(8)老年血脂異常的臨床危害診斷及治療-3

1、LOGO這里輸入公司名稱2022-4-3老年血脂紊亂的臨床老年血脂紊亂的臨床意義意義治療治療目標(biāo)及治療進(jìn)展目標(biāo)及治療進(jìn)展武漢大學(xué)中南武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)院 徐徐 焱焱 成成我國高血脂患病人數(shù)已高達(dá)1.6億35歲以上的人群中有2500萬人同時(shí)患有高血壓和高脂血癥根據(jù)對(duì)我國12個(gè)大城市的高膽固醇血癥患者的調(diào)查顯示血脂水平控制達(dá)標(biāo)的只有26.5%其中，冠心病患者控制達(dá)標(biāo)的只有16.6%。LOGO這里輸入公司名稱2022-4-3血脂異常易導(dǎo)致各種疾病很多原因均可導(dǎo)致血脂異常LOGO這里輸入公司名稱2022-4-32.血脂異常的血脂異常的臨床危害臨床危害3.血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)

2、4.血脂異常的治療目標(biāo)血脂異常的治療目標(biāo)5.血脂異常的血脂異常的治療進(jìn)展治療進(jìn)展1.血脂異常的概念和臨床分型血脂異常的概念和臨床分型一、血脂異常的概念和臨床分型血脂異常的概念和臨床分型血脂異血脂異常常包括高膽固包括高膽固醇血癥醇血癥、高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋、低高密度脂蛋白血癥和混合型高脂血癥白血癥和混合型高脂血癥4 4種類型種類型。脂蛋白主要特性脂蛋白來源功能CM食物運(yùn)送外源性甘油三醇到外周組織VLDL肝臟運(yùn)送內(nèi)源性甘油三醇到外周組織LDLVLDL分解運(yùn)送內(nèi)源性膽固醇到外周組織HDL肝臟腸道逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇血脂異血脂異常常的分型的分型表型表型血漿血漿4過夜外觀過夜外觀甘油三酯

3、甘油三酯TG膽固醇膽固醇TC乳糜顆粒乳糜顆粒CM極低密度極低密度脂蛋白脂蛋白VLDL低密度脂低密度脂蛋白蛋白LDL備注備注奶油樣表層，下層透明易發(fā)生胰腺炎a透明易發(fā)生冠心病b透明易發(fā)生冠心病奶油樣表層，下層渾濁易發(fā)生冠心病混濁易發(fā)生冠心病奶油樣表層，下層混濁易發(fā)生胰腺炎生理特點(diǎn)使老年人易患血脂異常生理特點(diǎn)使老年人易患血脂異常 內(nèi)源性脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程隨年齡變化：內(nèi)源性脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程隨年齡變化：LDL受體活性降低，數(shù)量下受體活性降低，數(shù)量下降，降，LDL代謝率下降代謝率下降 脂解作用增強(qiáng)，游離脂肪酸增加，過多的脂解作用增強(qiáng)，游離脂肪酸增加，過多的VLDL-c導(dǎo)致導(dǎo)致LDL-c的合的合成增加成增加 脂蛋白

4、酯酶活性降低，外源性脂質(zhì)水平隨年齡增長升高，脂蛋白酯酶活性降低，外源性脂質(zhì)水平隨年齡增長升高，TG清清除速率減慢，除速率減慢，TG升高升高。 卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶活性降低，膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生變化，卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶活性降低，膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生變化，HDL-c下降下降 老年人容易出現(xiàn)混合型血脂異常老年人容易出現(xiàn)混合型血脂異常中國老年人血脂異常的特點(diǎn)中國老年人血脂異常的特點(diǎn)! # $ %!# $%& ()%*+, -& .& / 001& %2(34 $56)&6%$2&%2&%6%& ( ) * + , #- . / 0 1 2 3 4 5 67 8 #$%5#7, -/ 8,9/ 8 /

