呼吸衰竭病例分析討論

1、病例分析討論 病例病例患者男85歲主訴： 家屬訴呼吸困難半天現(xiàn)病史：家屬訴呼吸困難半天，心跳快，神志恍惚，患者臥床2個月既往史：腦梗，老年癡呆，慢性支氣管，查體：HP：109次/分，R：35次/分BP：145/87mmHg，SPO2：80%，體溫37.3，神志恍惚，問話不答，查體欠合作，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律不齊，無雜音，腹軟，未觸及包塊，雙下肢無浮腫。陽性檢查： 血常規(guī) 白細胞計數(shù)13.1高3.9-9.7 109/L 中性粒細胞百分比 90.2高43.2-71.5 %診斷要點：診斷要點：1. 原發(fā)病的癥狀與體征；原發(fā)病的癥狀與體征；2. 缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)：缺氧和二氧化碳

2、潴留的臨床表現(xiàn)：(1) 呼吸功能紊亂：呼吸困難和呼吸頻率增快往往是臨床上最早出現(xiàn)的重要癥狀。但是呼呼吸功能紊亂：呼吸困難和呼吸頻率增快往往是臨床上最早出現(xiàn)的重要癥狀。但是呼吸衰竭并不一定有呼吸困難。吸衰竭并不一定有呼吸困難。(2)發(fā)紺：發(fā)紺是一項可靠的低氧血癥的體征，但不夠敏感。發(fā)紺：發(fā)紺是一項可靠的低氧血癥的體征，但不夠敏感。(3)神經(jīng)精神癥狀：慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加劇時，低氧血癥和二氧化碳潴留發(fā)神經(jīng)精神癥狀：慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加劇時，低氧血癥和二氧化碳潴留發(fā)生迅速，可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)精神癥狀，稱為肺性腦病。生迅速，可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)精神癥狀，稱為肺性腦病。(4)心血管功能

3、障礙：嚴重者可引起心悸、球結(jié)膜充血水腫、心律紊亂、右心衰竭等。心血管功能障礙：嚴重者可引起心悸、球結(jié)膜充血水腫、心律紊亂、右心衰竭等。(5)消化系統(tǒng)癥狀：潰瘍病、上消化道出血、肝功能異常等。消化系統(tǒng)癥狀：潰瘍病、上消化道出血、肝功能異常等。(6)腎臟并發(fā)癥：腎功能不全。腎臟并發(fā)癥：腎功能不全。(7)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。3. 動脈血氣分析。動脈血氣分析。呼吸衰竭：呼吸衰竭：1.定義：定義：(1)臨床定義：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功臨床定義：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙能嚴重障礙缺氧（或伴有二氧化碳潴留）缺氧（或伴有二氧化碳潴留）生生理功能和代謝紊亂的臨

4、床綜合征；理功能和代謝紊亂的臨床綜合征；(2)病理生理學定義：在海平面靜息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)病理生理學定義：在海平面靜息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時，空氣時，PaO260mmHg（8kPa）或伴有）或伴有PaCO250mmHg（6.6kPa）。）。 2.分類：分類：(1)按發(fā)病的急緩：分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰按發(fā)病的急緩：分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，后者又分為代償性和失代償性呼吸衰竭。竭，后者又分為代償性和失代償性呼吸衰竭。(2)按病變部位：分為中樞性、周圍性和內(nèi)呼吸性（按病變部位：分為中樞性、周圍性和內(nèi)呼吸性（如如CO中毒）呼吸衰竭三類。中毒）呼吸衰竭三類。(3)按動脈血氣分析結(jié)果：分為按動脈血

5、氣分析結(jié)果：分為I型呼衰（型呼衰（PaO260mmHg，PaCO2正常）、正常）、II型呼衰（型呼衰（PaO260mmHg，PaCO250mmHg）。）。(4)按病情嚴重程度：分為輕度、中度和重度呼吸衰按病情嚴重程度：分為輕度、中度和重度呼吸衰竭。竭。 表表1 呼吸衰竭嚴重程度的分級呼吸衰竭嚴重程度的分級主要指標 輕度 中度 重度SaO2(%) 85 7585 75PaO2(mmHg)5060 4050 40PaCO2(mmHg)5070 7090 90紫紺 有 有 明顯神志 清 嗜睡、譫妄 昏迷3. 病因：常見的五類病因如下。病因：常見的五類病因如下。(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

6、；(2)周圍神經(jīng)傳導系統(tǒng)致呼吸肌疾??；周圍神經(jīng)傳導系統(tǒng)致呼吸肌疾病；(3)胸廓疾病胸廓疾病 ；(4)呼吸道疾病呼吸道疾病 ；(5)肺血管病變肺血管病變 。4.治療治療原則：保持氣道通暢，糾正缺氧和二氧原則：保持氣道通暢，糾正缺氧和二氧 化碳潴留，維持生命，為基礎病和誘因化碳潴留，維持生命，為基礎病和誘因 的治療贏得時間。的治療贏得時間。（一）通暢氣道，增加通氣量（一）通暢氣道，增加通氣量1.支氣管擴張劑支氣管擴張劑2.呼吸道的濕化和霧化治療呼吸道的濕化和霧化治療3.機械通氣治療機械通氣治療（二）抗感染治療：選擇有效的抗感染藥物。（二）抗感染治療：選擇有效的抗感染藥物。（三）氧氣治療。（三）氧氣

