眩暈的鑒別診斷ppt課件

1、l眩暈是一種本身或外界物體的運(yùn)動(dòng)性錯(cuò)覺，是自覺的平衡覺得妨礙或空間位相覺的自我領(lǐng)會(huì)錯(cuò)誤，病人客觀覺得本身或外物呈旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)、直線運(yùn)動(dòng)、傾斜、升降或頭重腳輕等不穩(wěn)覺得l內(nèi)耳inner earl 骨迷路：前庭、骨半規(guī)管、耳蝸l 膜迷路：橢圓囊、球囊、膜半規(guī)管、 l 膜蝸管l聽神經(jīng)：蝸神經(jīng)、前庭神經(jīng)l腦干前庭神經(jīng)核團(tuán)l小腦l皮層l其他：脊髓、頭、頸、軀干、四肢l l l前庭：位于耳蝸與半規(guī)管之間，與平衡有關(guān)l骨半規(guī)管：3個(gè)弓形彎曲的骨管，相互成直角，分為外程度、上垂直、后垂直半規(guī)管，當(dāng)頭前傾30度時(shí)，外半規(guī)管平面與地面程度，與平衡有關(guān)l耳蝸：與聽力有關(guān)l橢圓囊：分布有前庭神經(jīng)橢圓囊支的纖維，感受位置覺

2、，亦稱位覺斑l球囊：亦稱位覺斑，有前庭神經(jīng)球囊支的纖維分布l 橢圓囊和球囊由支柱細(xì)胞和毛細(xì)胞組成，毛細(xì)胞上方覆有一層膠體膜叫耳石膜，此膜系有多層以碳酸鈣結(jié)晶為主的顆粒即耳石和蛋白質(zhì)凝和而成良性發(fā)作性位置性眩暈的解剖根底l膜半規(guī)管：當(dāng)纖毛因內(nèi)淋巴流動(dòng)而朝動(dòng)纖毛方向傾斜時(shí)，半規(guī)管處于刺激形狀；假設(shè)朝靜纖毛方向傾斜時(shí)，處于抑制形狀l膜蝸管：位于基地膜上的螺旋器又名Corti氏器，是聽覺感受器的主要部分l前庭神經(jīng)首先進(jìn)入橋腦延髓，大部分神經(jīng)纖維終止于前庭神經(jīng)核區(qū)，小部分入小腦。當(dāng)一側(cè)前庭神經(jīng)損害時(shí)，引起兩側(cè)傳入不平衡，在大腦皮層產(chǎn)生眩暈覺得。由前庭神經(jīng)核發(fā)出的第2級神經(jīng)元有以下通路：l1.經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束到

3、脊髓，一切前庭脊髓纖維與前角相連，因此來自內(nèi)耳前庭的激動(dòng)可引起頸、軀干及四肢肌肉的反射性反響，受損出現(xiàn)平衡妨礙、共濟(jì)失調(diào)、頭重腳輕、姿態(tài)覺得性眩暈2.經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束到達(dá)同側(cè)和對側(cè)的眼動(dòng)神經(jīng)諸核，因此頭位改動(dòng)可引起兩側(cè)眼球的反射，這與維持眼肌張力的平衡親密相關(guān)，受損出現(xiàn)眼震。當(dāng)眼動(dòng)神經(jīng)受損時(shí)，雙側(cè)前庭功能不平衡以致產(chǎn)生眩暈3.由前庭神經(jīng)內(nèi)核發(fā)出的纖維經(jīng)過網(wǎng)狀構(gòu)造與植物神經(jīng)相連，故可引起面色慘白、出汗、惡心、嘔吐等植物神經(jīng)病癥。這些組成了眩暈綜合征4.前庭神經(jīng)下核大部分纖維經(jīng)繩狀體上行到達(dá)小腦。大腦皮層的前庭中樞在顳上回后上部、顳頂交界區(qū)和島葉上部。中樞受損可引起眩暈性癲癇 l大腦皮層經(jīng)過額橋束、顳橋

4、束以及取道腦橋臂的腦橋小腦束支配對側(cè)小腦。從脊髓輸入的本體覺得分別經(jīng)脊髓小腦后束、繩狀體及脊髓小腦前、結(jié)合臂終止于小腦蚓部，因此小腦得以調(diào)理骨骼肌的張力和協(xié)同功能。前庭覺經(jīng)前庭神經(jīng)直接輸入，經(jīng)前庭核、前庭小腦束輸入至小腦的絨球小結(jié)葉及雙側(cè)頂核。小腦輸出的激動(dòng)由齒狀核發(fā)出，終止于對側(cè)紅核，再由紅核脊髓束交叉至本側(cè)的脊髓前角細(xì)胞，故小腦半球與身體是同側(cè)關(guān)系 人體維持平衡主要依托前庭系統(tǒng)、視覺、及本體覺得之間的相互協(xié)調(diào)來完成，其中前庭系統(tǒng)最重要。半規(guī)管的生理功能球囊及橢圓囊的生理功能l主要感受正負(fù)角加速度的刺激。當(dāng)頭部接受角加速度的刺激時(shí)膜半規(guī)管的內(nèi)淋巴因惰性反旋轉(zhuǎn)方向流動(dòng)，使覺得纖毛彎曲刺激覺得細(xì)

