(fā)生CO2皮下氣腫是最常見的并發(fā)癥。多數(shù)是由于建立人工氣腹時穿刺針沒有穿通腹膜進入腹腔，針尖仍停

11、留在腹壁組織中，注入的氣體進人腹壁各層之間的空隙，即形成氣腫。檢查可見腹部局限性隆起，腹部叩診鼓音不明顯，肝濁音界不消失。這類氣腫一般不會引起嚴重的不良后果，亦無需特殊處理，這也是人工氣腹常用二氧化碳的原因之一。但皮下氣腫嚴重時，可導致建立人工氣腹失敗，影響手術(shù)的進行。腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥 1、CO2皮下氣腫 發(fā)生皮下氣腫后，CO2的吸收很快，PaCO2顯著升高,導致CO2呼出增多。CO2吸收的速度也與壓力有關(guān)，必要時可適當減低氣腹壓力，以減少CO2吸收，若發(fā)生嚴重PaCO2升高，一般措施不能糾治時，應(yīng)暫停手術(shù)，停止氣腹后PaCO2升高可在短時間內(nèi)消除。發(fā)生CO2皮下氣腫者，術(shù)終應(yīng)等待PaCO2恢復正常后再拔除氣管導管，但少量的皮下氣腫并不是拔管的禁忌證。腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥 2、縱隔氣腫、氣胸、心包積氣腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥 3、氣管導管進入支氣管 表現(xiàn)： 處理： 腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥 4、氣栓