急性腎衰竭診斷思ppt課件

1、.急性腎衰竭診斷思路急性腎衰竭診斷思路行唐縣人民醫(yī)院行唐縣人民醫(yī)院 鄭鄭 義義. 急性腎衰竭的定義 急性腎衰竭的分類 急性腎衰竭的診斷思路 . 急性腎衰竭（acute renal failure, ARF）是一個由多種病因引起，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂的臨床綜合征。1992年我國腎病學(xué)界討論規(guī)定，ARF時血清肌酐（SCr）值應(yīng)每日上升44.288.4mol/L（0.51.0mg/dl）。急性腎衰竭的定義 . .腎性ARF按主要病變部位又可分為六種：（1）腎小管性ARF（如急性腎小管壞死）；（2）腎間質(zhì)性ARF（如急性間質(zhì)性腎炎）；（3）腎小球性ARF（如

2、急進(jìn)性腎炎或重癥急性腎炎）；（4）腎血管性ARF（包括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎及韋格納肉芽腫，及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等）；（5）急性腎皮質(zhì)壞死；（6）急性腎乳頭壞死引起的ARF；. （二）是哪種急性腎衰竭？（三）導(dǎo)致急性腎衰竭的病因是什么？. 臨床資料下面資料可供鑒別參考：有否夜尿多病史？夜尿多系指夜間尿量超過全日尿量1/2，提示遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙，有此病史者多為CRF。是否早期出現(xiàn)少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。部分ARF病人腎衰竭尚欠嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿，而CRF病例唯到終末期（肌酐清除率10ml/min）才呈現(xiàn)少尿，因此，如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提示為ARF。 .

3、是否出現(xiàn)貧血？CRF幾乎均有貧血，腎小球性及腎血管性ARF也多出現(xiàn)貧血，而腎小管性及腎間質(zhì)性ARF則多無貧血或僅輕度貧血，因此不伴貧血的腎衰竭，多提示腎小管性或腎間質(zhì)性ARF。 這些資料對鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大限局性，但仍有參考價值，不應(yīng)忽略。.2. 影像學(xué)檢查:臨床常用B型超聲檢查。ARF：腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大；CRF：腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，故雙腎體積常縮小。 因此，雙腎體積增大者多為ARF（腎淀粉樣變病或糖尿病腎病所致CRF早期，有時雙腎體積亦大，應(yīng)予鑒別），而雙腎體積縮小者均為CRF。 . 但是，必須注意有時ARF及CRF早期，病人腎臟體積并無增大或縮小

4、，此時影像學(xué)檢查對急、慢性腎衰竭鑒別則無幫助，而必須依賴其它檢查。.3實驗室檢查 主要能用于急、慢性腎衰竭鑒別的化驗是指甲肌酐檢查，近年又有頭發(fā)肌酐檢查的報道。指甲（頭發(fā)）肌酐化驗常只在腎臟影象學(xué)檢查對鑒別急、慢性腎衰竭無幫助時（即腎臟大小正常時）才應(yīng)用。指甲（頭發(fā)）肌酐正常而SCr明顯增高者，提示ARF；指甲（頭發(fā)）肌酐及SCr均增高者，提示CRF。.堿性苦味酸法測定指甲肌酐堿性苦味酸法測定指甲肌酐正常值正常值22.5mg/100g慢性腎衰竭患者慢性腎衰竭患者47.5417.28mg/100g急性腎衰竭患者急性腎衰竭患者10.125.36mg/100g肌氨酸氧化酶法測定指甲肌酐肌氨酸氧化酶法

5、測定指甲肌酐正常值正常值7.75mg/100g慢性腎衰竭患者慢性腎衰竭患者13.753.97mg/100g急性腎衰竭患者急性腎衰竭患者3.863.39mg/100g. 上面三種急、慢性腎衰竭的鑒別方法中影像學(xué)檢查意義最大，并最少出現(xiàn)檢查誤差。但是在進(jìn)行具體鑒別診斷時，仍必須考慮各種檢查結(jié)果，然后進(jìn)行綜合分析，不可偏頗。在上述檢查仍不能準(zhǔn)確鑒別急、慢性腎衰竭時，則必須進(jìn)行腎活檢病理檢查 。.（二）是哪種急性腎衰竭？1. 是否腎前性ARF？ 腎前性ARF是各種病因?qū)е履I臟血流灌注不足而起引起的功能性腎衰竭。為此，腎前性ARF有如下臨床特點：具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因（如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心力衰