5、 18 / :; &+, $9 /2 #- . / 0 : ; 3 4 # $%55#7, -/ 8?-, &+1!6%(% 6%3 6 ? 6 A B C D : ? AB E C!C4B F : G H I J K&) # $ % & ( ) * + , - . / 0 1 2 3 4 5! # $ % & ( ) * + , - . / 0 1 2 3 4 5 L M N O P Q R S T U V (DEBF!)W X Y 5 6 : Z E _ a b c d U V&$* e f 6 A g h #DEBF!b i V j E V Z j g k * S l m n W DEB

6、F! o p q S Tr s b t u v w x y * z 6 #/ a | V 0 E # W + b l * # 5 6 : W “” o h R b #X Y 56 : ? &64 * 6%$% 6 C 56 C -&5( ,5 6 -)# C 5 6 : S l m n b T - ( * 2 k C 5 6 : DEBF! b ( # z 6 b C S l T - E # C 6%$% 6 b ,5 6 - | *2 +5 6 : S l m n b S l e g A Q # x + x y + _ # 5 b S l m n * C $ G% G2 $3 o D 6 :

7、 | V 0 #S AB (5H%5 I $H%3) , , 8*C#$3 J 55+52 J 2G E)% D 6 : (H3) I $H%)+ (5H6G I $H$) E (5H I $H%G), , 8*C&2* C | V 0 #AB+C!C4B E AK e 6 A g k ( $)&)$# C J # C 5 6: b AB+C!C4B E AK : G # + g c&(* + 5 6 : q S TV b 5 6 : E 5 6 b # q S T V bi V j +V Z j E q S T r s b j * # 3% 5 6 : b q S T V b *$H 5 6

8、 : b 2 &34 $( $*6H 5 6 : b 5E (E+-1?/ 1-L/ -1 E/ , L-0M -M / 1 E:NL/ L-8 EM :?)56 # 6% J 5% , O*? ! S #5 6 $ V i ) b x Z j +$ 8 90M 9N8-1? P9+:NN91M7L91M 0AN/ -8)2 J (2 5 6 #+ (5% , O*?) c d $ V r s +$ j&$G* C#Q#!(C1O4A9N, #1M 9NL91M / 1 R/ M = QN-L-0M -M / 1 / 1 #0+=9, / + !/ 09-09)5 6 #+ (5% , O*?

9、) 5 6 i ) xZ j +$ V Z j + j&6%* S QE(S 9-NMQNM 9+M / 1 EM :?)6% 2)K i ) e / 2 6 #5 6 (0 1 )2 J )G 5 3G$ K #(% 2 3%) K )b #$ V +2 3 S T U V 4 5 6 V 5 6 i ) e 7 8 5% , O*? 4 9 : # x Z j +$ V V Zj o S T r s # (2 J 3% i ) x Z j $5H(T + S T r s ; / 1M 0 A=N:O= DOON900/ L9 C/ U/ ?CR9N/ 1O AN/ -8)= 3 333 K

10、 6 AV 3% b 65T (% b i ) #8 6% J 5% , O*? 4 ? 3% , O*?# e / 5H3 6 #A c d $ M r s b j B C D 0 E m #/ : a ? DCA F x ? & ( G b i )!()5! H 7 8 I J 6%$2 6 2 K 1 25 L 1 2 B=/ 1 W #1M 9N1 X 9?# X -8& 25# Y&圖圖2 2007-2008年中國成人不同年齡段不同年中國成人不同年齡段不同TC和和LDL值人群所占百分比值人群所占百分比3.63.844.24.418-44歲45-59歲60歲圖圖1 我國我國成年人血清成

11、年人血清TC水平水平TC水平中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，46（7）：607-612二、血脂異常的血脂異常的臨床危害臨床危害 1、血脂血脂代謝紊亂最主要、最直接的損害是代謝紊亂最主要、最直接的損害是加速全身加速全身動(dòng)脈粥動(dòng)脈粥樣硬化樣硬化，增加，增加心血管事件心血管事件的患病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。的患病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。2、血脂代謝紊亂血脂代謝紊亂可合并高血壓、糖尿病、糖耐量異常同時(shí)可合并高血壓、糖尿病、糖耐量異常同時(shí)出現(xiàn)出現(xiàn)，有，有相互促進(jìn)相互促進(jìn)的作用的作用。3、血脂異常還可導(dǎo)致脂肪肝、肝硬化、膽石癥、胰腺炎、血脂異常還可導(dǎo)致脂肪肝、肝硬化、膽石癥、胰腺炎、眼底出血、周圍血管病、間歇性跛行、高尿酸血癥等

