PTCA介入治療對策

1、冠狀動脈介入診治冠狀動脈介入診治（PTCA與支架）與支架）對對 策策北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科毛節(jié)明毛節(jié)明選擇選擇PTCAPTCA的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn) 病人有典型心絞痛；病人有典型心絞痛； 無創(chuàng)性功能試驗(yàn)有心肌缺血的證據(jù)；無創(chuàng)性功能試驗(yàn)有心肌缺血的證據(jù)； 內(nèi)科治療無效需要進(jìn)一步血管重建；內(nèi)科治療無效需要進(jìn)一步血管重建； 冠脈及病變解剖適合于冠脈及病變解剖適合于PTCA； 為提高生活質(zhì)量；為提高生活質(zhì)量；PTCAPTCA最理想的適應(yīng)證最理想的適應(yīng)證 穩(wěn)定性勞累型心絞痛病人，經(jīng)充分內(nèi)科穩(wěn)定性勞累型心絞痛病人，經(jīng)充分內(nèi)科治療仍有心絞痛發(fā)作治療仍有心絞痛發(fā)作 運(yùn)動運(yùn)動ECGECG和和/ /或

2、同位素心肌顯像有心肌缺或同位素心肌顯像有心肌缺血的客觀證據(jù)，血的客觀證據(jù)， 冠脈單支病變、特別是近端非開口部位冠脈單支病變、特別是近端非開口部位孤立性、局限性、非鈣化性、向心性、孤立性、局限性、非鈣化性、向心性、不累及重要分支的病變不累及重要分支的病變 心功能良好心功能良好對最理想適應(yīng)證的患者：對最理想適應(yīng)證的患者： PTCAPTCA的成功率在的成功率在95%95%以上以上 與內(nèi)科傳統(tǒng)治療比較，與內(nèi)科傳統(tǒng)治療比較，PTCAPTCA在術(shù)后在術(shù)后6 6個月內(nèi)可明顯個月內(nèi)可明顯改善病人的心絞痛癥狀改善病人的心絞痛癥狀理想適應(yīng)證理想適應(yīng)證PTCAPTCA的的局局 限限 性性 MASSMASS研究研究：

3、比較了比較了PTCAPTCA、藥物和、藥物和CABGCABG治療孤立嚴(yán)重的近端治療孤立嚴(yán)重的近端LADLAD病變的病變的結(jié)果：結(jié)果： 隨訪隨訪3 3年，三組間在死亡率和年，三組間在死亡率和MIMI發(fā)生發(fā)生率方面無顯著差異率方面無顯著差異 癥狀游離生存率：癥狀游離生存率：CABGCABG組組98%98%、PTCAPTCA組組82%82%、藥物組、藥物組32%32%（p0.01p2.0mm2.0mm的分支常需要的分支常需要導(dǎo)絲保護(hù)導(dǎo)絲保護(hù) 必要時(shí)需要必要時(shí)需要“ “Kissing”Kissing”球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張關(guān)于分叉病變的保護(hù)關(guān)于分叉病變的保護(hù) 無需要對分支進(jìn)行保護(hù)：無需要對分支進(jìn)行保護(hù)： 分

4、支直徑分支直徑1.5mm2.0mm2.0mm，開口無病變或，開口無病變或狹窄狹窄50%2.0mm2.0mm，開口狹窄，開口狹窄50%50% 分支直徑分支直徑2.0mm2.0mm，開口處無病變，開口處無病變或狹窄或狹窄 50%80%80%、鈣化病變、非對稱且、鈣化病變、非對稱且病變主要在分支開口處）病變主要在分支開口處）關(guān)于分叉病變的關(guān)于分叉病變的PTCA 分支無需保護(hù)者分支無需保護(hù)者, ,可按常規(guī)可按常規(guī)PTCAPTCA方法進(jìn)行方法進(jìn)行 分支需保護(hù)者分支需保護(hù)者, ,應(yīng)放二條鋼絲分別置與主支應(yīng)放二條鋼絲分別置與主支及分支內(nèi)及分支內(nèi): : 如分支狹窄無需擴(kuò)張如分支狹窄無需擴(kuò)張, ,則只需在主支病