6、竭、嚴(yán)重肝功能衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征等）；病人尿量減少（不一定達(dá)到少尿），尿鈉排泄減少（20mmol/L），尿比重增高（1.020），尿滲透壓增高（500mOsm/L）； . SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明顯（當(dāng)二者均以mg/dl做單位時，SCr:BUN為 1:10）；病人尿常規(guī)化驗正常。 腎臟血流灌注不足，即可導(dǎo)致腎小球濾過率減低，代謝產(chǎn)物體內(nèi)蓄積；而且，腎臟缺血使原尿生成減少，原尿在腎小管中流速減慢，導(dǎo)致腎小管對水、鈉及尿素氮重吸收增加，故而產(chǎn)生上述實驗室檢查表現(xiàn)。. 長時間的腎臟缺血可使腎前性ARF發(fā)展成急性腎小管壞死（ATN），即從功能性ARF發(fā)展成

7、器質(zhì)性ARF，二者治療方案及預(yù)后十分不同，因此，腎前性ARF常需與ATN鑒別。尿診斷指數(shù)化驗對此鑒別有很大幫助。除此而外，也可做補液試驗或速尿試驗幫助鑒別。 .補液試驗：1小時內(nèi)靜脈點滴5%葡萄糖1000ml，觀察兩小時，若尿量增加至每小時40ml則提示為腎前性ARF，若無明顯增加則提示ATN。速尿試驗：補液試驗后尿量無明顯增加者，還可再做速尿試驗進(jìn)一步鑒別。即靜脈注射速尿200mg，觀察兩小時，同補液試驗標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。 .2. 是否腎后性ARF？ 腎后性ARF是由尿路梗阻引起的腎衰竭。尿路梗阻后梗阻上方壓力增高，導(dǎo)致腎小囊壓增高，濾過壓減少，從而腎小球濾過率顯著下降，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留。 .腎

8、后性ARF常有如下臨床特點：有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器質(zhì)性疾病引起（如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)原性膀胱）。臨床上常突然出現(xiàn)無尿（每日尿量少于50100ml即稱為無尿），部分病人早期可先無尿與多尿交替，然后完全無尿，SCr及BUN迅速上升。 .影象學(xué)檢查常見雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴(kuò)張。若為下尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。 必須強(qiáng)調(diào)，若尿路梗阻發(fā)生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過壓迅速減少，患者立即無尿，此時則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴(kuò)張

9、，對這一特殊情況要有所認(rèn)識。.3是哪種腎性ARF？ 在腎前性及腎后性ARF均被除外后，腎性ARF即成立，此后即需進(jìn)一步鑒別是哪種腎性ARF？常見的腎性ARF據(jù)病變部位可分為四種，即腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性及腎血管性ARF。在臨床表現(xiàn)上，腎小管性及腎間質(zhì)性ARF有很多相似處，而腎小球性及腎血管性ARF也十分相似，故下文就將它們分成兩組做鑒別。.該兩組ARF的鑒別要點如下：基礎(chǔ)腎臟病病因：ATN及急性間質(zhì)性腎炎（AIN）常有明確病因，ATN常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒（藥物、生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生，AIN也常由藥物過敏或感染引起，尋獲這些病因，再結(jié)合臨床表現(xiàn)，確能幫助診斷

10、。可是，腎小球或腎血管性ARF多難找到明確病因。 .腎衰竭發(fā)生速度：ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速（數(shù)小時至數(shù)天）發(fā)生腎衰竭，而腎小球性ARF（如急進(jìn)性腎炎及重癥急性腎炎）及腎血管性ARF（如腎臟小血管炎或微血管病）腎衰竭發(fā)生相對較慢，常需數(shù)周時間。我國腎病學(xué)界1992年規(guī)定的ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)（SCr每日上升4488 mol/L），恐只能適用于腎小管及腎間質(zhì)性ARF診斷，對腎小球及腎血管性ARF，不能按此標(biāo)準(zhǔn)（SCr上升速度）苛求。 .腎小管功能損害：AIN常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對提示診斷很有意義，而其它各種腎性ARF幾無腎性尿糖出現(xiàn)。 . 尿蛋白排泄量：除了非甾類消炎藥

11、導(dǎo)致的AIN外（該類藥在導(dǎo)致AIN的同時，也能誘發(fā)腎小球微小病變病，故可出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白量超過3.5g/d），其它AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，僅輕至中度蛋白尿，絕不出現(xiàn)大量蛋白尿。而腎小球及腎血管性ARF病人，尿蛋白量常較多，其中不少病人可呈現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征。 .急性腎炎綜合征表現(xiàn)：AIN及ATN病人并不呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，而腎小球性（如急進(jìn)性腎炎及重癥急性腎炎）及腎血管性（如腎臟小血管炎）ARF病人幾乎均有典型急性腎炎綜合征表現(xiàn)。 上述各點可供臨床鑒別時考慮，確切的鑒別診斷當(dāng)然仍需依賴腎穿刺病理檢查。.（三）導(dǎo)致急性腎衰竭的病因是什么？ 在明確ARF的性質(zhì)（腎前性、腎后性或腎性）后，還應(yīng)力求明確其致病病因，如此將有利于制定治療措施及判斷疾