COPD慢性阻塞性肺氣腫

1、慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease， COPD）成都醫(yī)學(xué)院 廖曉慧中國中國COPD 流行病學(xué)流行病學(xué)COPD是世界第4位的主要死亡原因在中國參加調(diào)查的城市和地區(qū)，被調(diào)查21270人，總的COPD 患病率為： 8.2% 男性 (12.4%) 高于女性（ 5.1%）農(nóng)村（8.8%）高于城市（7.8%）重慶相對較高，上海、西安較低“十五”期間我國七個(gè)地區(qū)40歲以上人群抽樣調(diào)查概 述1.慢阻肺慢阻肺（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）定義：定義：是一種是一種氣流受限氣流受限為特征的肺部疾病

2、，氣流為特征的肺部疾病，氣流 受限受限不完全可逆不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。，呈進(jìn)行性發(fā)展。 包括： 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 肺氣腫肺氣腫 “ “晚期支氣管哮喘晚期支氣管哮喘” （當(dāng)三者出現(xiàn)不可逆的氣流受限時(shí)，則診斷（當(dāng)三者出現(xiàn)不可逆的氣流受限時(shí)，則診斷COPDCOPD）2.慢性支氣管炎 指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥?；颊呙磕昕人浴⒖忍颠_(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。3.阻塞性肺氣腫 指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁及細(xì)支氣管的破壞而無明顯的纖維化。w支氣管哮喘支氣管哮喘 支氣管哮喘的氣流受限具有可逆性，不屬于支氣管哮喘的氣流受限具有可

3、逆性，不屬于COPDCOPD。 但也有一部分支氣管哮喘在疾病發(fā)展的過程中但也有一部分支氣管哮喘在疾病發(fā)展的過程中可以發(fā)展為不可逆的氣道阻塞。可以發(fā)展為不可逆的氣道阻塞。當(dāng)支氣管哮喘與慢當(dāng)支氣管哮喘與慢支、肺氣腫重疊存在時(shí)，也可視為支、肺氣腫重疊存在時(shí)，也可視為COPDCOPD。4.COPD與慢支和阻塞性肺氣腫的關(guān)系 當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，可視為COPD由于慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者之間都可能出現(xiàn)氣流阻塞，又可能合并存在，其三者關(guān)系可參閱圖：哮喘哮喘w一、一、吸煙：重要的發(fā)病因素。吸煙：重要的發(fā)病因素。20%20%吸煙吸煙者最終發(fā)展為者最終

4、發(fā)展為COPDCOPDw二、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)w三、空氣污染w四、四、感染：感染：COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一發(fā)生發(fā)展的重要因素之一n病毒：流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒病毒：流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒n細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、及葡萄球菌及葡萄球菌w五、蛋白酶五、蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡：蛋白酶對組織有損傷蛋白酶對組織有損傷和破壞作用和破壞作用w六、機(jī)體的內(nèi)在因素、氣候、營養(yǎng)等六、機(jī)體的內(nèi)在因素、氣候、營養(yǎng)等主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理變化。主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理變化。氣道阻塞和氣流受限是氣道阻塞和氣流受限是CO

5、PD最重要的病理生理最重要的病理生理改變，引起阻塞性通氣功能障礙改變，引起阻塞性通氣功能障礙通氣血流比失調(diào)通氣血流比失調(diào)換氣功能障礙換氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭一、癥狀一、癥狀 起病緩慢、病程較長。起病緩慢、病程較長。1、慢性咳嗽：常晨起明顯、慢性咳嗽：常晨起明顯2、咳痰、咳痰 ：白色黏液或漿液性泡沫性痰白色黏液或漿液性泡沫性痰3、氣短或呼吸困難：是、氣短或呼吸困難：是COPD標(biāo)志性癥狀標(biāo)志性癥狀4、喘息和胸悶、喘息和胸悶5、其他：體重下降，食欲減退等、其他：體重下降，食欲減退等二、體征二、體征 1. 1. 視診及觸診視診及觸