7、治療。（四）酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的治療。（四）酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的治療。（五）呼吸中樞興奮劑：肺性腦病患者無機械通氣條件時，可酌情使用。（五）呼吸中樞興奮劑：肺性腦病患者無機械通氣條件時，可酌情使用。（六）防治消化道出血。（六）防治消化道出血。（七）營養(yǎng)支持。（七）營養(yǎng)支持。護理：重點就是保持呼吸道通暢。護理：重點就是保持呼吸道通暢。1.絕對臥床休息，呼吸衰竭一般采用坐位或半坐位。昏迷患者取側(cè)臥位，絕對臥床休息，呼吸衰竭一般采用坐位或半坐位。昏迷患者取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以免咽喉分泌物堵塞氣管。頭偏向一側(cè)，以免咽喉分泌物堵塞氣管。2.呼吸監(jiān)護：呼吸監(jiān)護：（1）保持呼吸道通暢。常用氧療方法：雙

8、側(cè)鼻導管，簡易）保持呼吸道通暢。常用氧療方法：雙側(cè)鼻導管，簡易 面罩，氣管內(nèi)吸氧，有創(chuàng)通氣，無創(chuàng)通氣。清除氣道分面罩，氣管內(nèi)吸氧，有創(chuàng)通氣，無創(chuàng)通氣。清除氣道分 泌物，泌物，稀釋痰液。稀釋痰液。（2）合理氧療。吸氧是治療呼吸衰竭必須的措施。對于）合理氧療。吸氧是治療呼吸衰竭必須的措施。對于型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，可吸入較高濃度的氧（大于可吸入較高濃度的氧（大于35%），使提高到），使提高到PaO260mmHg或在或在SaO290%以上。對于以上。對于型呼吸衰竭，則應持續(xù)低濃度吸氧（小于型呼吸衰竭，則應持續(xù)低濃度吸氧（小于35%），因慢性呼吸衰竭時，由于潴留，其呼吸中樞化學感受器對二氧化），因慢

9、性呼吸衰竭時，由于潴留，其呼吸中樞化學感受器對二氧化碳反應性差，呼吸的維持主要靠低氧血癥對頸動脈體，主動脈體化學碳反應性差，呼吸的維持主要靠低氧血癥對頸動脈體，主動脈體化學感受器的驅(qū)動作用。此時若吸入高濃度的氧，導致感受器的驅(qū)動作用。此時若吸入高濃度的氧，導致PaO2迅速上升，使迅速上升，使外周化學感受器喪失低氧血癥的刺激，解除了低氧性呼吸驅(qū)動，從而外周化學感受器喪失低氧血癥的刺激，解除了低氧性呼吸驅(qū)動，從而抑制呼吸中樞，致使患者的呼吸變淺變慢，抑制呼吸中樞，致使患者的呼吸變淺變慢，PaCO2隨之上升，嚴重時隨之上升，嚴重時可陷入麻醉狀態(tài)。可陷入麻醉狀態(tài)。（3）應用呼吸興奮劑的觀察。）應用呼吸

10、興奮劑的觀察。（4）呼吸機的使用。）呼吸機的使用。（5）嚴密觀察病情。）嚴密觀察病情。 3.嚴密觀察病情：嚴密觀察病情：（1）神志，瞳孔的變化。）神志，瞳孔的變化。（2）血壓，心律，呼吸和血氧飽合度變化。）血壓，心律，呼吸和血氧飽合度變化。（3）觀察有無咖啡色胃液，柏油樣大便。）觀察有無咖啡色胃液，柏油樣大便。（4）水腫，尿量。）水腫，尿量。4.應用呼吸中樞興奮劑的觀察：應用呼吸中樞興奮劑的觀察：（1）應用興奮劑的先決條件是氣道通暢，否則肺泡通氣量得到增加，反而增加呼）應用興奮劑的先決條件是氣道通暢，否則肺泡通氣量得到增加，反而增加呼吸功和耗氣量。吸功和耗氣量。（2）靜脈滴注可拉明等呼吸興奮劑

11、時，要注意滴注速度，不可過快，如患者出現(xiàn)）靜脈滴注可拉明等呼吸興奮劑時，要注意滴注速度，不可過快，如患者出現(xiàn)心率加快，惡心，嘔吐，抽搐，應立即減量或停藥。心率加快，惡心，嘔吐，抽搐，應立即減量或停藥。5.有創(chuàng)通氣的護理：有創(chuàng)通氣的護理：（1）人工氣道的固定。）人工氣道的固定。（2）加強呼吸道的護理：呼吸機加濕和氣道持續(xù)濕化加強呼吸道的護理：呼吸機加濕和氣道持續(xù)濕化（3）氣道內(nèi)分泌物的吸引：吸痰）氣道內(nèi)分泌物的吸引：吸痰_注意手法注意手法 無菌操作、時間、吸引負壓。無菌操作、時間、吸引負壓。（4）預防感染及受傷：妥善固定；套囊充氣恰當；定時翻身扣背；做好口腔護理）預防感染及受傷：妥善固定；套囊充氣恰當；定時翻身扣背；做好口腔護理（5）維持水電解質(zhì)平衡、改善營養(yǎng)狀態(tài)）維持水電解質(zhì)平衡、改善營養(yǎng)狀態(tài)6.無創(chuàng)通氣的護理：無創(chuàng)通氣的護理：（1）遵醫(yī)囑執(zhí)行，一般在飯后）遵醫(yī)囑執(zhí)行，一般在飯后2小時以上進行。小時以上進行。（2）選擇呼吸機的無創(chuàng)模式，了解其工作原理及工作方式）選擇呼吸機的無創(chuàng)模式，了解其工作原理及工作方式（3）選擇合適的面