5、變行則只需在主支病變行球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張; ; 如分支血管狹窄程度嚴(yán)重如分支血管狹窄程度嚴(yán)重, ,需治療需治療, ,則應(yīng)比較則應(yīng)比較分支與主支病變分支與主支病變, ,先對病變重者擴(kuò)張先對病變重者擴(kuò)張, ,后擴(kuò)張后擴(kuò)張病變相對較輕的血管病變相對較輕的血管, ,必要時(shí)行雙球囊技術(shù)必要時(shí)行雙球囊技術(shù)(Kissing balloon technique)(Kissing balloon technique)關(guān)于分叉病變的介入技術(shù)選擇關(guān)于分叉病變的介入技術(shù)選擇 選擇大腔導(dǎo)引導(dǎo)管選擇大腔導(dǎo)引導(dǎo)管, ,以便于進(jìn)入雙球囊以便于進(jìn)入雙球囊 出現(xiàn)出現(xiàn)“鏟雪現(xiàn)象鏟雪現(xiàn)象”(Snow-Plow effect),(Sno

6、w-Plow effect),應(yīng)采用雙球囊技術(shù)應(yīng)采用雙球囊技術(shù)(Kissing balloon)(Kissing balloon) 主支明顯偏心病變主支明顯偏心病變, ,可選用可選用DCADCA技術(shù)技術(shù) 主支病變嚴(yán)重主支病變嚴(yán)重, ,單純球囊容易出現(xiàn)分支單純球囊容易出現(xiàn)分支阻 塞阻 塞 , , 可 選 用 切 割 球 囊可 選 用 切 割 球 囊 ( c u t t i n g ( c u t t i n g balloon),balloon),減少夾層形成減少夾層形成關(guān)于分叉病變的介入技術(shù)選擇關(guān)于分叉病變的介入技術(shù)選擇 主支病變擴(kuò)張后出現(xiàn)嚴(yán)重夾層形成主支病變擴(kuò)張后出現(xiàn)嚴(yán)重夾層形成, ,應(yīng)應(yīng)在

7、主支內(nèi)植入支架在主支內(nèi)植入支架, ,但擬選用邊孔較大但擬選用邊孔較大的支架的支架, ,以便可通過邊孔對分支進(jìn)行球以便可通過邊孔對分支進(jìn)行球囊擴(kuò)張或植入支架囊擴(kuò)張或植入支架 當(dāng)分支出現(xiàn)嚴(yán)重夾層而未涉及主支時(shí)當(dāng)分支出現(xiàn)嚴(yán)重夾層而未涉及主支時(shí), ,可僅在分支內(nèi)植入相應(yīng)的支架可僅在分支內(nèi)植入相應(yīng)的支架, ,但支架但支架的近端不要進(jìn)入主支內(nèi)的近端不要進(jìn)入主支內(nèi)迂曲或成角病變的介入選擇迂曲或成角病變的介入選擇 應(yīng)選擇支撐力較好的導(dǎo)引導(dǎo)管應(yīng)選擇支撐力較好的導(dǎo)引導(dǎo)管（AmplatzAmplatz、VODAVODA、 選擇支撐力較好的導(dǎo)引導(dǎo)絲（選擇支撐力較好的導(dǎo)引導(dǎo)絲（Extra Extra SuportSup

8、ort、BMWBMW、 選擇順應(yīng)性、通過性較好的球囊（選擇順應(yīng)性、通過性較好的球囊（VivaViva、開口病變開口病變 開口病變：開口病變： 介入治療開口病變的成功介入治療開口病變的成功率在率在80%80%左右，常伴有較明左右，常伴有較明顯的殘余狹窄，常需要支架顯的殘余狹窄，常需要支架植入來改善即刻效果植入來改善即刻效果開口病變開口病變 開口病變：開口病變： 單純旋磨、旋切術(shù)；單純支架單純旋磨、旋切術(shù)；單純支架術(shù)及二種方法聯(lián)合應(yīng)用者一年后術(shù)及二種方法聯(lián)合應(yīng)用者一年后再次血管重建術(shù)的發(fā)生率無差異再次血管重建術(shù)的發(fā)生率無差異 臨床提示單純支架為優(yōu)臨床提示單純支架為優(yōu)開口病變的介入治療開口病變的介入