6、診:桶狀胸，呼吸淺快，觸覺語顫減弱或消失 2. 2. 叩診：叩診：肺部過清音，肺肝界下降、心界縮小 3. 3. 聽診：聽診：呼吸音減弱，呼氣延長，干性啰音和（或）濕性啰音w一、肺功能檢查一、肺功能檢查w二、胸部二、胸部X X線檢查線檢查w三、胸部三、胸部CTCT檢查檢查w四、四、動(dòng)脈動(dòng)脈血?dú)庋獨(dú)夥治龇治鰓五、其它：血常規(guī)，痰菌培養(yǎng)等五、其它：血常規(guī)，痰菌培養(yǎng)等胸部胸部X線檢查線檢查w肺容量擴(kuò)大；肺容量擴(kuò)大；w肋骨平直；肋骨平直；w肺透光度增強(qiáng)、肺透光度增強(qiáng)、心臟懸垂狹窄心臟懸垂狹窄w膈肌低平。膈肌低平。w肺功能檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的主要指標(biāo)是判斷氣流受限的主要指標(biāo) 1、FEV1/FVC

7、 是評價(jià)是評價(jià)氣流受限氣流受限的一項(xiàng)敏感的一項(xiàng)敏感 指標(biāo)。指標(biāo)。FEV1%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值是評估是評估COPD嚴(yán)重程嚴(yán)重程度度的良好指標(biāo)的良好指標(biāo)。2、TLC、FRC、RV增高，增高，VC減低，表明肺過減低，表明肺過度充氣，度充氣，RV/TLC增高。增高。3、一氧化碳彌散量（、一氧化碳彌散量（DLco）及其與肺泡通氣量）及其與肺泡通氣量比值下降。比值下降。w根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查。能檢查。w診斷的關(guān)鍵是診斷的關(guān)鍵是肺功能檢查肺功能檢查。w常規(guī)的常規(guī)的X光片，一般實(shí)驗(yàn)室檢查，對光片，一般實(shí)驗(yàn)室檢查，對COPD（尤尤其是早期的其是早期

8、的COPD）診斷意義不大。診斷意義不大。w不完全可逆的氣流受限是不完全可逆的氣流受限是COPDCOPD診斷的診斷的必備條件必備條件w少數(shù)患者無咳嗽、咳痰，僅在肺功能檢查時(shí)少數(shù)患者無咳嗽、咳痰，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC 70%，而，而 FEV1 80%預(yù)計(jì)值，在預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。吸入支氣管舒張藥后吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC 70%及及 FEV1 80%預(yù)計(jì)值，預(yù)計(jì)值，可確定為不能完全可逆的氣流受限。可確定為不能完全可逆的氣流受限。 COPD嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度分級 對于確診為對于確診為COPDCOPD的患者的患者, ,可以根據(jù)

9、其可以根據(jù)其FEVFEV1 1% %預(yù)計(jì)值下降的幅度對預(yù)計(jì)值下降的幅度對COPDCOPD的嚴(yán)的嚴(yán)重程度做出分級重程度做出分級. .COPDCOPD的嚴(yán)重程度分級的嚴(yán)重程度分級 0級（高危）級（高危） 有有COPD的危險(xiǎn)因素，的危險(xiǎn)因素，有有咳嗽、咳痰癥狀，肺功能正常。咳嗽、咳痰癥狀，肺功能正常。級（輕度）級（輕度） FEV1/FVC70%， 有或無慢性咳嗽、有或無慢性咳嗽、 FEV180% 咳痰癥狀。咳痰癥狀。級（中度）級（中度）FEV1/FVC70%， 有或無咳、痰有或無咳、痰 50%FEV180%， 呼吸困難癥狀呼吸困難癥狀級（重度）級（重度） FEV1/FVC70%, 有或無咳、痰有或無

10、咳、痰 30%FEV150% 呼吸困難癥狀呼吸困難癥狀級（極重度）級（極重度）FEV1/FVC70% FEV130% 或或 FEV150% 伴慢性呼衰伴慢性呼衰COPD病程分期：病程分期：急性加重期急性加重期 （AECOPD）： 短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短、喘息加重，痰量短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短、喘息加重，痰量增加增加，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。 最常見原因是感染最常見原因是感染穩(wěn)定期：穩(wěn)定期： 患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。 w一、慢性呼吸衰竭一、慢性呼吸衰竭w二、自發(fā)性氣胸二、自發(fā)性氣胸w三、慢性肺源性心臟病

