產(chǎn)后出血評(píng)估和液體管理

1、產(chǎn)后出血評(píng)估和液體管理病例l產(chǎn)婦，29歲，無(wú)其他高危因素，產(chǎn)前血常規(guī)：Hb92g/L。l產(chǎn)時(shí)出血1500ml，輸液4000ml，輸紅細(xì)胞4U，術(shù)后回病房血壓90/58mmHg，繼續(xù)輸液過(guò)程中，產(chǎn)婦無(wú)特殊不適，心率加快至128bpm。l考慮：血容量不足？輸液量過(guò)多？心衰？l 加快輸液輸血速度？還是利尿脫水？產(chǎn)后出血概述l定義：胎兒娩出后 24 小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500 ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò) 1000 ml。血球壓積有10%的變化需經(jīng)輸血治療l發(fā)生率：占分娩總數(shù)2%-3%， 實(shí)際產(chǎn)后出血發(fā)病率更高產(chǎn)后出血的診斷l(xiāng)關(guān)鍵在于對(duì)失血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救良機(jī)正確估計(jì)失血量總血容量正常人血容

2、量為：體重*7-8%產(chǎn)婦血容量至妊娠足月約增加1000ml，為體重*10%血容量共約4000-5000ml按血容量5000ml算，每出血1000ml，丟失血量20%正確估計(jì)失血量 測(cè)量+估計(jì)=失血量，一般比實(shí)際低估30-50%（包括稱重法，容積法，面積法等）正確估計(jì)失血量 休克指數(shù)：脈搏/收縮壓正常0.50.5-1：失血約500-750ml（=2：失血約2500ml以上（50-70%）正確估計(jì)失血量l 血紅蛋白：下降10g/L失血約400500mll 紅細(xì)胞數(shù)下降10109/L，則Hb至少下降了30-40g/L，即出血約1500-2000ml左右。l休克程度：輕40%l出血量=累積丟失+繼續(xù)丟

3、失，繼續(xù)丟失需準(zhǔn)確測(cè)量通過(guò)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈、精神狀態(tài)等判斷失血量處理原則l 一般處理：應(yīng)在尋找原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級(jí)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和血液科醫(yī)生求助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科l 建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量；l 進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；l 監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記尿量；l 進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查和交叉配血試驗(yàn)）。婦心婦兒中心搶救產(chǎn)后出血的第一步驟液體復(fù)蘇婦中心液體復(fù)蘇l 雙管補(bǔ)液補(bǔ)液量：補(bǔ)充量=累計(jì)+繼續(xù)丟失量l 補(bǔ)什么：晶體+膠體l 補(bǔ)液的目標(biāo) ：兩個(gè)100：收縮壓100mmHg，P30ml/L，HC

4、T30%l 限制性補(bǔ)液液體復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo)llllllCVP（中心靜脈壓）8-12mmHgMAP（平均動(dòng)脈壓）65mmHgUrine output（尿量）0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）70%SaO2（動(dòng)脈血氧飽和度）93%HCT（紅細(xì)胞壓積）30%l晶體膠體血液晶 體 液l包括葡萄糖液和電解質(zhì)溶液 ；500ml生理鹽水?dāng)U容可達(dá)107mll5葡萄糖液500ml，其擴(kuò)容效果僅36ml，且易產(chǎn)生高血糖和水腫，液體復(fù)蘇已很少應(yīng)用葡萄糖；電解質(zhì)溶液的發(fā)展：第一代：生理鹽水第二代：乳酸林格氏液（平衡液）第三代：醋酸林格氏液（勃脈力A）晶體液擴(kuò)容方案l1.15-20分鐘

5、內(nèi)先快速輸晶體液1000ml；l2.注意：1000ml晶體液體只能增加血漿容量約200毫升，約80的溶液位于血管外。因此晶體量必須是預(yù)計(jì)失血量的 2-3 倍。主張限制性輸液l2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)關(guān)于產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南明確提出：止血復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)大量輸注紅細(xì)胞同時(shí)，早期積極輸注血漿、及血小板糾正凝血功能，而限制早期輸入過(guò)多的液體來(lái)擴(kuò)容。l晶體液不超過(guò)2000ml，膠體液不超過(guò)1500ml。再評(píng)估反應(yīng)快速輸液后20-30分鐘評(píng)估：l 心率90次/分l 血壓上升，收縮壓90mmHgl 神志正常l 尿量30ml/h可調(diào)整晶體液1000ml/6-8h滴注， 如不改善則輸血、血管活性物質(zhì)液體復(fù)蘇l

