塵肺病診療方案

1、塵肺病診療方案塵肺病又稱肺塵埃沉著病，是由于在職業(yè)活動(dòng)中長期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。塵肺按其吸入粉塵的種類不同，可分為無機(jī)塵肺和有機(jī)塵肺。在生產(chǎn)勞動(dòng)中吸入無機(jī)粉塵所致的塵肺，稱為無機(jī)塵肺。吸入有機(jī)粉塵所致的塵肺稱為有機(jī)塵肺，如棉塵肺、農(nóng)民肺等。按2013年頒布的國家職業(yè)病分類和目錄職業(yè)性塵肺病包括：矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、碳黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺和根據(jù)塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)和塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)可以診斷的其他塵肺病。一、病因1.生產(chǎn)性環(huán)境中很少有單純石英粉塵存在，通常是多種粉塵存在，應(yīng)考慮混合粉

2、塵會(huì)有聯(lián)合作用。2.作業(yè)人員的個(gè)體因素和健康狀況對(duì)塵肺發(fā)生也起一定作用。3.粉塵中游離二氧化硅含量越高，發(fā)病時(shí)間越短，病變越嚴(yán)重。4.矽肺發(fā)生病變程度與肺內(nèi)粉塵蓄積量有關(guān)，蓄積量主要取決于粉塵的濃度、分散度，接塵時(shí)間和防護(hù)措施。粉塵濃度越高，分散度越大，接塵工齡越長，防護(hù)措施差，吸入并蓄積在肺內(nèi)的粉塵量越大，越易發(fā)生矽肺，病情越嚴(yán)重。二、臨床表現(xiàn) （一）塵肺病無特異性的臨床癥狀，其臨床表現(xiàn)多與合并癥有關(guān)。1.咳嗽早期塵肺患者咳嗽多不明顯，但隨著病程的進(jìn)展，患者多合并慢性支氣管炎，晚期患者多合并肺部感染，均可使咳嗽明顯加重?？人耘c季節(jié)、氣候等有關(guān)。2.咳痰咳痰主要是呼吸系統(tǒng)對(duì)粉塵的不斷清除所引起

3、的。一般咳痰量不多，多為灰色稀薄痰。如合并肺內(nèi)感染及慢性支氣管炎，痰量則明顯增多，痰呈黃色黏稠狀或塊狀，常不易咳出。3.胸痛塵肺患者常常感覺胸痛，胸痛和塵肺臨床表現(xiàn)多無相關(guān)或平行關(guān)系。部位不一，且常有變化，多為局限性。一般為隱痛，也可脹痛、針刺樣痛等。4.呼吸困難隨肺組織纖維化程度的加重，有效呼吸面積減少，通氣/血流比例失調(diào)，呼吸困難也逐漸加重。合并癥的發(fā)生可明顯加重呼吸困難的程度和發(fā)展速度。5.咯血多見于合并結(jié)核，單純塵肺病可由于呼吸道長期慢性炎癥引起黏膜血管損傷，痰中帶少量血絲，也可能由于大塊纖維化病灶的溶解破裂損及血管而使咯血增多。6.其他除上述呼吸系統(tǒng)癥狀外，可有程度不同的全身癥狀，常

4、見有消化功能退。（二）體征早期患者一般狀態(tài)尚好，晚期則營養(yǎng)欠佳。晚期患者，特別是并發(fā)肺結(jié)核或肺部感染時(shí)，肺部可聽到啰音。有肺氣腫、氣胸、肺源性心臟病時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。（三）X線表現(xiàn)接觸石英粉塵，特別是吸入高濃度石英粉塵所致典型矽肺的X線表現(xiàn)是首先在兩上肺野出現(xiàn)圓形小陰影。兩側(cè)基本對(duì)稱，以外側(cè)更為明顯。但肺尖不受累及，如肺尖出現(xiàn)陰影則并發(fā)肺結(jié)核的可能性較大。隨病情的發(fā)展，除兩上肺野外，中、下肺野也出現(xiàn)圓形小陰影，肺內(nèi)小陰影增多、變大，密集度增高。嚴(yán)重的病例，兩肺密集陰影，恰似漫天風(fēng)雪（暴雪狀）。隨小陰影的增多，肺紋理發(fā)生變形、中斷，直至不能辨認(rèn)。大陰影經(jīng)過幾年的演變，有向肺門和縱隔移動(dòng)的趨勢

5、，并有肺門上抬，肺下部氣腫加重，殘留的肺紋拉直呈垂柳樣。在肺的周邊部可見疤性肺氣腫，其間有殘留的肺段間隔線。在接觸高濃度的石英粉塵、病情嚴(yán)重的病例，可因矽結(jié)節(jié)中心壞死后發(fā)生矽結(jié)節(jié)鈣化，并常伴有肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化。在出現(xiàn)矽結(jié)節(jié)鈣化后，病情常變緩和，可多年處于穩(wěn)定狀態(tài)。三、診斷按國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)GBZ70-2015塵肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。1.診斷原則根據(jù)可靠的生產(chǎn)性礦物性粉塵接觸史，以技術(shù)質(zhì)量合格的X射線高千伏或數(shù)字化攝影（DR）后前位胸片表現(xiàn)作為主要依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)、塵肺流行病學(xué)調(diào)查、職業(yè)健康檢查資料，參考臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其他肺部類似疾病后，對(duì)照塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片，方可診斷。勞