11、三、慢性肺源性心臟病w1 1、支氣管舒張藥、支氣管舒張藥n2 2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇?xì)忪F劑）氣霧劑）n抗膽堿能藥物（異丙托溴銨抗膽堿能藥物（異丙托溴銨氣霧劑）氣霧劑）n茶堿類（茶堿、氨茶堿、多索茶堿）茶堿類（茶堿、氨茶堿、多索茶堿）w2 2、祛痰藥、祛痰藥（鹽酸氨溴索（鹽酸氨溴索）w3 3、長期家庭氧療、長期家庭氧療（LTOTLTOT）n鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1-2L/min1-2L/min，吸氧時(shí)間，吸氧時(shí)間15h/d15h/d。急性加重期的治療急性加重期的治療1 1. 支氣管擴(kuò)張劑：支氣管擴(kuò)張劑： M受體阻斷劑及受體阻斷劑及 2受體受體激動(dòng)劑聯(lián)激動(dòng)劑聯(lián)合用

12、藥，霧化吸入合用藥，霧化吸入2. 糖皮質(zhì)激素：推薦口服潑尼松龍?zhí)瞧べ|(zhì)激素：推薦口服潑尼松龍 30-40mg/日，持日，持續(xù)續(xù)10-14天，靜脈給予甲潑尼龍，持續(xù)天，靜脈給予甲潑尼龍，持續(xù)5-7天天 3. 抗生素治療：當(dāng)抗生素治療：當(dāng)COPD急性加重病人有感染征象急性加重病人有感染征象時(shí)，根據(jù)藥敏選擇抗生素時(shí)，根據(jù)藥敏選擇抗生素4. 控制性低濃度氧療控制性低濃度氧療5. 通氣支持：包括無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)性機(jī)械通氣通氣支持：包括無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)性機(jī)械通氣評評價(jià)價(jià)診斷診斷評評估估目目標(biāo)標(biāo)措施措施氣體交換受損氣體交換受損清理呼吸道無清理呼吸道無效效焦慮焦慮營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 一、一

13、、氣體交換受損氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積分泌物過多和肺泡呼吸面積 減少有關(guān)減少有關(guān) （1）休息與活動(dòng):體位（晚期前傾位），活動(dòng)量，環(huán)境 （2）病情觀察:觀察癥狀，監(jiān)測體征 （3）氧療護(hù)理:用氧方法，觀察效果。鼻導(dǎo)管，氧流量1-2L/min長期家庭氧療，長期持續(xù)低流量吸氧每天持續(xù) I5h以上，可提高生活質(zhì)量和生存率 （4）用藥護(hù)理:應(yīng)用、療效、不良反應(yīng) （5）呼吸功能鍛煉: 1）縮唇呼吸 2）膈式或腹式呼吸（每天訓(xùn)練34次， 每次重復(fù)810次）對對COPD病人的護(hù)理指導(dǎo)病人的護(hù)理指導(dǎo)一、腹式呼吸法一、腹式呼吸法 目的

14、：有助于增加通氣量，降低呼吸頻目的：有助于增加通氣量，降低呼吸頻率，還可增加率，還可增加咳嗽咳嗽、咳痰能力，緩解呼、咳痰能力，緩解呼吸困難癥狀。吸困難癥狀。 方法：用方法：用鼻鼻緩慢緩慢吸吸氣，膈肌最大限度下氣，膈肌最大限度下降，腹肌松弛。用降，腹肌松弛。用口呼口呼氣氣，腹肌收縮，腹肌收縮，膈肌松弛。膈肌松弛。對COPD病人的護(hù)理指導(dǎo)二、縮唇呼氣法二、縮唇呼氣法 目的目的:增加通氣量，呼氣時(shí)間延長，有利于肺內(nèi)氣增加通氣量，呼氣時(shí)間延長，有利于肺內(nèi)氣體充分排出體充分排出; 就是以就是以鼻吸鼻吸氣、縮唇呼氣，即在呼氣時(shí)，收腹、氣、縮唇呼氣，即在呼氣時(shí)，收腹、胸部前傾，口唇縮成吹胸部前傾，口唇縮成吹

15、口哨狀口哨狀，使氣體通過縮窄，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出。吸氣與呼氣時(shí)間比為的口型緩緩呼出。吸氣與呼氣時(shí)間比為1 2或或1 3。要盡量做到。要盡量做到深吸慢呼深吸慢呼，縮唇程度以不感到，縮唇程度以不感到費(fèi)力為適度。費(fèi)力為適度。對對COPD病人的護(hù)理指導(dǎo)病人的護(hù)理指導(dǎo)三三、有效咳嗽和排痰、有效咳嗽和排痰 （1）目的）目的:避免無效咳嗽，減少體力消耗避免無效咳嗽，減少體力消耗; （2）技巧）技巧:盡量坐起或上身向前傾斜緩慢深呼吸盡量坐起或上身向前傾斜緩慢深呼吸或采用縮唇呼吸或采用縮唇呼吸2次，在最后一次深呼吸后，張次，在最后一次深呼吸后，張嘴呼氣期間用力做嘴呼氣期間用力做2次短而有力的咳嗽。咳嗽