6、輸液量應(yīng)為出血量的 2-3 倍。例如，如果出血 2000 ml，原則上應(yīng)補(bǔ)液 4000-6000ml。l輸注過(guò)程遵守先快后慢的原則，先快速輸入 2000 ml，然后根據(jù)情況輸血，病情控制住以后將剩余的 3000-4000 ml晶體再緩慢輸入。l晶體：膠體比例：3：1優(yōu)點(diǎn)：在血管內(nèi)保留24小時(shí)；缺點(diǎn)：可能有過(guò)敏性反應(yīng),比晶體無(wú)明確優(yōu)點(diǎn)；各種血漿蛋白溶液：白蛋白優(yōu)點(diǎn)：符合生理需要,在血管中可起作用達(dá)12h.缺點(diǎn)：昂貴,比晶體無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)羥基淀粉:萬(wàn)汶優(yōu)點(diǎn)：在血管中起作用達(dá)1224h.缺點(diǎn)：可致凝血功能障礙膠體液的種類明膠類:佳樂(lè)施膠體液l膠質(zhì)液體不會(huì)改善存活率，與類晶液體相比，使用膠質(zhì)液體與死亡率增

7、加4有關(guān)。且價(jià)格昂貴,繼續(xù)使用這類液體應(yīng)受到質(zhì)疑。 使用膠質(zhì)液體，24小時(shí)內(nèi)輸注容量不應(yīng)超過(guò)10001500ml 大于1500ml可能對(duì)凝血功能產(chǎn)生不利影響.常用血液品分類l紅細(xì)胞懸液l血漿l血小板濃縮液l冷沉淀物紅細(xì)胞懸液指征：Hb7080g/L或血細(xì)胞比容0.24 注意事項(xiàng)：入6單位 的無(wú)血漿紅細(xì)胞后，極有可能造成凝血平衡破壞，這時(shí)需要補(bǔ)充凝血因子。新鮮冰凍血漿和血小板濃縮液包含所有的凝血組份。 每輸注2U紅細(xì)胞懸液可以使Hb升高10g/L，應(yīng)維持于Hb大于80g/L纖維蛋白原l輸入1克纖維蛋白原可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，一次可以輸注4-6克。即可以提升纖維蛋白原1.01.5g

8、l搶救過(guò)程中纖維蛋白原必須要維持1.0g/L以上l一般尿量大于 50 ml/h 可認(rèn)為患者血容量已經(jīng)補(bǔ)足（實(shí)際操作中我們可以把尿管打開(kāi)，下面接尿杯，數(shù)尿的滴速，一般 1 滴 /10秒就說(shuō)明血容量已補(bǔ)足）。目標(biāo)6小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo)llllllCVP（中心靜脈壓）8-12mmHgMAP（平均動(dòng)脈壓）65mmHgUrine output（尿量）0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈氧飽和度）70%SaO2（動(dòng)脈血氧飽和度）93%HCT（紅細(xì)胞壓積）30%病例l 產(chǎn)婦，28歲，中央型前置胎盤(pán)產(chǎn)前：血色素：HB102g/L，纖維蛋白原4.2g/產(chǎn)時(shí)失血3000ml。方案：輸液：紅細(xì)胞：血漿：

9、血小板：輸液l3000ml，輸液2-3倍，即6000-9000ml左右l早期控制在2000-3000ml左右，按3：1比例，可以1500晶體+500膠體紅細(xì)胞l 3000ml出血，每400-500ml失血降低10g/L。l 降低60-80g/L血色素l 術(shù)前102g，失血后即為22-42g/L，l 目標(biāo)：搶救過(guò)程中維持80以上血色素，但實(shí)際中需要維持90-100g/L左右才能面對(duì)產(chǎn)后大出血的創(chuàng)傷l 大部分失血都比估計(jì)要少l 每2U升高10g/L，維持80g/L以上需要8-10U紅細(xì)胞， 90-100g/L左右，需要10-14U左右l簡(jiǎn)單算，如果要升回原來(lái)的血色素，即出多少補(bǔ)回多少，3000ml/200ml=15Ul本病例預(yù)算升高至90g/L。輸入紅細(xì)胞12u其他l血漿與紅細(xì)胞比例1：1l12U紅細(xì)胞，1200ml血漿l第一輪 3g纖維蛋白原l進(jìn)入第二輪的10U紅細(xì)胞，加入10U冷沉淀病例l