12、。眼底出血、周圍血管病、間歇性跛行、高尿酸血癥等。2.血液內(nèi)含有過多的脂肪和膽固醇，它們開始在血管內(nèi)壁積聚起來；.5-6血脂肪沉積物不斷增加，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，這其中成分多數(shù)是低密度脂蛋白膽固醇。硬化斑塊凸出，使管腔變狹窄，血流不通暢，心絞痛就會(huì)發(fā)生。這種病變可以是穩(wěn)定的；或者進(jìn)展為脆弱或不穩(wěn)定斑塊，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中斷血流，終止對(duì)心臟和腦部的血液供給，導(dǎo)致急性冠脈事件（如急性心肌梗死或腦梗塞）的發(fā)生。3.4血液內(nèi)含有過多的脂肪和膽固醇，它們開始在血管內(nèi)壁積聚起來；1.健康的動(dòng)脈血管內(nèi)壁平滑，管腔不狹窄，血液順暢通過，將所需營養(yǎng)及氧氣輸送至身體各部，以滿足新

13、陳代謝和其它生命活動(dòng)的需要； 有血脂紊亂者有血脂紊亂者心血管事件心血管事件的患病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)約為的患病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)約為無血脂紊亂者的無血脂紊亂者的2-3倍倍。所以，目前已將高脂血癥列。所以，目前已將高脂血癥列為心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因子之一。為心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因子之一。 而根據(jù)前瞻而根據(jù)前瞻性研究表明性研究表明老年人老年人TC與新發(fā)生的與新發(fā)生的CHD事件仍有顯著事件仍有顯著相關(guān)，即使是相關(guān)，即使是65歲的老人低歲的老人低HDL-C和高和高LDL-C也具有心血管事件預(yù)也具有心血管事件預(yù)警性，只是其預(yù)測能力較中年人有所警性，只是其預(yù)測能力較中年人有所下降下降。14老年人血脂異常引起冠心

14、病的危險(xiǎn)度高于一般成人老年人血脂異常引起冠心病的危險(xiǎn)度高于一般成人1、老年人老年人心血管系統(tǒng)生理性老化心血管系統(tǒng)生理性老化常與常與病理性老化病理性老化并存，增加并發(fā)癥的并存，增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)。2 2、增齡增齡本身就是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著老齡人群的增加，冠心本身就是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著老齡人群的增加，冠心病對(duì)人類的威脅將持續(xù)增加病對(duì)人類的威脅將持續(xù)增加3 3、血脂異常是老年人冠心病進(jìn)展和再發(fā)冠脈事件、血脂異常是老年人冠心病進(jìn)展和再發(fā)冠脈事件強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因子強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因子。高血糖與高血脂高血糖與高血脂有有相互促進(jìn)相互促進(jìn)的的作用作用糖尿病本身就可導(dǎo)致糖尿病本身就可導(dǎo)致糖脂代謝紊亂糖

15、脂代謝紊亂，而血脂異常反過來又，而血脂異常反過來又會(huì)進(jìn)一步會(huì)進(jìn)一步加重加重2型型糖尿病的發(fā)展糖尿病的發(fā)展有有血脂紊亂的血脂紊亂的非糖尿病者中發(fā)生非糖尿病者中發(fā)生T2DM的危險(xiǎn)約為無的危險(xiǎn)約為無血脂紊血脂紊亂的非糖尿病者的亂的非糖尿病者的5倍倍。老年人老年人脂肪組織增加，胰島素抵抗等可加重體內(nèi)脂解作用，脂肪組織增加，胰島素抵抗等可加重體內(nèi)脂解作用，表現(xiàn)為高胰島素血癥、糖耐量異常，血脂紊亂表現(xiàn)為高胰島素血癥、糖耐量異常，血脂紊亂。老年病老年病人中糖尿病的發(fā)病率逐年升高，糖尿病的人中糖尿病的發(fā)病率逐年升高，糖尿病的管理中維管理中維持持血脂正常是重要的環(huán)節(jié)血脂正常是重要的環(huán)節(jié)。2.血脂代謝紊亂可合并糖

