2015年AHA心肺復(fù)蘇及心血管疾病指南更新要點

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上2015年AHA心肺復(fù)蘇及心血管疾病指南更新要點10月15日，美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布了2015版心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新（以下簡稱指南更新），2015指南更新是基于國際證據(jù)評估流程，由來自39個國家的250位證據(jù)審查專家共同參與完成。指南更新要點如下：新 AHA 建議級別和證據(jù)水平分級體系2015指南更新中使用的建議級別和證據(jù)水平，均依據(jù)AHA的最新定義。最新版定義中的3級建議有所更改，3級：無益，當(dāng)證據(jù)顯示，有高質(zhì)量或中等質(zhì)量研究（證據(jù)水平LOE分別為A或B）表明某項策略的效果并不優(yōu)于對照組時，不常使用。證據(jù)水平也有所更改。LOE B 現(xiàn)分為 LOE B-R

2、（隨機研究）和 LOE B-NR（非隨機研究）。LOE C 現(xiàn)分為 LOE C-LD（有限數(shù)據(jù)）和 C-EO（專家意見）?？偟膩碚f，復(fù)蘇學(xué)的證據(jù)水平和建議級別都較低，2015 版的所有建議中僅 1%（315條建議中有3條）基于最高證據(jù)水平（LOE A），僅25%的建議（315條建議中78條）被認定為1級（強建議）。2015指南更新中的大部分建議（69%）都只有最低證據(jù)水平的支持（LOE C-LD 或C-EO），將近一半（315條建議中有144條，45%）被定為2級（弱建議）。急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進2015指南更新為利益相關(guān)方提供了一個審視救治體系的新視角，區(qū)分了院內(nèi)心臟驟停（IHCA）和院外心

3、臟驟停（OHCA）。要點包括救治體系通用分類將AHA成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)救治體系，另一鏈為院外救治體系檢視有關(guān)心臟驟停救治體系的最佳證據(jù)的評估，集中在心臟驟停、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和卒中問題上。非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇2015指南更新建議中，有關(guān)非專業(yè)施救者實施成人心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容：院外成人生存鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和2010年相同，繼續(xù)強調(diào)簡化后的通用成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）流程。成人基礎(chǔ)生命支持流程有所改變，反映了施救者可以在不離開患者身邊的情況下啟動緊急反應(yīng)（即通過手機）的現(xiàn)實情況。建議在有心臟驟停風(fēng)險人群的社區(qū)執(zhí)行公共場所除顫（PAD）方案。鼓勵迅速

4、識別無反應(yīng)情況，啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)，及鼓勵非專業(yè)施救者在發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)且沒有呼吸或呼吸不正常（如喘息）時開始心肺復(fù)蘇的建議得到強化。進一步強調(diào)了調(diào)度人員需快速識別可能的心臟驟停，并立即向呼叫者提供心肺復(fù)蘇指導(dǎo)（即調(diào)度員指導(dǎo)下的心肺復(fù)蘇）。確定了單一施救者的施救順序的建議：單一施救者應(yīng)先開始胸外按壓再進行人工呼吸（C-A-B而非A-B-C），以減少首次按壓的時間延遲。單一施救者開始心肺復(fù)蘇時應(yīng)進行30次胸外按壓后做2次人工呼吸。繼續(xù)強調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的特點：以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓完全回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣。建議的胸外按壓速率是100至120次/分鐘（此前

5、為"至少"100次/分鐘）。建議的成人胸外按壓幅度是至少2英寸（5厘米），但不超過2.4英寸（6厘米）。如果有疑似危及生命的、與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，可以考慮由旁觀者給予納洛酮。醫(yī)護人員BLS在2015指南更新中，針對醫(yī)務(wù)人員的關(guān)鍵問題及重大變更如下：這些建議使得應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動更加靈活，更加符合醫(yī)護人員的臨床環(huán)境。鼓勵經(jīng)過培訓(xùn)的施救者同時進行幾個步驟（即同時檢查呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸部按壓的時間。由多名經(jīng)過訓(xùn)練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設(shè)計的辦法，同時完成多個步驟和評估，而不用如單一施救者那樣依次完成（例如由1名施救者啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)，第2名