9、治療 導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇：導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇： 良好的支撐力、與血管保持同軸、伴有左良好的支撐力、與血管保持同軸、伴有左主干病變者可用帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管主干病變者可用帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管 介入方式選擇：介入方式選擇： 非鈣化和非偏心病變非鈣化和非偏心病變- -球囊球囊+ +支架支架 鈣化和鈣化和/ /或偏心病變或偏心病變- -旋磨旋磨+ +球囊球囊+ +支架支架 非鈣化偏心病變非鈣化偏心病變-DCA/-DCA/切割球囊切割球囊+/-+/-支架支架 支架的選擇：支架的選擇： 支撐力好的管狀支架首選支撐力好的管狀支架首選開口病變的介入治療開口病變的介入治療 下列情況應(yīng)考慮搭橋手術(shù)：下列情況應(yīng)考慮搭橋手術(shù)： 涉及

10、左主干的涉及左主干的LADLAD或或LCXLCX開口病變開口病變 涉及兩支或以上支有開口病變涉及兩支或以上支有開口病變 血管直徑血管直徑 95%)(95%)和較低的并發(fā)癥和較低的并發(fā)癥率率(3%)(3%)。再狹窄病變的介入治療再狹窄病變的介入治療 再狹窄病變處理原則：再狹窄病變處理原則： 病人有典型心絞痛復(fù)發(fā)病人有典型心絞痛復(fù)發(fā) 無創(chuàng)性功能試驗(yàn)有心肌缺血再現(xiàn)的無創(chuàng)性功能試驗(yàn)有心肌缺血再現(xiàn)的證據(jù)證據(jù) 內(nèi)科治療無效內(nèi)科治療無效 為提高生活質(zhì)量為提高生活質(zhì)量再狹窄病變的介入治療再狹窄病變的介入治療 再狹窄病變處理方法：再狹窄病變處理方法： 原為單純原為單純，可重復(fù)，可重復(fù)，（選擇一般球囊或切割球囊）

11、（選擇一般球囊或切割球囊） 原為支架術(shù)原為支架術(shù)： 可用單純（選用一般球囊或切可用單純（選用一般球囊或切割球囊）割球囊） 可用旋磨術(shù)球囊可用旋磨術(shù)球囊靜脈橋病變靜脈橋病變 孤立的靜脈橋狹窄病變：孤立的靜脈橋狹窄病變： 對孤立的靜脈橋狹窄、不含明對孤立的靜脈橋狹窄、不含明顯血栓、無嚴(yán)重鈣化、特別是位顯血栓、無嚴(yán)重鈣化、特別是位于遠(yuǎn)端吻合口的狹窄，于遠(yuǎn)端吻合口的狹窄，PTCAPTCA有有較高的成功率。較高的成功率。左主干病變左主干病變 有保護(hù)的左主干病變：有保護(hù)的左主干病變： 有資料提示當(dāng)病人有資料提示當(dāng)病人CABGCABG術(shù)后術(shù)后仍有缺血癥狀或試驗(yàn)依據(jù)時(shí)，在仍有缺血癥狀或試驗(yàn)依據(jù)時(shí)，在有旁路保護(hù)

12、的情況下，行左主干有旁路保護(hù)的情況下，行左主干PTCAPTCA及及/ /或支架治療。或支架治療。左主干病變左主干病變 無保護(hù)的左主干病變：無保護(hù)的左主干病變： 一般不選擇介入治療（相對禁忌征）一般不選擇介入治療（相對禁忌征） 主干病變涉及主干病變涉及LADLAD或或/ /和和LCXLCX時(shí)應(yīng)首時(shí)應(yīng)首選擇搭橋選擇搭橋 伴有嚴(yán)重伴有嚴(yán)重RCARCA閉塞性病變的左主干閉塞性病變的左主干病變應(yīng)首選搭橋病變應(yīng)首選搭橋左主干病變左主干病變 無保護(hù)的左主干病變：無保護(hù)的左主干病變： 主干近端、體部的限局性病變可考主干近端、體部的限局性病變可考慮選擇慮選擇PTCAPTCA或或/ /和支架植入和支架植入 搭橋禁