16、尿病、糖耐量異常3.血脂異常還可導(dǎo)致脂肪肝、肝硬化、膽石癥、胰腺炎、眼底出血、周血脂異常還可導(dǎo)致脂肪肝、肝硬化、膽石癥、胰腺炎、眼底出血、周圍血管病、間歇性跛行、高尿酸血癥等。某些原發(fā)性和家族性高脂血癥圍血管病、間歇性跛行、高尿酸血癥等。某些原發(fā)性和家族性高脂血癥患者還可出現(xiàn)腱狀、結(jié)節(jié)狀掌平面及眼瞼周圍黃色瘤患者還可出現(xiàn)腱狀、結(jié)節(jié)狀掌平面及眼瞼周圍黃色瘤。 黃色瘤脂肪瘤三、血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)目前我國仍沿用目前我國仍沿用中國成人血脂異常防治中國成人血脂異常防治指南指南(2007)血血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)：脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)：分層分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍5.18

17、mmol/L（200mg/dl）3.37mmol/L（130mg/dl）1.04mmol/L（40mg/dl）1.70mmol/L（150mg/dl）邊緣升高5.18-6.19mmol/L（200-239mg/dl）3.37-4.12mmol/L（130-159mg/dl）1.70-2.25mmol/L（150-199mg/dl）升高6.20mmol/L（240mg/dl）4.14mmol/L（160mg/dl）1.55mmol/L（60mg/dl）2.26mmol/L（200mg/dl）降低1.04mmol/L（40mg/dl）20112011年年6 6月月2828日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（日，歐

18、洲心臟病學(xué)會(huì)（ESCESC）和歐洲）和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EASEAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個(gè)）首次攜手發(fā)布了歐洲首個(gè)血脂異常管理指南。血脂異常管理指南。國際指南更側(cè)重于國際指南更側(cè)重于評(píng)估評(píng)估1010年總致命年總致命ASCVDASCVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)2011 ESC/EAS血脂異常血脂異常管理指南管理指南(歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì))2013 ACC/AHA降脂治療指南降脂治療指南（美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)）2012 CCS/NCEP高血脂檢測、評(píng)估高血脂檢測、評(píng)估治療指南治療指南(加拿大心血管協(xié)會(huì)/國家膽固醇教育計(jì)劃) SCORE system（系統(tǒng)性冠脈評(píng)估

19、風(fēng)險(xiǎn)）系統(tǒng)評(píng)評(píng)估估10年總致命年總致命ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)。致命性致命性ASCVDASCVD （首次致命動(dòng)脈粥樣硬化事件、心臟病發(fā)作、卒中或其他包括（首次致命動(dòng)脈粥樣硬化事件、心臟病發(fā)作、卒中或其他包括心源性猝死在內(nèi)的阻塞性動(dòng)脈疾病）。心源性猝死在內(nèi)的阻塞性動(dòng)脈疾病）。 Framingham風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（險(xiǎn)評(píng)分（FRS），并評(píng)估評(píng)估10年總年總ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估評(píng)估10年總年總ASCVD事件事件風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)。Score評(píng)分評(píng)分 Systemic coronary risk estimation 源自于大規(guī)模有代表性的歐洲隊(duì)列研究證據(jù) 系統(tǒng)評(píng)估10年間首次致死性動(dòng)脈粥樣硬化事件 納入評(píng)估的指

20、標(biāo)：性別、年齡、吸煙、收縮壓、總膽固醇和HDL-C第七步: CHD 風(fēng)險(xiǎn)Framingham 危險(xiǎn)評(píng)分：男性危險(xiǎn)評(píng)分：男性第一步: 年齡YearsPoints20-34-935-39-440-44045-49350-54655-59860-641065-691170-741275-7913第二步: 總膽固醇TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69 Age 70-79 16000000160-19943210200-23975310240-2799642