6、施救者開始胸外按壓，第3名進行通氣或者取得球囊面罩進行人工呼吸，第4名取回并設(shè)置好除顫器）。運用績效指標(biāo)，進一步強調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和深度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷，并避免過度通氣）。見表1。按壓速率改為每分鐘100至120次。按壓成人深度改為至少2英寸（5厘米）而不超過2.4英寸（6厘米）。為使每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上。判斷減少按壓中斷的標(biāo)準(zhǔn)是以胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中占的比例確定的，所占比例越高越好，目標(biāo)比例為至少60%。如果緊急醫(yī)療系統(tǒng)采用包括持續(xù)胸部按壓的綜合救治干預(yù)，對于院外心臟驟?；颊呖梢钥紤]在綜合救

7、治干預(yù)中使用被動通氣技術(shù)。對于正在進行持續(xù)心肺復(fù)蘇且有高級氣道的患者，對通氣速率的建議簡化為每6秒一次呼吸（每分鐘10次呼吸）。心肺復(fù)蘇的替代技術(shù)和輔助裝置傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇包括人工胸外按壓配合人工呼吸。從產(chǎn)生明顯心輸出量的角度來說，這存在固有的低效的一面。已研究出傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的一系列替代方法和輔助手段，以便在對心臟驟停實施復(fù)蘇的過程中增強心輸出量。2010版指南出版以來，已有很多臨床試驗給這些替代方法的有效性提供了新數(shù)據(jù)。與傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇相比，這些技術(shù)和裝置多需要特殊的設(shè)備和培訓(xùn)。當(dāng)施救者或醫(yī)療系統(tǒng)考慮實施這些手段時，必須注意，有些技術(shù)和裝置僅在精心選擇的心臟驟?；颊邅喗M中試驗過。不建議例行使用阻力

8、閥裝置（ITD）輔助傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇。最近的一項隨機對照試驗表明，使用阻力閥裝置搭配主動按壓減壓心肺復(fù)蘇，可以增加院外心臟驟?；颊呱窠?jīng)功能完好的存活率。不建議機械胸外按壓裝置的常規(guī)使用，但也已確認，特殊情況下這項技術(shù)可能有用。若懷疑由可逆因素導(dǎo)致心臟驟停，可以考慮對選定的患者使用體外心肺復(fù)蘇。成人高級心血管生命支持2015指南更新建議中有關(guān)高級心臟生命支持的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容：聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。而且，給予加壓素相對僅使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢。因此，為了簡化流程，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素-2015更新。經(jīng)過20分鐘心肺復(fù)蘇

9、后，呼氣末二氧化碳（ETCO2）仍然較低的插管患者復(fù)蘇的可能性很低。盡管不能單憑此項指標(biāo)進行決策，但醫(yī)護人員可以把20分鐘心肺復(fù)蘇后低ETCO2與其他因素綜合考慮，幫助確定終止心肺復(fù)蘇的時間。類固醇和加壓素與腎上腺素一起做綜合干預(yù)，治療院內(nèi)心臟驟?？赡苡幸妗１M管不建議在以后的隨訪研究中常規(guī)使用此綜合治療，但醫(yī)護人員在治療院內(nèi)心臟驟停時仍然可以使用。ECPR快速實施時，可以延長可用性，因為可以爭取時間治療潛在的可逆病癥，或為傳統(tǒng)CPR未能復(fù)蘇的患者安排心臟移植。對于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療的心臟驟?；颊?，建議盡早使用腎上腺素。有關(guān)ROSC后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規(guī)使用利多

