腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展歷程

1、僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考近二十年來(lái)，腔鏡甲狀腺手術(shù)得到了迅猛發(fā)展。隨著攝像系統(tǒng)的變革，能量器械的發(fā)展，以及各種輔助設(shè)備的應(yīng)用，腔鏡手術(shù)已 經(jīng)發(fā)展成為多種方式、多種入路的多元化模式。然而，腔鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)普及的程度遠(yuǎn)不如我們的鄰國(guó)，大宗病例僅僅局限在少數(shù)的 幾個(gè)中心。國(guó)內(nèi)針對(duì)腔鏡手術(shù)尚存在一定的爭(zhēng)議，尤其是針對(duì)甲狀腺癌的治療。如何合理地應(yīng)用腔鏡手術(shù)，既能保證治療目的，又 能實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)美容效果，是甲狀腺外科醫(yī)生面臨的重要課題。作者：解放軍總醫(yī)院普外科田文浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院甲狀腺外科王勇本文刊載于醫(yī)學(xué)科學(xué)報(bào)一腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展歷程最早的腔鏡甲狀腺手術(shù)可以追溯到1995年底，美國(guó)普外科醫(yī)生Gagner率

2、先行腔鏡甲狀旁腺次全切除術(shù)，術(shù)中進(jìn)行了甲狀腺的分離并針對(duì)左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢。1996年意大利普外科醫(yī)生Huscher首次行腔鏡下右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)。1997年，意大利的Miccoli醫(yī)生開創(chuàng)了腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)。I20年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和普及，各式各樣的腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)得到應(yīng)用。根據(jù)手術(shù)方式不同，腔鏡甲狀腺手術(shù)分為腔鏡輔助和完全腔鏡甲狀腺手術(shù)；根據(jù)手術(shù)徑路不同，又分為頸部途徑和頸外途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)，后者包括腋窩、乳暈、耳后、鎖骨|I下等入路。L /） I x2005年，隨著機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，美國(guó)Lobe醫(yī)生最先報(bào)道了DaVinci機(jī)器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)，隨后在韓國(guó)、中國(guó)香港等

3、地得到普及。2009年，德國(guó)Wilhelm醫(yī)生第一次完成甲狀腺患者的經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除手術(shù)，實(shí)現(xiàn)了甲狀腺外科的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）。2014年，韓國(guó)醫(yī)生Lee將經(jīng)口手術(shù)和機(jī)器人結(jié)合起來(lái)，第一次報(bào)道了經(jīng)口機(jī)器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用。回顧國(guó)內(nèi)，腔鏡甲狀腺手術(shù)緊隨國(guó)際潮流。上海長(zhǎng)征醫(yī)院仇明教授在2001年率先開展完全腔鏡甲狀腺手術(shù)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院高力教授于2002年起開展Miccoli術(shù)式的腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)。隨后各種手術(shù)徑路相繼報(bào)道，以浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬 第二醫(yī)院王平教授和暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院王存川教授兩大中心為著，積累了國(guó)際最大例數(shù)腔鏡甲狀腺手術(shù)病例。尤其是王平

4、教授開展并積累了最大例數(shù)的甲狀腺癌完全腔鏡手術(shù)病例，奠定了國(guó)內(nèi)腔鏡甲狀腺手術(shù)的核心地位，其倡導(dǎo)的胸前入路（胸乳或全乳暈）也成為國(guó)內(nèi)完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)路徑。2011年起，廈門中山醫(yī)院吳國(guó)洋教授率先開展經(jīng)口（舌下入路）腔鏡甲狀腺手術(shù)，王存川教授成功報(bào)道經(jīng)口（口腔前庭入路）腔鏡甲狀腺手術(shù)。隨后，經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)在上海第六人民醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院也相繼成功開展。2013年，隨著新一代3D腔鏡系統(tǒng)的應(yīng)用，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院和南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院率先進(jìn)行了完全3D腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床研究。2014年，解放軍總醫(yī)院田文教授和濟(jì)南軍區(qū)總院賀青卿教授成功開展國(guó)內(nèi)機(jī)器人輔助腔鏡甲狀腺手

5、術(shù)。相比國(guó)外，國(guó)內(nèi)腔鏡甲狀腺手術(shù)進(jìn)步很快，積累了世界上最大的手術(shù)例數(shù)，自成了一套合乎中國(guó)國(guó)情的手術(shù)規(guī)范體系。僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考二腔鏡甲狀腺手術(shù)的焦點(diǎn)問(wèn)題1.微創(chuàng)與美容最少的創(chuàng)傷和最大地改善生活質(zhì)量是外科醫(yī)生對(duì)完成手術(shù)孜孜不倦的追求。腔鏡輔助手術(shù)采用頸部小切口（1.550px）和拉鉤懸吊技術(shù)，借助5mm的30。腔鏡和超聲刀完成手術(shù)操作。而完全腔鏡手術(shù)則通過(guò)頸外途徑，將切口遠(yuǎn)離頸部，實(shí)現(xiàn)頸部無(wú)疤痕操作。與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)具有很好的美容效果，尤以完全腔鏡手術(shù)的效果更佳，深受廣大患者尤其年輕女性的歡迎。然而，腔鏡甲狀腺手術(shù)通常時(shí)間較長(zhǎng)，尤其是完全腔鏡手術(shù)，分離面廣，屬于微創(chuàng)還是巨創(chuàng)手術(shù)有一定