21、1280118531HDL-C(mg/dL) Points60-150-59040-491402第三步: HDL-CSystolic BPPointsPoints(mm Hg)if Untreatedif Treated 12000120-12901130-13912140-1591216023第四步: 收縮壓第五步: 吸煙Points atPoints atPoints atPoints atPoints at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69 Age 70-79 Nonsmoker00000Smoker85311年齡總膽固醇HDL-C說縮壓吸煙總分第

22、六步: 評(píng)分總分10年風(fēng)險(xiǎn)分值10年風(fēng)險(xiǎn)01%118%01%1210%11%1312%21%1416%31%1520%41%1625%52%1730%62%73%84%95%106% 2001, Professional Postgraduate S第七步: CHD 風(fēng)險(xiǎn)Framingham 危險(xiǎn)評(píng)分：女性危險(xiǎn)評(píng)分：女性第一步: 年齡第二步: 總膽固醇第三步: HDL-C第四步: 收縮壓第五步: 吸煙第六步: 評(píng)分 2001, Professional Postgraduate S歲分值20

23、-34-735-39-340-44045-49350-54655-59860-641065-691270-741475-7916收縮壓PointsPoints(mm Hg)if Untreatedif Treated 12000120-12913130-13924140-1593516046年齡總膽固醇HDL-C說縮壓吸煙總分TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 16000000160-19943211200-2398642124

24、0-2791185322801310742總分10年風(fēng)險(xiǎn)分值10年風(fēng)險(xiǎn)91%2011%91%2114%101%2217%111%2322%121%2427%132% 25 30%142%153%164%175%186%198%HDL-C(mg/dL) Points60-150-59040-49120%。 其他心血管病主要其他心血管病主要危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 (1)高血壓高血壓(血壓血壓140/9OmmHg或接受降壓藥物治療或接受降壓藥物治療)(2)吸煙吸煙(3)低低 HDL-C 血癥血癥(1.04mmol/L)(4)肥胖肥胖(BMI 28kg/m2)(5)早發(fā)缺血性心血管病家族史早發(fā)缺血性心血管病

25、家族史(一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)55 歲歲,一級(jí)一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)女性親屬發(fā)病時(shí) 成年人；同等 CV 危險(xiǎn)因素或CVD，老年人發(fā)病和死亡危險(xiǎn)顯著 ；同樣干預(yù)條件下，獲得同樣的相對(duì)危險(xiǎn)（RRR），老年人由于發(fā)病和死亡率高，故臨床收益更為顯著，ARR，NNT老年人調(diào)脂治療獲益更顯著老年人調(diào)脂治療獲益更顯著老年人調(diào)脂治療現(xiàn)狀：存在明顯不足老年人調(diào)脂治療現(xiàn)狀：存在明顯不足盡管循證醫(yī)學(xué)提供了老年患者接受降脂治療的有效性和安全性的有盡管循證醫(yī)學(xué)提供了老年患者接受降脂治療的有效性和安全性的有力證據(jù)，但在老年人普查結(jié)果顯示，力證據(jù)，但在老年人普查結(jié)果顯示，老年人的血脂異常存在明顯的治療老年人的血脂

26、異常存在明顯的治療不足不足現(xiàn)象?，F(xiàn)象。這種現(xiàn)象這種現(xiàn)象可能的原因：可能的原因：1 1、在老年人群較少進(jìn)行全面的普查，有很多血脂異常未及時(shí)進(jìn)行干在老年人群較少進(jìn)行全面的普查，有很多血脂異常未及時(shí)進(jìn)行干預(yù)預(yù)；2 2、患者和臨床醫(yī)師對(duì)老年血脂異常癥未給予足夠的關(guān)注患者和臨床醫(yī)師對(duì)老年血脂異常癥未給予足夠的關(guān)注；3 3、老年人的調(diào)脂治療相對(duì)保守、老年人的調(diào)脂治療相對(duì)保守老年人?；级喾N疾病、服用多種藥物老年人?；级喾N疾病、服用多種藥物 老年人可能有不同程度的肝腎功能減退老年人可能有不同程度的肝腎功能減退 老年人易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)老年人易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)A.生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)