10、卡因。但是室顫/無脈性室性心動過速（pVT）導(dǎo)致心臟驟停，在出現(xiàn)ROSC后，可以考慮立即開始或繼續(xù)施用利多卡因。一項觀察性研究表明，心臟驟停后使用-受體阻滯劑可能會比不用-受體阻滯劑效果更好。盡管這項觀察性研究還不足以成為將其建議為常規(guī)療法的有力證據(jù)，但因室顫/無脈性室性心動過速導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射-受體阻滯劑。心臟驟停后救治2015指南更新中有關(guān)心臟驟停后救治建議的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容：對于所有ST段抬高的患者，以及無ST段抬高，但血流動力學(xué)或心電不穩(wěn)定，疑似心血管病變的患者，建議緊急冠狀動脈血管造影。有關(guān)目標(biāo)溫度管理的建議有所更新。新的證據(jù)表

11、明，一定范圍內(nèi)的溫度都可作為心臟驟停后一定時間段內(nèi)的目標(biāo)溫度。TTM（目標(biāo)溫度管理）結(jié)束后，可能會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。盡管有關(guān)TTM（目標(biāo)溫度管理）結(jié)束后發(fā)熱危害的觀察性證據(jù)存在矛盾，但仍然認為預(yù)防發(fā)熱是有益的，因此應(yīng)該預(yù)防。在復(fù)蘇后，建議立即確認并矯正低血壓癥狀。現(xiàn)在建議必須在TTM（目標(biāo)溫度管理）結(jié)束72小時后才能做預(yù)后評估；對于未采用TTM的患者，應(yīng)當(dāng)在恢復(fù)自主循環(huán)72小時后做預(yù)后評估。所有初次心臟驟停后發(fā)展為腦死亡或循環(huán)死亡的患者都應(yīng)視為可能的器官捐獻者。急性冠脈綜合征2015指南更新中，AHA對ACS的評估和管理指南部分有變更。自本次更新起，建議將僅限于入院前和急診科階段的護理。院內(nèi)護理的

12、內(nèi)容見AHA和美國心臟病學(xué)會基金會聯(lián)合發(fā)表的心肌梗死管理指南。在2015指南更新中，針對ACS的建議中關(guān)鍵問題及重大變更如下：入院前心電圖獲取與解讀若院前能夠進行溶栓治療，再灌注策略的選擇若在不能進行PCI的醫(yī)院，再灌注策略的選擇利用肌鈣蛋白確定能安全離開急診科的患者到達醫(yī)院實施但不一定有利的干預(yù)措施特殊復(fù)蘇環(huán)境治療已知或疑似阿片類藥物過量患者的經(jīng)驗表明，急救和BLS中給予納洛酮似乎是安全有效的。因此，現(xiàn)在建議非專業(yè)施救者和醫(yī)護人員給予納洛酮，并提供了簡化的培訓(xùn)方法。另外，提供了一份新的、針對疑似阿片類藥物過量的無反應(yīng)患者的處理流程圖。可考慮用靜脈脂肪乳劑（ILE）治療局部麻醉劑全身中毒。此外

13、還提供了一條新的建議，支持對發(fā)生心臟驟停，卻由于除局部麻醉劑全身中毒以外的其他藥物中毒導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇措施失敗的患者施用ILE。任何心臟驟停中，高質(zhì)量CPR都是非常重要的，因此重新評估了孕期發(fā)生心臟驟停時減輕主動脈下腔靜脈壓力的建議。此次重新評估得出了對子宮移位策略的優(yōu)化建議。兒童基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量兒童BLS中的變更和成人BLS的變更一致。審查的問題包括以下內(nèi)容：重申了C-A-B為兒童CPR的優(yōu)先程序手機時代單一施救者和多施救者的醫(yī)護人員兒童CPR新流程確定了青少年胸部按壓深度6厘米的上限同成人BLS，建議的胸外按壓速率是100到120次每分鐘著重重申了兒童BLS需要按壓和通氣兒童高級生命

