中醫(yī)院門診病歷模板

1、-可編輯修改-中醫(yī)院骨科門診病歷模板頸椎病主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3 3 天。病史：患者 3 3 天前無明顯外傷出現(xiàn)頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木，無其他肢體麻木、走路 乏力，語言清晰。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便 調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦。查體：頸部活動受限 活動度可，頸項肌緊張，左右雙側(cè)壓痛，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性，右側(cè)壓頸試驗（SpurlingSpurling 試驗）陽性，右前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱，左右上肢肌力正常, 病理征陰性。輔助檢查：頸椎 MRIMRI 提示：C6/7C6/7 椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷

2、：神經(jīng)根型頸椎病處理：（處方引用）腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢痹痛8 8 天。病史：患者 8 8 天前無明顯外傷出現(xiàn)腰部痛不適伴左下肢痹痛、麻木，無走路不穩(wěn)、乏力， 語言清晰。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調(diào)。 舌象：舌淡、苔薄白脈象：脈弦細(xì)。查體：腰椎活動受限 活動度可，雙側(cè)腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛 左直腿抬高試驗陽性，雙 4 4字試驗陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退，左踇趾背伸肌力減病理征陰性。輔助檢查：腰椎 MRIMRI 提示：L4/5L4/5 椎間盤突出診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛）-可編輯修改-西醫(yī)診斷：腰椎間盤出癥處理：（

3、處方引用）股骨頭缺血性壞死主訴：右髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動受限1 1 月。病史：患者 1 1 月前無明顯外傷出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，無小腿以下痹痛，無走路不穩(wěn)、乏力。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。長期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白脈象：脈弦細(xì)。查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關(guān)節(jié)活動受限，以內(nèi)旋及外展受限明顯，內(nèi)收肌壓痛，4 4 字試驗陽性。輔助檢查：骨盤 X X 光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫(yī)診斷：骨痹/ /骨蝕（肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死 / /股骨頭無菌性壞死處理：（處方引用）膝關(guān)節(jié)疾病主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹 7 7 天。病史：患者 7 7 月前無明顯外傷出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼

4、痛、跛行，上下樓梯疼痛加重，無小腿以 下痹痛。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡、苔薄白 脈象：脈細(xì)。查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)處壓痛、活動無受限，浮髕征陽性，麥?zhǔn)显囼炾幮匝心ピ囼炾幮?，髕骨摩擦試驗陽性，側(cè)方應(yīng)力試驗陰性，抽屜試驗陰性。-可編輯修改-輔助檢查：左膝關(guān)節(jié) X X 光提示：膝關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：膝痹/ /痹癥（肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：骨性膝關(guān)節(jié)炎/ /單側(cè)原發(fā)性膝關(guān)節(jié)病（左）處理：（處方引用）肩周炎主訴：右肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限 2 2 月。病史：患者 2 2 月前無明顯外傷出現(xiàn)右側(cè)肩部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限，夜疼痛加重，無前臂痹 痛。休息后未見明顯緩

5、解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦細(xì)。查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點(diǎn)、肱二頭肌長頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇，肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋受限，左右上肢感覺、肌力及肌張力正常，HofmannnHofmannn 征陰性。輔助檢查：右肩關(guān)節(jié) X X 光提示：右肩關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肩痹/ /痹癥（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）肱骨外上髁炎主訴：右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛 3 3 天。病史：患者 3 3 天前無明顯外傷出現(xiàn)右側(cè)右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，壓痛明顯，活動疼痛加重。休 息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：

6、舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦細(xì)。-可編輯修改-查體：右肱骨內(nèi)外上髁壓痛，局部腫脹，右肘關(guān)節(jié)活動受限活動度正常。輔助檢查：右肩關(guān)節(jié) X X 光提示：右肩關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肘痹/ /痹癥（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）骨折病主訴：外傷致右腕部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限1 1 天。病史：患者 1 1 天前騎車跌傷出現(xiàn)右腕部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限，活動疼痛加重，無前臂痹痛。 休息后未見明顯緩解，自用正骨水外敷緩解不明顯，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦。查體：右腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動明 顯受限，手指活動尚可。輔

7、助檢查：DRDR 提示：右橈骨遠(yuǎn)端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折/ /上肢骨折（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折處理：（處方引用）高州市中醫(yī)院外科門診病歷模板膽囊炎主訴：進(jìn)油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重1212 小時。病史：兩天前因進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴有惡心。自服抗生素后無明顯好轉(zhuǎn)，1212 小時前右上腹疼痛逐漸加重，呈絞痛并向右肩及背部放散，同時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫 38.538.5。，無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調(diào)。-可編輯修改-舌象：舌淡紅、苔黃膩 脈象：脈弦。查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。

8、肝 脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5 5 肋間，移動性濁音陰性，無振水音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18X109/LWBC18X109/L。腹部 B B 超檢查：肝臟正常大小，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1.5CM1.5CM 的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影。腹部X X 線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。診斷：中醫(yī)診斷：膽脹/ /膽石（肝膽濕熱）西醫(yī)診斷：1 1急性膽囊炎 2.2.膽囊結(jié)石處理：（處方引用）膽結(jié)石主訴：突發(fā)上腹部疼痛 2 2 天。病史：2 2 天前無明顯誘因，突發(fā)性出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，陣發(fā)必珈劇，向右肩及 右后背部放散，無皮膚鞏膜黃染，

9、無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調(diào)。查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽性。輔助檢查：腹部 B B 超肝臟增大，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽總管直徑2.0CM2.0CM，膽總管未端可見 2 2 個強(qiáng)回聲光團(tuán)，直徑分別為 2.3CM2.3CM 及 2.0CM2.0CM，后方伴聲影。診斷：中醫(yī)診斷：膽石癥（肝膽濕熱）西醫(yī)診斷：1 1膽總管結(jié)石處理：（處方引用）舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。-可編輯修改-闌尾炎主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛 3 3 小時。病史：3 3 小時前因進(jìn)食不潔食物而出現(xiàn)腹痛，開始為上腹及臍周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，自口服奧美拉唑、黃連素后腹痛未緩解?，F(xiàn)疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹且為持續(xù)性。有少量排氣，排便，無尿