27、飲食：減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，補(bǔ)充植物固醇和可溶性纖維。增加有規(guī)律的體力活動(dòng)，控制體重。減輕體重和運(yùn)動(dòng)需根據(jù)患者自身情況決定，不提倡老年人過分嚴(yán)格控制飲食和過快減輕體重戒煙、限鹽、限制煙酒。如何控制血脂異常？如何控制血脂異常？B.藥物治療藥物治療他汀類藥物他汀類藥物主要是降主要是降低低LDLLDL和和C C，輕度升高，輕度升高HDLHDL。適用于高膽。適用于高膽固醇血癥和以膽固醇升高的混合性固醇血癥和以膽固醇升高的混合性高脂血癥。高脂血癥。 他汀類藥物在任何指南中對(duì)于控制血脂異常都具有基石作他汀類藥物在任何指南中對(duì)于控制血脂異常都具有基石作用。用。最新最新CTCT（20102010）薈萃

28、分析：各類人群均能從他汀降）薈萃分析：各類人群均能從他汀降LDL-LDL-C C治療中獲益，并且他汀用于只有危險(xiǎn)因素的人群的治療中獲益，并且他汀用于只有危險(xiǎn)因素的人群的一級(jí)預(yù)一級(jí)預(yù)防，防，顯著延長壽命，降低風(fēng)險(xiǎn)顯著延長壽命，降低風(fēng)險(xiǎn)。如何控制血脂異常？如何控制血脂異常？鑒于老年人心血管疾病的整體危險(xiǎn)性增加，治療血脂異常的絕對(duì)獲益增加。建議使用藥物前權(quán)衡獲益/風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)個(gè)體確定他汀治療目標(biāo)、選擇他汀種類和劑量他汀類藥物他汀類藥物不同種類不同劑量他汀類藥物降LDL-c幅度血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)組，血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志。2015, 5(54): 1

29、-11阿托伐他阿托伐他汀汀氟伐他汀氟伐他汀匹伐他汀匹伐他汀洛伐他汀洛伐他汀b普伐他汀普伐他汀瑞舒伐他瑞舒伐他汀汀辛伐他汀辛伐他汀LDL-c降幅降幅（%）40mg1mg20mg20mg10mg3010mg80mg2mg40或80mg40mg20mg3820mg4mg80mg80mg5mg40mg4140mg10mg80mg4780mg20mga55注：摘自美國食品藥品管理局網(wǎng)站（/Drugs/DrugSafety/ucm256581），基于單個(gè)他汀類藥物、非老年人療效數(shù)據(jù)，他汀類藥物非直接療效比較數(shù)據(jù)；a 高強(qiáng)度：他汀類每日劑量降低LDL-c50%，中等強(qiáng)度：他

30、汀類每日劑量降低LDL-c 30%-50%，低強(qiáng)度：他汀類每日劑量降低LDL-c30%；b血脂康1.2g/d可使LDL-c降低28.5%。他汀類藥物降低膽固醇的作用特點(diǎn)是：他汀類藥物降低膽固醇的作用特點(diǎn)是：小劑量，大作用小劑量，大作用。相相反反，劑量倍增，劑量倍增，卻不能帶來相應(yīng)的療效倍增，反而增加了，卻不能帶來相應(yīng)的療效倍增，反而增加了藥物的毒藥物的毒副作用副作用，這正是他汀單藥治療的局限性所在這正是他汀單藥治療的局限性所在。因種族的基因多態(tài)因種族的基因多態(tài)性分布不同，東方人群的基線性分布不同，東方人群的基線LDL-CLDL-C水平水平低于西方人群低于西方人群。我國。我國患者的基線水平低于歐

31、美國家白色人種，患者的基線水平低于歐美國家白色人種，所以所以美國美國2013AHA2013AHA指南推薦的他汀強(qiáng)化治療所需指南推薦的他汀強(qiáng)化治療所需的大劑量并的大劑量并不適用于不適用于我國。我國。44他汀治療使他汀治療使老年人老年人主要終點(diǎn)事件顯著降低主要終點(diǎn)事件顯著降低 入選患者：入選患者：n=5804，70-82歲歲 普伐他汀普伐他汀40mg VS 安慰劑，隨訪安慰劑，隨訪3.2年年 主要終點(diǎn)：冠脈死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中主要終點(diǎn)：冠脈死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的復(fù)合終點(diǎn)的復(fù)合終點(diǎn)Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623-3