13、忌患者，備有輔助心肌灌注搭橋禁忌患者，備有輔助心肌灌注及血液動力學(xué)支持的左主干病變及血液動力學(xué)支持的左主干病變 左主干介入首選治療方式：左主干介入首選治療方式： 球囊球囊+ +支架支架左主干病變左主干病變 要進(jìn)行左主干病變的介入治療必要進(jìn)行左主干病變的介入治療必須具備：須具備： 良好的良好的X X線圖象分辨力線圖象分辨力 有熟練技術(shù)的介入醫(yī)生有熟練技術(shù)的介入醫(yī)生 有齊全的心肺復(fù)蘇設(shè)備有齊全的心肺復(fù)蘇設(shè)備 要取得病人家屬的充分理解同意要取得病人家屬的充分理解同意 有心外科作后盾有心外科作后盾特殊條件的介入治療特殊條件的介入治療 無痛性心肌缺血：無痛性心肌缺血： 隨手術(shù)成功率和安全性的提高，隨手術(shù)

14、成功率和安全性的提高，對于無癥狀而無創(chuàng)性運(yùn)動試驗(yàn)有心對于無癥狀而無創(chuàng)性運(yùn)動試驗(yàn)有心肌缺血提示，特別是同位素心肌顯肌缺血提示，特別是同位素心肌顯像有高危缺血表現(xiàn)的病人，造影有像有高危缺血表現(xiàn)的病人，造影有嚴(yán)重狹窄、解剖適合于導(dǎo)管介入者，嚴(yán)重狹窄、解剖適合于導(dǎo)管介入者，可考慮行介入治療?？煽紤]行介入治療。特殊條件的介入治療特殊條件的介入治療 年齡：年齡： 高齡高齡7575歲的病人冠脈血管病變的復(fù)歲的病人冠脈血管病變的復(fù)雜程度、心絞痛的嚴(yán)重程度及心功能減雜程度、心絞痛的嚴(yán)重程度及心功能減退的程度均較年輕病人明顯，這增加了退的程度均較年輕病人明顯，這增加了PTCAPTCA的難度和危險(xiǎn)性。但高齡病人接的

15、難度和危險(xiǎn)性。但高齡病人接受受CABGCABG的風(fēng)險(xiǎn)性很大，介入療法是減的風(fēng)險(xiǎn)性很大，介入療法是減輕或緩解病人癥狀的較好的替代方法。輕或緩解病人癥狀的較好的替代方法。 報(bào)告的成功率在報(bào)告的成功率在79%-91%79%-91% 主張只擴(kuò)張罪犯病變血管主張只擴(kuò)張罪犯病變血管特殊條件的介入治療特殊條件的介入治療 不穩(wěn)定性心絞痛：不穩(wěn)定性心絞痛： 對癥狀已被穩(wěn)定但不能被充分控制者：對癥狀已被穩(wěn)定但不能被充分控制者：進(jìn)一步可考慮介入治療，成功率近進(jìn)一步可考慮介入治療，成功率近90%90%，急性并發(fā)癥率較穩(wěn)定性心絞痛時(shí)略高。急性并發(fā)癥率較穩(wěn)定性心絞痛時(shí)略高。 癥狀穩(wěn)定多長時(shí)間才能減少介入的并癥狀穩(wěn)定多長時(shí)

16、間才能減少介入的并發(fā)癥還沒有定論，資料提示癥狀穩(wěn)定發(fā)癥還沒有定論，資料提示癥狀穩(wěn)定2 2周以上對減少并發(fā)癥可能有幫助。周以上對減少并發(fā)癥可能有幫助。特殊條件的介入治療特殊條件的介入治療 不穩(wěn)定性心絞痛：不穩(wěn)定性心絞痛： 對藥物治療無反應(yīng)的不穩(wěn)定性心絞痛對藥物治療無反應(yīng)的不穩(wěn)定性心絞痛病人：應(yīng)行緊急冠狀動脈造影，對病變病人：應(yīng)行緊急冠狀動脈造影，對病變解剖適合介入治療者考慮急診解剖適合介入治療者考慮急診PTCA+PTCA+支支架術(shù)，成功率在架術(shù)，成功率在85%85%。 建議對臥位心絞痛或心絞痛時(shí)間長伴建議對臥位心絞痛或心絞痛時(shí)間長伴有有ECGECG的的STST段顯著壓低或抬高的頻發(fā)不段顯著壓低或