14、支持兒童高級生命支持的文獻審查中涉及的多個關(guān)鍵問題，對現(xiàn)有建議進行了優(yōu)化而沒有提出新建議。在很多問題上提供了新的信息或更新，包括發(fā)熱病癥時的液體復(fù)蘇，氣管插管前給予阿托品，對電擊難以糾正的室顫/無脈性室性心動過速使用胺碘酮和利多卡因，嬰兒和兒童心臟驟停復(fù)蘇后的目標(biāo)溫度管理，心臟驟停后的血壓管理。在特定條件下，治療有發(fā)熱病癥的兒童患者時，使用限制量的等滲晶體液可以增加存活率。這與常規(guī)的大量液體復(fù)蘇有益的傳統(tǒng)想法相反。對非新生兒急診氣管插管時常規(guī)給予阿托品作為術(shù)前用藥，專門預(yù)防心律失常的做法存在爭議。而且，有證據(jù)顯示，為此目的給予阿托品不存在最小用量的要求。如果有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)控已經(jīng)就位，則可以用其

15、調(diào)整心肺復(fù)蘇，以使心臟驟停的兒童達到特定的血壓目標(biāo)。對于兒童患者，電擊難以糾正的室顫和無脈性室性心動過速，可用胺碘酮或利多卡因作為抗心律失常藥物。腎上腺素仍被建議為兒童心臟驟停時的血管加壓藥。對于在實行現(xiàn)有的體外膜肺氧合操作規(guī)范的機構(gòu)中發(fā)生院內(nèi)心臟驟停，診斷有心臟病癥的兒童患者，可以考慮ECPR。救治OHCA后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷的兒童時，應(yīng)避免發(fā)熱。一項針對OHCA兒童低溫治療的大型隨機試驗表明，無論是一段時間的中度低溫治療（溫度維持在 32 到34 ），還是嚴格維持正常體溫（溫度維持在 36 到37.5 ），結(jié)果沒有區(qū)別。 預(yù)后的意義需檢測幾項驟停中和驟停后的臨床變量。沒有發(fā)現(xiàn)有哪

16、一項單一的變量足以可靠地預(yù)測結(jié)果。因此，救治者在心臟驟停中和恢復(fù)自主循環(huán)后預(yù)測結(jié)果時應(yīng)該考慮多種因素。自主循環(huán)恢復(fù)以后，應(yīng)該使用液體和血管活性藥物輸注，使收縮壓維持在患者年齡段的第5百分位以上。自主循環(huán)恢復(fù)以后，應(yīng)以正常血氧水平為目標(biāo)。如果有必須的裝置，應(yīng)逐步減低氧的供應(yīng)，使氧合血紅蛋白飽和度達到94%到99%。應(yīng)嚴格避免低氧血癥。理想情況下，準(zhǔn)確調(diào)整氧供到一個合適的值以適合患者的具體情況。同樣，自主循環(huán)恢復(fù)后，兒童的PaCO2也應(yīng)根據(jù)每個患者的情況，確定一個合適的目標(biāo)水平。應(yīng)避免出現(xiàn)嚴重的高碳酸血癥或低碳酸血癥。新生兒復(fù)蘇新生兒的心臟驟停絕大部分是窒息性的，因此開始通氣仍然是最初心肺復(fù)蘇時的

17、重點。2015版中主要的新生兒主題如下：3個評估問題的順序變?yōu)椋?）足月妊娠？（2）張力良好？（3）呼吸或啼哭？黃金一分鐘（60秒）的說法仍然保留。在這一分鐘內(nèi)要完成初始步驟、再評估、（如有需要）開始通氣。這強調(diào)了開始通氣時避免不必要的延誤的重要性，因為當(dāng)新生兒未能對初始步驟產(chǎn)生反應(yīng)時，通氣是心肺復(fù)蘇能成功的最重要步驟。有一條新建議，對于足月新生兒或出生時無需復(fù)蘇的早產(chǎn)兒，都把臍帶結(jié)扎延遲30秒以上。但對于出生時需要復(fù)蘇的新生兒的臍帶結(jié)扎方法，尚沒有足夠的證據(jù)能給出建議。有建議反對把臍帶壓法（非研究環(huán)境下）作為對不足29周妊娠嬰兒的常規(guī)做法，除非了解到有更多的益處和并發(fā)癥才可使用。應(yīng)該記錄溫度