32、00.85, 95%CI 0.74-0.97201510P=0.01450安慰劑安慰劑普伐他汀普伐他汀40mg00.5123隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)45老年他汀類藥物二級(jí)預(yù)防薈萃分析老年他汀類藥物二級(jí)預(yù)防薈萃分析l 9個(gè)臨床試驗(yàn)（個(gè)臨床試驗(yàn)（4S，CARE， LIPID， HPS，PLAC I， REGRESS， FLARE， LIPS， PROSPER）l 19,569 例冠心病患者，例冠心病患者，65 - 82歲歲l 他汀治療組全因死亡率他汀治療組全因死亡率15.6%，安慰劑組，安慰劑組18.7%；使相對(duì)；使相對(duì)危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)

33、降低 22% l 他汀使冠心病的死亡降低他汀使冠心病的死亡降低30%，非致命心肌梗死減少，非致命心肌梗死減少26%，血運(yùn)重建減少，血運(yùn)重建減少30%，卒中減少，卒中減少25%l 每治療每治療28人挽救人挽救1人生命人生命 (95% CI 15-56)， NNTJ. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;37-4546穩(wěn)定性冠心病調(diào)脂治療穩(wěn)定性冠心病調(diào)脂治療二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)，老年亞組薈瘁分析他汀類藥物他汀類藥物全因死亡率降低全因死亡率降低13%-34%冠心病死亡率降低冠心病死亡率降低18%-45%主要冠脈事件減少主要冠脈事件減少24%-34%腦血管事件減少腦血管事件減少12%-3

34、0%47 調(diào)脂治療防治冠心病的臨床益處不受年齡調(diào)脂治療防治冠心病的臨床益處不受年齡的影響，的影響，對(duì)于老年心血管危險(xiǎn)人群同樣應(yīng)對(duì)于老年心血管危險(xiǎn)人群同樣應(yīng)積極調(diào)脂治療積極調(diào)脂治療 由于老年人罹患心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)度高由于老年人罹患心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)度高于一般人群，其調(diào)脂治療的于一般人群，其調(diào)脂治療的收益可能更好收益可能更好2007中國血脂異常防治指南：中國血脂異常防治指南：老年人調(diào)脂治療建議老年人調(diào)脂治療建議48老年血脂異?；颊叩闹委熗扑]老年血脂異?；颊叩闹委熗扑]Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818老年患者

35、使用他汀劑量老年患者使用他汀劑量原則：從小*或中等劑量開始，以后根據(jù)療效調(diào)整劑量多數(shù)老年患者小劑量的他汀，血脂即可達(dá)標(biāo)；（小劑量）對(duì)于具有多種心血管疾病危險(xiǎn)的老年人，可考慮使用小劑量一級(jí)預(yù)防（小劑量）對(duì)于ACS等極高?；颊呖墒褂弥械葎┝克?，可使血脂盡快達(dá)標(biāo)；如不達(dá)標(biāo)可與依折麥布聯(lián)用（中等劑量）建議從小劑量開始的原因：1. 他汀類相關(guān)不良反應(yīng)隨劑量增大而增大2. 與65歲患者相比，相同劑量他汀類藥物可使老年患者LDL-C多降低3-4%血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)組，血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志。2015, 5(54): 1-11對(duì)于不能耐受他汀治療的老年患

36、者對(duì)于不能耐受他汀治療的老年患者1. 換藥：更換不同種類的他汀類藥物2. 減少他汀藥物劑量3. 隔日小劑量服用他汀類藥物 對(duì)于使用小劑量他汀類藥物后TC或LDL-C水平迅速下降的老年人，應(yīng)注意排除是否有腫瘤等消耗性疾病。血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)組，血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志。2015, 5(54): 1-11貝特類：貝特類：即苯氧芳酸類，即苯氧芳酸類，激活過氧化物酶體增殖物激激活過氧化物酶體增殖物激活受體（活受體（PPAR），刺激，刺激LPL、Apo和和基因表達(dá)，促進(jìn)基因表達(dá)，促進(jìn)VLDL和和TG的分解以及膽固的分解以及膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。