17、抬高的頻發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛病人行急診冠狀動脈造影穩(wěn)定性心絞痛病人行急診冠狀動脈造影并進(jìn)而作并進(jìn)而作PTCA+PTCA+支架治療。支架治療。特殊條件的介入治療特殊條件的介入治療 不穩(wěn)定性心絞痛：不穩(wěn)定性心絞痛： 有多支血管病變的不穩(wěn)定性心絞痛病人罪有多支血管病變的不穩(wěn)定性心絞痛病人罪犯血管病變的犯血管病變的PTCAPTCA：急性期只擴(kuò)張導(dǎo)致缺血：急性期只擴(kuò)張導(dǎo)致缺血癥狀的罪犯血管病變，可明顯地穩(wěn)定大部分癥狀的罪犯血管病變，可明顯地穩(wěn)定大部分病人的狀態(tài)。病人的狀態(tài)。 罪犯血管病變的確定可結(jié)合罪犯血管病變的確定可結(jié)合ECGECG改變、冠改變、冠脈造影顯示的病變形態(tài)學(xué)特征，包括潰瘍斑脈造影顯示的病變形態(tài)

18、學(xué)特征，包括潰瘍斑塊、病變處血栓和嚴(yán)重狹窄等。塊、病變處血栓和嚴(yán)重狹窄等。 在急性期過后再考慮其它血管病變的重建。在急性期過后再考慮其它血管病變的重建。特殊條件的介入治療特殊條件的介入治療 急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）： 直接直接PTCAPTCA：不預(yù)溶栓而直接選擇：不預(yù)溶栓而直接選擇PTCAPTCA作作為再灌注治療方法。對經(jīng)驗(yàn)豐富和技術(shù)熟練為再灌注治療方法。對經(jīng)驗(yàn)豐富和技術(shù)熟練的術(shù)者來說，直接的術(shù)者來說，直接PTCAPTCA或支架可適合于：或支架可適合于： 所有符合溶栓治療或因出血性并發(fā)癥及其所有符合溶栓治療或因出血性并發(fā)癥及其它某些禁忌癥的它某些禁忌癥的AMIAMI病人；

19、病人； 合并心原性休克的合并心原性休克的AMIAMI； 大面積或前壁梗塞考慮溶栓可能不能開放大面積或前壁梗塞考慮溶栓可能不能開放梗塞相關(guān)血管者；梗塞相關(guān)血管者；特殊條件的介入治療特殊條件的介入治療 急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）： PTCAPTCA不能在病人入院后不能在病人入院后60-9060-90分鐘內(nèi)開始分鐘內(nèi)開始時(shí)，應(yīng)首選溶栓治療以爭取時(shí)間。時(shí)，應(yīng)首選溶栓治療以爭取時(shí)間。 直接直接PTCAPTCA的血管再通率的血管再通率90%-95%90%-95%，TIMI 3 TIMI 3 級血流恢復(fù)率在級血流恢復(fù)率在90%90%左右。左右。 心原性休克心原性休克PTCAPTCA治療的

20、生存率在治療的生存率在70%70%左右，左右，主動脈氣囊反搏的應(yīng)用可提高心原性休克病主動脈氣囊反搏的應(yīng)用可提高心原性休克病人搶救的成功率。人搶救的成功率。特殊條件的介入治療特殊條件的介入治療 急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）： 補(bǔ)救性補(bǔ)救性PTCAPTCA： 即溶栓失敗后所進(jìn)行的即溶栓失敗后所進(jìn)行的PTCAPTCA。適用于胸痛。適用于胸痛癥狀發(fā)生癥狀發(fā)生1212小時(shí)內(nèi)溶栓失敗的小時(shí)內(nèi)溶栓失敗的AMIAMI者，或癥者，或癥狀已超過狀已超過1212小時(shí)，但有大面積梗塞伴有持續(xù)小時(shí)，但有大面積梗塞伴有持續(xù)性胸痛或血液動力學(xué)不穩(wěn)定或梗塞面積進(jìn)行性胸痛或血液動力學(xué)不穩(wěn)定或梗塞面積進(jìn)行性擴(kuò)大者。性擴(kuò)大者。 補(bǔ)救性補(bǔ)救性PTCAPTCA可降低可降低3030天死亡率和晚期心力天死亡率和晚期心力衰竭的發(fā)生率。衰竭的發(fā)生率。特殊條件的介入治療特殊條件的介入治療 急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）： 即刻即刻PTCAPTCA： 對溶栓已再通、癥狀消失的對溶栓