6、動(dòng)者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查符合塵肺病特征，沒有證據(jù)否定其與接觸粉塵之間必然聯(lián)系的應(yīng)當(dāng)診斷為塵肺病。2.診斷分級(jí)有下列表現(xiàn)之一者塵肺壹期：1.有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)；2.接觸石棉粉塵，有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到1個(gè)肺區(qū)，或小陰影密集度達(dá)到0/1, 分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)，同時(shí)出現(xiàn)胸膜斑。有下列表現(xiàn)之一者塵肺貳期：1.有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)；或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)。2.接觸石棉粉塵，有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)，或有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)，同時(shí)出現(xiàn)胸膜斑并已累及部分心

7、緣或膈面。有下列表現(xiàn)之一者塵肺叁期：1.有大陰影出現(xiàn)，其長徑不小于20mm，短徑不小于10mm；2.有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并有小陰影聚集；3.有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并有大陰影；4.接觸石棉粉塵，有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)，同時(shí)單個(gè)或兩側(cè)多個(gè)胸膜斑長度之和超過單側(cè)胸壁長度的二分之一或累及心緣使其部分顯示蓬亂。塵肺病診斷結(jié)論的表述是：具體塵肺病名稱+期別，如矽肺壹期、煤工塵肺貳期等。四、鑒別診斷 塵肺病的鑒別診斷主要是排除其他類似塵肺X線表現(xiàn)的其他常見疾病，主要是： 1.肺結(jié)核結(jié)核是塵肺常見的并發(fā)癥，正確的診斷對(duì)塵肺病的治療和預(yù)后

8、有重要意義。活動(dòng)性肺結(jié)核臨床上多有明顯的結(jié)核中毒癥狀，如疲乏無力，不同程度的發(fā)熱、盜汗、心悸、食欲不振。一般以長期、低熱多見。急性血行播散性肺結(jié)核在X線胸片上可表現(xiàn)為全肺均勻一致的散在結(jié)節(jié)，類似二期矽肺的X線改變。診斷依據(jù)詳細(xì)的臨床病史和體檢，患者有明顯的癥狀，發(fā)熱呈高熱弛張型。實(shí)驗(yàn)室檢查可見紅細(xì)胞沉降率增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，痰結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)為結(jié)核感染的直接證據(jù)。2. 肺癌肺癌在塵肺中的重要性不僅是鑒別診斷，更重要的是粉塵接觸可引起肺癌，且矽塵也被認(rèn)為是人類致癌物。塵肺病和肺癌的鑒別診斷除臨床癥狀外，主要是X線胸片上大陰影的鑒別。根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位可分為中央型、周圍型和彌

9、漫型。典型中央型的X線表現(xiàn)為向肺內(nèi)突出的肺門腫塊，在突變的后期腫塊常包括轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，還可合并阻塞性肺炎和肺不張。周圍型主要表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，多呈類圓形，邊緣呈分葉狀有細(xì)小的毛刺，腫塊內(nèi)很少有鈣化。彌漫型多見于支氣管肺泡細(xì)胞癌，在兩肺形成廣泛的結(jié)節(jié)性或浸潤性病變。結(jié)節(jié)的大小多在15mm之間，密度均勻，輪廓清楚，有融合傾向。其在兩肺內(nèi)的分布常不對(duì)稱和不均勻，在一部分肺內(nèi)病變較密集，當(dāng)融合時(shí)病灶內(nèi)有支氣管空氣征。CT對(duì)發(fā)現(xiàn)密度較低及處于隱蔽部位如心臟旁、脊柱旁的腫瘤有一定價(jià)值，對(duì)隱性肺癌的發(fā)現(xiàn)也有幫助。實(shí)驗(yàn)室痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：應(yīng)多次送檢以提高陽性率。胸腔積液檢查多呈血性，可找到腫瘤細(xì)胞。纖維支