6、的爭(zhēng)議。事實(shí)上，研究表明隨著高清腔鏡的臨床普及，在胸前壁淺深筋膜之潛在的間隙之間建立手術(shù)空間，創(chuàng)傷沒有顯著增大。隨著腔鏡器 械的改進(jìn)，機(jī)器人技術(shù)的應(yīng)用，操作者水平的提高，能完成頸部中央?yún)^(qū)與頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)傷也減少。臨床發(fā)現(xiàn)患 者除術(shù)后第一天胸前壁疼痛明顯外，之后疼痛與傳統(tǒng)手術(shù)相比無(wú)顯著差異。由于完全腔鏡手術(shù)頸部皮膚和頸闊肌沒有切開，術(shù)后粘 連少，患者很少有頸部感覺異常和吞咽不適感。機(jī)器人輔助下的腔鏡甲狀腺手術(shù)可以提供更好的視野，能夠完成更高難度的操作。 同時(shí)手術(shù)者的抖動(dòng)也被消除，操作更加精細(xì)化，實(shí)現(xiàn)了功能的最大保護(hù)。I除此之外，由于完全腔鏡手術(shù)避免了在頸部暴露部位的切口疤痕，美容

7、效果近乎完美，患者主觀滿意，有著明顯的心理微創(chuàng)效應(yīng)， 這也是傳統(tǒng)開放手術(shù)無(wú)法比擬的。因此，腔鏡甲狀腺手術(shù)具備了微創(chuàng)手術(shù)的特征。2.手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證都在傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)上有新的要求。但手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證都不是絕對(duì)的，尤其是新興的腔鏡甲狀腺手術(shù)，隨著術(shù)者操作水平的不斷提高及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，尤其高清成像系統(tǒng)的普及與應(yīng)用，適應(yīng)證及禁忌證都在不斷發(fā)生變 化。腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)應(yīng)用范圍包括Graves病在內(nèi)的幾乎所有甲狀腺的良性病變，以及伴或不伴單側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌。對(duì)于完全腔鏡甲狀腺手術(shù)，由于技術(shù)要求較高，適應(yīng)證相對(duì)比較嚴(yán)格。有美容要求的良性甲狀腺疾病的病人選擇完全腔鏡

8、手術(shù)已經(jīng) 沒有異議，但是對(duì)于分化型甲狀腺癌，能不能行完全腔鏡手術(shù)仍然有爭(zhēng)議。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是淋巴結(jié)的清掃是否達(dá)到根治目的。多個(gè)中 心的研究表明，完全腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)于早期分化型甲狀腺癌的治療是安全可行的。近年來(lái)，王平教授提出的完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證已被廣泛認(rèn)可：有頸部美容需求的患者；良性腫瘤的最大直徑150px病理類型應(yīng)為分化型甲狀腺，腫瘤直徑應(yīng)50px術(shù)前影像學(xué)檢查（B超、CT或MRI）提示，I、lib，V區(qū)，及對(duì)側(cè)應(yīng)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ill，IV，VI區(qū)可有可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，沒有融合、固定；腫瘤沒有侵犯臨近器官，無(wú)胸骨后病灶；甲狀腺腺體體積不超 過(guò)130ml。去年底，廈門中山醫(yī)院吳國(guó)洋教授開展的

9、國(guó)際首例胸乳入路聯(lián)合經(jīng)口入路的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，或許可以進(jìn)一步擴(kuò)大甲 狀腺癌的手術(shù)適應(yīng)證。3.入路選擇頸外途徑的完全腔鏡甲狀腺手術(shù)入路有10余種，常見的有胸前入路（包括胸乳、全乳暈、單乳暈）、腋窩入路（單側(cè)、雙側(cè)）、腋乳入路（單側(cè)、雙側(cè)）和鎖骨下入路。手術(shù)入路的選擇與手術(shù)者的習(xí)慣及患者的要求有關(guān)，各種入路都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，沒有最 好的手術(shù)入路，只有最合適的手術(shù)入路。手術(shù)者只有掌握不同入路的手術(shù)，才能滿足不同患者的要求。僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，能兼顧治療與美容效果的入路：完全腔鏡手術(shù)首選全乳暈入路，機(jī)器人輔助腔鏡手術(shù)首選雙側(cè)腋乳入路。4.手術(shù)并發(fā)癥腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的并發(fā)癥主要是一過(guò)性

10、喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷。事實(shí)上，腔鏡下放大作用更加有助于識(shí)別組織精細(xì)結(jié)構(gòu)， 有利于手術(shù)精準(zhǔn)化和精細(xì)化。近年來(lái)，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)和納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)的應(yīng)用，使得腔鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥進(jìn)一步 下降。對(duì)于甲狀腺專科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)早期的學(xué)習(xí)曲線后，手術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)提高，相應(yīng)的神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥發(fā)生率 應(yīng)與傳統(tǒng)開放手術(shù)無(wú)異，甚至可以低于后者。腔鏡甲狀腺癌手術(shù)也可以引起皮下操作空間癌細(xì)胞的種植，主要是因?yàn)樾g(shù)中腫瘤包膜 撕裂。因此，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)操作中嚴(yán)格遵循腫瘤無(wú)接觸原則，提拉甲狀腺時(shí)要輕柔且避開腫瘤組織，以防腫瘤撕破。標(biāo)本取岀時(shí)應(yīng)裝入特制的I標(biāo)本袋隔離，手術(shù)創(chuàng)面用蒸餾水反復(fù)沖洗。腫瘤較大，腔鏡下完成有困難時(shí)，應(yīng)該果斷地中轉(zhuǎn)。三建議和展望腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)過(guò)二十年的發(fā)展，從甲狀腺的良性疾病到低危組分化型甲狀腺癌的治療，從頸部途徑到頸外途徑再到經(jīng)口途徑， 從傳統(tǒng)腔鏡到3D腔鏡再到機(jī)器人輔助腔鏡，經(jīng)歷了日新月異的變化。從目前的資料來(lái)看，只要選擇合適的病例，腔鏡下甲狀腺手 術(shù)是安全有效的。不過(guò)由于