18、，作為結(jié)果預(yù)測指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)。 無窒息的新生兒出生后溫度應(yīng)維持在36.5 至37.5 。 采用各種不同的策略（熱輻射器、塑料做帽子包頭、保溫毯、溫暖的濕氣、升高房間溫度并用帽子和保溫毯）防止早產(chǎn)兒體溫過低是合理的。應(yīng)避免體溫過高（溫度高于38 ），因為可能帶來風(fēng)險。 在資源有限的條件下，在剛出生的最初幾小時內(nèi)采用簡單的措施防止體溫過低（使用塑料包裹、皮膚接觸，甚至可以把嬰兒擦干后放在脖子高的干凈的食品級塑料袋內(nèi)），可以減少死亡率。如果嬰兒是在胎糞污染的羊水中出生的，肌張力差，呼吸不足，那么可以把嬰兒放在熱輻射器下，如有需要可以開始PPV。不再建議做常規(guī)插管用于氣管

19、內(nèi)吸引，因為沒有足夠的證據(jù)保持這條建議。對每個嬰兒個體而言，如有需要，應(yīng)該進行恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，支持通氣和氧合。包括在氣道阻塞時進行插管和吸引。在復(fù)蘇的第一分鐘，評估心率仍然非常關(guān)鍵，可以使用3導(dǎo)聯(lián)心電圖，因為醫(yī)護人員可能無法通過聽診和觸診準(zhǔn)確地測定心率，而脈搏血氧測定法可能會低估心率。使用心電圖并不能替代用脈搏血氧測定法評估新生兒氧合情況。不足35周妊娠的早產(chǎn)新生兒的復(fù)蘇應(yīng)該在低氧情況（21%到30%）下開始，調(diào)整氧濃度使得要導(dǎo)管前血氧飽和度接近健康足月嬰兒達到的范圍。有關(guān)對過渡中的新生兒給予長于5秒持續(xù)通氣，其方法和安全性方面都沒有足夠的數(shù)據(jù)。如果面罩通氣不成功，可以考慮使用喉罩代替氣管插管。對

20、34周以上妊娠的新生兒進行復(fù)蘇時，若氣管插管不成功或不可行，則建議施用喉罩。若有自主呼吸的早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸窘迫，可以先用持續(xù)正壓通氣進行支持，而不是常規(guī)實施插管來給予PPV。關(guān)于胸部按壓技巧（雙拇指環(huán)繞）和按壓通氣比（3:1，每分鐘90次按壓和30次呼吸）的建議保持不變。和2010版的建議一樣，如果認為心臟驟停是心源性的，施救者可以考慮采用更高的比例（如15:2）。盡管沒有對心肺復(fù)蘇中用氧的臨床研究，新生兒指南編寫小組仍繼續(xù)建議在提供胸部按壓時全部使用100%的氧氣。心率一旦恢復(fù)，應(yīng)立即降低氧濃度。2015版中沒有審查心肺復(fù)蘇時給予腎上腺素和及其用量的建議，所以2010版的建議仍然有效。2015