10、氣管鏡檢查和肺活體組織病理檢查可得到確診。五、并發(fā)癥1.呼吸系統(tǒng)感染主要是肺感染，包括曲菌感染，是塵肺患者常見的并發(fā)癥。2.肺結(jié)核國內(nèi)報(bào)道矽塵作業(yè)工人合并結(jié)核15-60%。3.自發(fā)性氣胸為肺組織和臟層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔形成氣胸。4.肺癌及胸膜間皮瘤主要見于石棉作業(yè)工人及石棉肺患者。5.慢性肺源性肺心病見于部分晚期患者，這是因?yàn)槁灾夤苎资箽獾廓M窄，通氣阻力增加，產(chǎn)生阻塞性肺氣腫，肺動(dòng)脈壓升高，而致慢性肺心病。6.呼吸衰竭上呼吸道及肺部感染、氣胸等誘因是導(dǎo)致發(fā)生失代償性呼吸衰竭的主要原因，濫用鎮(zhèn)靜及安眠類藥物也是導(dǎo)致塵肺患者呼吸哀竭的原因之一。六、治療方案 塵肺的治療是脫離粉塵污染環(huán)境，

11、治療和預(yù)防各種并發(fā)癥為主，防止并發(fā)癥會(huì)延緩塵肺的進(jìn)展。目前塵肺病強(qiáng)調(diào)早期治療、綜合治理，包括：（一）基礎(chǔ)治療：營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、氧療等。（二）抗肺部纖維化藥物治療：臨床證明漢防己甲素、克矽平、尼達(dá)尼布、吡非尼酮、磷酸哌喳、檸檬酸鋁等有不同程度抑制肺纖維化的作用。（三）肺泡灌洗治療其原理是可直接將潴留在肺內(nèi)的粉塵顆粒及周圍的“吞塵細(xì)胞”釋放出的刺激纖維化增生因子等清除，起到病因治療的作用，以減輕臨床癥狀，延緩病情發(fā)展，延長患者壽命，提高生活質(zhì)量，是目前有效的治療方法。因?yàn)閴m肺病主要是肺組織彌漫性纖維化，其纖維化是不可逆的，所以治療主要目的是阻止延緩其纖維化進(jìn)一步發(fā)展，防治并發(fā)癥出現(xiàn)。目前，國內(nèi)肺泡

12、灌洗治療分兩種方法，包括全麻下肺泡灌大容量洗術(shù)和纖維支氣管鏡下肺泡灌治療術(shù)（BAL）。1. 全麻下肺泡大容量灌洗術(shù)大多數(shù)省份的職防院所開展多年，國內(nèi)技術(shù)成熟，適應(yīng)癥包括：（1）年齡65歲以下、無活動(dòng)性肺結(jié)核、肺大泡、心臟病或其它實(shí)質(zhì)臟器疾病的各期塵肺煤工塵肺、矽肺、鑄工塵肺、電焊工塵肺、水泥塵肺等各種無機(jī)粉塵所致的各期塵肺及肺內(nèi)粉塵沉著癥。塵肺各期均有適應(yīng)癥。（2）肺泡蛋白沉積癥。（3）黏液黏稠癥。（4）慢性非局限性化膿性支氣管擴(kuò)張癥。（5）慢性以痰栓阻塞為主的感染性支氣管炎。（6）吸入性肺炎（含吸入粉末或液體狀異物的清除）。（7）放射性粉塵吸入。2. 另一種方法就是應(yīng)用纖維支氣管鏡在局麻下灌

13、洗，是在纖維支氣管鏡檢查基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)。這種方法優(yōu)點(diǎn)較多，是國內(nèi)近年開展的新項(xiàng)目，技術(shù)難度相對(duì)較大，其特點(diǎn)是：（1）提高了治療的安全性，因患者處于清醒狀態(tài)，隨時(shí)可以和患者交流，在術(shù)中如果有意外可隨時(shí)停止治療。（2）節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用明顯，每個(gè)患者比全麻下肺泡大容量灌洗術(shù)節(jié)省費(fèi)用60008000元。（3）拓寬了塵肺灌洗治療的適應(yīng)癥，對(duì)叁期塵肺或有些合并癥不能進(jìn)行全麻下灌洗的部分患者，可以進(jìn)行應(yīng)用纖維支氣管鏡局麻下肺泡大容量灌洗治療。3.技術(shù)方案：（1）依據(jù)國家職業(yè)病分類和目錄，塵肺病包括以下13種：矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、炭黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺及依據(jù)GBZ70塵肺病的診斷和GBZ25塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)可以診斷的塵肺病。（2）住院完善相關(guān)檢查，評(píng)估心、肺功能，掌握適應(yīng)癥，進(jìn)行麻醉。（3）全麻下灌洗在手術(shù)室進(jìn)行，利用雙腔管插管單側(cè)肺灌洗。一般灌洗液為37度生理鹽水6000ml至20000ml之間，視患者肺功能和順應(yīng)性不同，直至灌洗液清亮為目標(biāo)。（4）氣管鏡下灌洗在肺灌洗室進(jìn)行，應(yīng)用纖維支氣管鏡在左右肺18段依次進(jìn)行肺泡灌洗，一般灌洗液為37度生理鹽水4000ml至10000ml之間，視患者肺功能和順應(yīng)性不同，直至灌洗液清亮為目標(biāo)。4.手術(shù)效果評(píng)價(jià)（1）改善癥狀，