37、主要降低血清主要降低血清TG、VLDL-C。適應(yīng)癥為高甘油三酯血癥和以高甘油三酯適應(yīng)癥為高甘油三酯血癥和以高甘油三酯為為主的混合性高脂血癥。目前臨床使用的主要是非諾貝主的混合性高脂血癥。目前臨床使用的主要是非諾貝特、苯扎貝特。特、苯扎貝特。煙酸類：煙酸類：屬維生素屬維生素B族，族，降脂機(jī)制可能與抑制脂肪組織降脂機(jī)制可能與抑制脂肪組織脂解和減少肝臟中脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌有關(guān)。主要降合成和分泌有關(guān)。主要降TG和和VLDL-C。常用煙酸緩釋片。常用煙酸緩釋片。B B. .藥物治療藥物治療 膽酸螯合劑：膽酸螯合劑：屬堿性陰離子交換樹脂屬堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)與，在腸道內(nèi)與膽膽酸酸不

38、可逆結(jié)合，不可逆結(jié)合，阻礙膽阻礙膽酸的肝腸循環(huán)酸的肝腸循環(huán)，促使膽酸隨糞便，促使膽酸隨糞便排出，阻礙膽固醇的重吸收，增加血中排出，阻礙膽固醇的重吸收，增加血中LDL清除清除，降低，降低LDL-C和和TC。常用制劑為考來烯胺、考來替哌。常用制劑為考來烯胺、考來替哌。 普羅布考：通過滲入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝，普羅布考：通過滲入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝，可降低可降低TC和和LDL-C。 n-3脂肪酸制劑：可降低脂肪酸制劑：可降低TG和輕度升高和輕度升高HDL，對(duì)，對(duì)TC和和LDL-C無影響。無影響。B B. .藥物治療藥物治療 依折麥布分布在小腸刷狀緣并在此抑制膽固醇吸收（NPC1L1）

39、 依折麥布抑制全部腸內(nèi)膽固醇吸收的 54% 導(dǎo)致: 減少腸內(nèi)膽固醇向肝臟輸送 減少肝臟膽固醇儲(chǔ)存，并增加血液內(nèi)的膽固醇清除 不影響膽酸、TG和脂溶性維生素的吸收照片提供者Harry R. Davis, PhD. 同位素標(biāo)記的依折麥布局限在小腸刷狀緣膽固醇腸內(nèi)腔刷狀緣腸上皮細(xì)胞膽固醇從腸內(nèi)腔轉(zhuǎn)運(yùn)而來，在腸上皮細(xì)胞內(nèi)處理膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑依折麥布：作用機(jī)制依折麥布：作用機(jī)制膽固醇的生物合成與腸道吸收膽固醇的生物合成與腸道吸收-代償平衡代償平衡抑制膽固醇吸收LDL-C20%合成吸收(依折麥布)增加膽固醇合成抑制膽固醇合成(他汀)合成吸收LDL-C20-60%增加膽固醇吸收依折麥布依折麥

40、布/辛伐他汀合用達(dá)標(biāo)率降脂達(dá)標(biāo)率辛伐他汀合用達(dá)標(biāo)率降脂達(dá)標(biāo)率10 mg20 mg40 mg20 mg10/40 mgP0.001P0.001 E/S*= Ezetimibe/Simvastain Adapted with permission from Ballantyne CM et al. Am Heart J. 2005;149(3):464473. 10/20 mg10/20 mg在在2011ESC/EAS指南中，著重強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合降脂的重要性，尤其是折衣麥布和他汀類指南中，著重強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合降脂的重要性，尤其是折衣麥布和他汀類聯(lián)合使用聯(lián)合使用C. .基因基因治治療療 特異特異micro-RNA ，miR-33 可抑制多種介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)膽固醇可抑制多種介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)膽固醇攝入的基因。攝入的基因。