21、版中沒有審查在資源豐富的地區(qū)，對36周以上妊娠后出生，有中度到重度缺氧缺血型腦病的嬰兒進行誘導(dǎo)性低溫治療的建議，所以2010版的建議仍然有效。在資源有限的條件下，若是遵照規(guī)定明確、與已發(fā)表的臨床試驗中類似的操作規(guī)范，且是在具有多學(xué)科治療及隨訪能力的機構(gòu)中時，可以考慮使用低溫治療?？偟膩碚f，沒有新發(fā)表的證據(jù)要求對2010版中有關(guān)是否開始或終止復(fù)蘇的建議進行修改。10分鐘時Apgar評分為0是晚期早產(chǎn)兒和足月嬰兒死亡率和病死率的強預(yù)測因子，但是否繼續(xù)或終止復(fù)蘇的決策要考慮個體情況而定。有建議認為，新生兒復(fù)蘇任務(wù)的培訓(xùn)，應(yīng)比目前的兩年一次更頻繁。培訓(xùn)關(guān)鍵建議和強調(diào)要點如下：建議使用心肺復(fù)蘇反饋裝置幫

22、助學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇的實踐技能。能對復(fù)蘇表現(xiàn)提供糾正性反饋的設(shè)備，優(yōu)于僅能提供提示信息的設(shè)備（例如節(jié)拍器）。鼓勵在具備基礎(chǔ)設(shè)施、受訓(xùn)人員和所需資源來維持培訓(xùn)項目的機構(gòu)中使用高仿真模型。對于不具備這種能力的機構(gòu)，普通模型仍然是一個合適的選擇。BLS技能可以通過（利用錄像或電腦）自學(xué)并動手練習(xí)學(xué)會，與通過傳統(tǒng)的教師主導(dǎo)課程學(xué)習(xí)同樣容易。盡管可能的施救者不一定需要之前經(jīng)過心肺復(fù)蘇訓(xùn)練才能開始心肺復(fù)蘇，但訓(xùn)練能幫助人們學(xué)習(xí)相關(guān)技能，并培養(yǎng)信心，敢于在碰到心臟驟?；颊邥r提供心肺復(fù)蘇。為盡量縮短為心臟驟?；颊叱澋臅r間，AED不能只限于讓經(jīng)過培訓(xùn)的人員獲取（雖然仍然建議進行培訓(xùn)）。自學(xué)和導(dǎo)師主導(dǎo)的，包括動手練習(xí)

23、的綜合方式可以替代傳統(tǒng)的面向非醫(yī)務(wù)人員的導(dǎo)師主導(dǎo)課程。包括學(xué)習(xí)相應(yīng)的課程信息、網(wǎng)上/課前測試，和/或相關(guān)技能練習(xí)在內(nèi)的課前準(zhǔn)備可以促進在成人和兒童高級生命支持課程中的學(xué)習(xí)?？紤]到復(fù)蘇急救中團隊復(fù)蘇要素的重要性，高級生命支持的課程中應(yīng)該融入對領(lǐng)導(dǎo)能力和團隊合作原則的強調(diào)。社區(qū)可以考慮對旁觀者進行成人OHCA單純按壓式心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)，代替?zhèn)鹘y(tǒng)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。兩年的復(fù)訓(xùn)周期并不理想。更加頻繁的基礎(chǔ)和高級生命支持技能的培訓(xùn)，會對可能碰到心臟驟停事件的救護者更有幫助。急救2015AHA與美國紅十字會最新急救指南重申了急救的目標(biāo)：通過緩解痛苦、預(yù)防進一步的病癥和損傷，并促進恢復(fù)來減少發(fā)病和死亡。急救的范圍得到了拓展。任何人在任何情況下都可以展開急救，包括自我救治。使用腦卒中評估系統(tǒng)可以幫助急救人員識別卒中的跡象和癥狀。雖然用葡萄糖片治療輕度低血糖更好，但可能不易獲得。在這種情況下，普通膳食制品中的其它糖類可以替代葡萄糖片，治療有意識、可以吞咽和聽從指令的有輕度癥狀的低血糖的糖尿病患者。急救人員保持胸部開放性傷口敞開而不加覆蓋是可以接受的。如果需要用敷料和直接按壓來止血，要注意確保其不在無意間變?yōu)榉忾]性敷料。沒有單一階段的腦震蕩評估系統(tǒng)可以幫助急救人員識別腦震蕩。當(dāng)不能及時將脫