16、時(shí)次短而有力的咳嗽?？人詴r(shí)不能坐起的患者應(yīng)協(xié)助翻身置左右臥位，患者咳不能坐起的患者應(yīng)協(xié)助翻身置左右臥位，患者咳嗽時(shí)他人用手心屈曲嗽時(shí)他人用手心屈曲呈凹形呈凹形，由下向上，由外向由下向上，由外向內(nèi)內(nèi)輕輕叩擊背部以助排痰。輕輕叩擊背部以助排痰。 清理呼吸道無效：清理呼吸道無效： 病情觀察病情觀察用藥護(hù)理用藥護(hù)理呼吸道呼吸道的護(hù)理的護(hù)理密切觀察咳嗽咳痰情密切觀察咳嗽咳痰情況，包括痰液的性狀況，包括痰液的性狀、顏色及量，以及咳、顏色及量，以及咳嗽是否通暢嗽是否通暢注意觀察藥物的注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)療效和不良反應(yīng)。止咳藥：成止咳藥：成癮，并抑制咳嗽癮，并抑制咳嗽而呼吸道阻塞。而呼吸道阻塞。袪痰藥

17、袪痰藥非人工氣道的病人非人工氣道的病人:指導(dǎo)痰多，難咳的病人指導(dǎo)痰多，難咳的病人多飲水多飲水，按醫(yī)囑霧化吸，按醫(yī)囑霧化吸入入,指導(dǎo)有效咳嗽，進(jìn)指導(dǎo)有效咳嗽，進(jìn)行放松性行放松性深呼吸深呼吸。讓病。讓病人充分休息并注意口腔人充分休息并注意口腔護(hù)理。護(hù)士或家屬協(xié)助護(hù)理。護(hù)士或家屬協(xié)助給與給與胸部叩擊胸部叩擊和和體位引體位引流流，有利于分泌物的排，有利于分泌物的排出。出。 人工氣道的管人工氣道的管理理三、營養(yǎng)失調(diào)：三、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與食欲降低、攝與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān) 1、指導(dǎo)病人進(jìn)、指導(dǎo)病人進(jìn)高熱量、高蛋白、高

18、維生素高熱量、高蛋白、高維生素的軟食，避免的軟食，避免 食用產(chǎn)氣食用產(chǎn)氣(豆類、土豆、胡蘿豆類、土豆、胡蘿h、汽水等、汽水等)及易引起便及易引起便 秘秘(油油煎食物、干果、堅(jiān)果等煎食物、干果、堅(jiān)果等)的食物，少量多餐；告訴病人餐后的食物，少量多餐；告訴病人餐后不要平臥，有利于消化。不要平臥，有利于消化。 2如便秘時(shí)，囑如便秘時(shí)，囑多飲水多飲水，多食纖維素多的食物和水果。，多食纖維素多的食物和水果。 3良好的進(jìn)餐環(huán)境，進(jìn)食時(shí)半臥位，餐前、餐后漱口，促良好的進(jìn)餐環(huán)境，進(jìn)食時(shí)半臥位，餐前、餐后漱口，促進(jìn)食欲。必要時(shí)口腔護(hù)理。進(jìn)食欲。必要時(shí)口腔護(hù)理。 4必要時(shí)靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)。必要時(shí)靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)。五、焦慮五、焦慮 與日常活動(dòng)時(shí)供氧不足、疲與日常活動(dòng)時(shí)供氧不足、疲乏乏有關(guān)有關(guān) 1要主動(dòng)接近患者，傾聽病人的訴說，了解病要主動(dòng)接近患者，傾聽病人的訴說，了解病人的焦慮程度，傾聽訴說。人的焦慮程度，傾聽訴說。 2幫助病人了解目前的病情、程度及與疾病相幫助病人了解目前的病情、程度及與疾病相關(guān)的知識關(guān)的知識(癥狀、誘因、治療和護(hù)理等癥狀、誘因、治療和護(hù)理等)，使病，使病人通過消除誘因、緩解焦慮心情。人通過消