5、胞，后者經(jīng)過介質(zhì)釋放化學(xué)刺激轉(zhuǎn)為電活動(dòng)傳入各級前庭中樞，維持平衡l3個(gè)半規(guī)管相互垂直，每對半規(guī)管對其所在平面上的角加速度旋轉(zhuǎn)最敏感l(wèi)感受直線加速度，維持人體靜態(tài)平衡。當(dāng)頭部進(jìn)展直線加速度運(yùn)動(dòng)時(shí)，毛細(xì)胞彎曲而引起刺激，經(jīng)過化學(xué)介質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)動(dòng)作電位，沿神經(jīng)纖維傳入到前庭各級中樞，以感知頭位變化，引起相應(yīng)反響.。球囊斑感受頭在額狀面上的靜平衡和直線加速度，影響四肢內(nèi)收肌和外展肌的張力。橢圓囊斑感受頭在矢狀面上的靜平衡和直線加速度，影響四肢伸肌和屈肌的張力。l前庭系統(tǒng)性眩暈：又稱特發(fā)性眩暈。系由前庭系統(tǒng)病變引起，包括內(nèi)耳前庭感受器、前庭神經(jīng)及核、內(nèi)側(cè)縱束、小腦、大腦的前庭中樞。表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性眩暈，耳鳴

6、及聽力妨礙，眼球震顫，并伴有惡心嘔吐、面色慘白、出汗、血壓下降等植物神經(jīng)病癥。繼續(xù)時(shí)間短。分為三種：l 中樞性眩暈 周圍性眩暈 位置性眩暈l非前庭系統(tǒng)性眩暈：又稱普通性眩暈。是前庭系統(tǒng)以外的全身各系統(tǒng)疾病引起的病癥，普通無旋轉(zhuǎn)感，只是頭昏眼花或輕度站立不穩(wěn)，很少伴有惡心嘔吐出汗等植物神經(jīng)病癥，也無典型的眼震。繼續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)月l前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外(段未出內(nèi)聽道之間的病變引起l 耳源性:外耳及中耳病變,如外耳道耵聹、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜內(nèi)陷等累及內(nèi)耳時(shí)；內(nèi)耳病變?nèi)缑滥釥柌?，迷路炎、?nèi)耳藥物中毒、良性發(fā)作性位置性眩暈、暈動(dòng)病、迷路卒中、內(nèi)耳外傷及耳硬化癥l 神經(jīng)源性：如聽神經(jīng)瘤、

7、橋小腦角腫瘤、后顱窩蛛網(wǎng)膜炎、前庭神經(jīng)元炎及腦膜炎l由前庭神經(jīng)的顱內(nèi)段出內(nèi)聽道、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層的前庭代表區(qū)病變引起l腦干病變?nèi)缪苄约膊∽?基底動(dòng)脈供血缺乏、延髓外側(cè)綜合征、鎖骨下動(dòng)脈盜血、椎-基底動(dòng)脈性偏頭痛、腦干腫瘤、腦干炎癥、多發(fā)性硬化、延髓空洞、第四腦室占位、流行性眩暈、扁平顱底及小腦扁桃體下疝l小腦疾病如小腦蚓部腫瘤、膿腫、出血、堵塞l大腦疾?。猴D葉腫瘤、腦血管病、顳葉癲癇、腦部炎癥l位置性前庭系統(tǒng)性眩暈可為中樞性也可為周圍性眩暈。頭部處于某一特定位置時(shí)出現(xiàn)眩暈、眼震，可伴有惡心嘔吐、出汗等，多無耳鳴及聽力減退。l 周圍性位置性眩暈：迷路耳石癥良性位置性眩

8、暈l中樞性位置性眩暈：第四腦室腫瘤或囊蟲等 眼性眩暈 心、腦血管性 全身中毒性、代謝性、感染性疾病 各種緣由引起的貧血 頭部外傷后眩暈 頸椎病及頸肌病 神經(jīng)官能癥前庭周圍性眩暈前庭中樞性眩暈眩暈的性質(zhì)旋轉(zhuǎn)、上下、左右搖晃旋轉(zhuǎn)或固定物體向一側(cè)運(yùn)動(dòng)感持續(xù)時(shí)間發(fā)作性、短，數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)至數(shù)天持續(xù)性，時(shí)間久，可數(shù)月以上程度較重較輕自發(fā)性眼震振幅小、方向固定振幅大，方向多變眼震與眩暈程度一致可不一致閉目難立征向眼震慢相側(cè)可與頭位相關(guān)方向不定，與頭位無一定關(guān)系聽覺障礙常有耳鳴或耳聾不明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征無常有腦干損害癥狀，也可有暈厥前庭功能試驗(yàn)無反應(yīng)或反應(yīng)減弱不一定，正?；虍惓７磻?yīng)植物神經(jīng)癥狀常有，明

9、顯較少，不明顯視動(dòng)性眼震檢查正常異常眼跟蹤試驗(yàn)正常異常l發(fā)作特點(diǎn)：有無周圍事物的旋轉(zhuǎn)感l(wèi)眩暈的類別：前庭系統(tǒng)性、非前庭系統(tǒng)性眩暈l誘因：了解眩暈發(fā)作與體位及頭位的關(guān)系，如臥位或頭向右傾時(shí)發(fā)作多為位置性眩暈，頸部轉(zhuǎn)動(dòng)或頭后仰時(shí)多為頸性眩暈l程度：鑒別周圍及中樞性眩暈l繼續(xù)時(shí)間：周圍短，中樞長，眩暈性癲癇呈短暫發(fā)作l有無伴隨病癥：耳鳴、聽力減退-美尼爾病、迷路炎、聽神經(jīng)瘤，中樞神經(jīng)或顱神經(jīng)病癥-椎基底動(dòng)脈供血缺乏、腦干腫瘤、延髓外側(cè)綜合征、多發(fā)硬化等l有關(guān)病史：藥物損害、外傷史、中耳感染、動(dòng)脈硬化l神經(jīng)系統(tǒng)：普通神經(jīng)系統(tǒng)檢查，眼底，自發(fā)及誘發(fā)眼震檢查，小腦功能檢查l內(nèi)科系統(tǒng)檢查：心血管，有無全身感

10、染、代謝妨礙、貧血、中毒l耳科：外耳，鼓膜及鼻咽部l聽力：音叉實(shí)驗(yàn)，電測聽，腦干誘發(fā)電位l前庭功能檢查：Romberg征、過指、冷溫實(shí)驗(yàn)、位置實(shí)驗(yàn)、書寫實(shí)驗(yàn)、眼球震顫視動(dòng)性眼球震顫、眼跟蹤實(shí)驗(yàn))，必要時(shí)查眼震電圖l自發(fā)眼震檢查法l平衡功能檢查法l位置性眼震和變位性眼震檢查法l旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)l冷熱實(shí)驗(yàn)l瘺管實(shí)驗(yàn)l裸眼檢查法lFrenzel氏眼鏡檢查法:+15-+20凸透鏡,有放大作用,眼震明顯可見l眼震電圖:lRombergs testl行走實(shí)驗(yàn):蒙眼,向前5步,后退步,來回5次,起點(diǎn)和終點(diǎn)偏向角90度,提示兩側(cè)前庭功能有顯著差別l書寫實(shí)驗(yàn):坐于桌前,各處不接觸桌子,左手扶膝,右手握筆,懸腕,書寫文字

11、或畫簡單符號一行,約15-20厘米。睜閉眼各一次，兩行并列。偏斜不超越5度為正常，超越10度提示兩側(cè)前庭功能不平衡l位置性眼震檢查法：坐位變?yōu)檠雠P位向右臥位仰臥位向左臥位仰臥位仰臥懸頭位仰臥位。每次變換體位應(yīng)緩慢進(jìn)展l變位性眼震檢查法：坐位變?yōu)檠雠P懸頭位坐起坐位頭向右轉(zhuǎn)頭向右轉(zhuǎn)時(shí)仰臥并懸垂坐起坐位，頭向左轉(zhuǎn)頭向左轉(zhuǎn)時(shí)仰臥并懸垂坐起。每次變位時(shí)須3秒完成，每次變位后察看20-30秒留意有無眼震，如有可延續(xù)察看1分鐘，1分鐘后或眼震消逝后可進(jìn)入下一步。假設(shè)在反復(fù)變位檢查中，在某一位置出現(xiàn)的眼震不再出現(xiàn)或減弱稱疲勞性眼震l坐于旋轉(zhuǎn)椅上，頭前俯30度，此時(shí)程度半規(guī)管處于程度位。以半圈/秒速度順時(shí)旋轉(zhuǎn)，延續(xù)10圈后忽然停頓，察看眼震。稍事休憩逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。正常人順時(shí)轉(zhuǎn)后眼震方向向左，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)后眼震方向向右，程度性，繼續(xù)24-30秒。繼續(xù)過短或過久提示前庭功能異常。調(diào)理頭位可檢測垂直半規(guī)管的功能l原理：經(jīng)過冷熱水注入外耳道，使內(nèi)淋巴溫度發(fā)生變化，變冷者下沉，變熱者上升，或因熱脹冷縮使內(nèi)淋巴流動(dòng)，產(chǎn)生前庭反響l方法l瘺管實(shí)驗(yàn)l視覺系統(tǒng)l深覺得系統(tǒng)l前庭系統(tǒng)l內(nèi)聽道平片聽神經(jīng)瘤l頸椎片頸性眩暈l腦電圖眩暈性癲癇l腰椎穿刺腦部感染性疾病lCT、MRI占位、腦血管病l腦干誘發(fā)電位腫瘤、脫鞘、腦血管病l血液檢查貧血l心臟檢查l血糖低血糖l其他l前庭周圍性眩暈l美尼爾氏病l迷路炎l藥物中毒