肺栓塞病人的護理1

1、肺栓塞病人的護理心外科王靜相關(guān)概念肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(PTE)(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。肺梗死肺梗死(PI)(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞 DVT（深靜脈血栓）與PTE 是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥

2、(VTE) 1、79%肺栓塞患者 有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù) 2、50%近端深靜脈血栓形成患者 發(fā)生肺血栓栓塞 肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一個疾病譜肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高高：僅次于CAD和HBP。易易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。不經(jīng)治療死亡率高高：達20%-30%。明確診療者死亡率明顯下降下降：可降至2-8% 。 病因 1. 血栓性因素 血液的正常狀態(tài)是通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調(diào)控來完成的 血管內(nèi)皮細胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導(dǎo)致血栓形成 病因 2. 深靜脈血栓脫落 肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動脈而發(fā)生的疾病，血

3、栓多來自機體的深靜脈 歐美國家報道深靜脈血栓合并肺栓塞可達62%病因 3. 易患人群易患人群高危因素高危因素骨折骨折(髖部或大腿髖部或大腿)/髖或膝關(guān)節(jié)置換髖或膝關(guān)節(jié)置換/大型普外科手術(shù)大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)傷大的創(chuàng)傷/脊髓損脊髓損傷傷 中危因素中危因素 關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管中心靜脈置管/化療化療/慢性心衰或呼吸衰竭慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療雌激素替代治療/惡性腫瘤惡性腫瘤/口服避孕藥口服避孕藥/癱瘓癱瘓/妊娠妊娠/產(chǎn)后等產(chǎn)后等 低危因素低危因素 臥床臥床3天天/長時間旅行靜坐不動（如長時間乘汽車或飛機旅行）長時間旅行靜坐不動（如長時間乘汽車或飛機旅行）/年齡年齡

4、/腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖肥胖/靜脈曲張靜脈曲張 分類 1.按發(fā)病時間分類按發(fā)病時間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可診斷范圍分類按可診斷范圍分類：臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分類按血栓大小分類：大面積肺栓塞：有休克/低血壓；非大面積肺栓塞 對呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對循環(huán)功能的影響肺動脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血 呼吸系統(tǒng)生理改變1 通氣通氣/血流（血流（V A /

5、Q）比例失調(diào)）比例失調(diào) 肺栓塞最主要的癥狀為呼吸困難，有癥狀的肺栓塞幾乎都有不同程度的呼吸功能障礙。肺栓塞部位有通氣但無血流灌注，使肺泡不能有效地進行氣體交換，肺泡死腔增大;正常肺組織血壓增高血流速度增快，氧合時間減少，如再有基礎(chǔ)通氣和彌散功能障礙，肺萎縮塌陷、不張和梗死區(qū)域，如有殘存血流，可形成低V A /Q區(qū)。V A /Q比例失調(diào)是造成低氧血癥的主要原因。2 通氣功能障礙通氣功能障礙 肺栓塞面積較大時可引起反射性支氣管痙攣，此外，5羥色胺、組織胺、血小板激活因子以及交感神經(jīng)興奮等也可引起支氣管痙攣，增加氣道阻力，引起肺通氣不良。5羥色胺、血栓素A2、組織胺等化學(xué)介質(zhì)還可使血管通透性改變，當

6、肺毛細血管血流嚴重減少或終止24h后，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎縮，出現(xiàn)肺不張，同時肺泡上皮通透性增加，大量炎癥介質(zhì)釋放，引起局部甚至彌漫性肺水腫、肺出血 。肺泡細胞功能下降又引起表面活性物質(zhì)合成減少及丟失，引起肺順應(yīng)性下降，肺通氣彌散功能進一步下降。 以上幾方面機制導(dǎo)致急性肺栓塞，特別是大面積肺栓塞時發(fā)生低氧血癥，同時機體過度通氣導(dǎo)致代償性低碳酸血癥，加重心臟肺血管的惡性循環(huán)。 DeadspaceAlveolarventilation生理死腔生理死腔增大增大通氣受限通氣受限表面活性表面活性物質(zhì)減少物質(zhì)減少嚴重低氧血癥嚴重低氧血癥通氣通氣/血流比值失調(diào)血流比值失調(diào)血流動力學(xué) 發(fā)生急性肺栓塞時

7、，栓子堵塞肺動脈，造成機械性肺毛細血管前動脈高壓，肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓力上升，右心室后負荷增加，心輸出量下降。當右心室負荷嚴重增加時，可引起右心衰竭、血壓下降。肺動脈壓力升高程度與血管阻塞程度有關(guān)。由于肺血管床具備強大的儲備能力，對于原無心肺異常的患者，肺血管截斷面積堵塞30%50%以上才出現(xiàn)肺動脈壓升高。當肺血管阻塞30%左右時，肺動脈壓力略有增加;阻塞50%以上，肺動脈壓力驟然升高，心臟指數(shù)下降，右心室后負荷明顯升高;而阻塞面積達85%以上，則可發(fā)生猝死 。 既往患有心肺疾患的患者出現(xiàn)上述情況時，肺動脈壓力變化則更為明顯。 血管阻力血管阻力增加增加肺動脈肺動脈高壓高壓心輸出量心輸出量下

8、降下降急性急性右心衰右心衰心率加快心率加快血壓下降血壓下降肺血管床肺血管床減少減少血管內(nèi)皮功能改變 肺栓塞發(fā)生后，肺血管內(nèi)皮受損，釋放出大量收縮性物質(zhì)，如內(nèi)皮素、血管緊張素，使肺血管收縮。此外，血栓形成時，新鮮血栓含有大量血小板及凝血酶;栓子在肺血管內(nèi)移動時，血小板活化脫顆粒，釋放出大量血管活性物質(zhì)，包括二磷酸腺苷、組織胺、5羥色胺、多種前列腺素等， 這些物質(zhì)均可導(dǎo)致廣泛的肺小動脈收縮肺小動脈收縮，同時反射性引起交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，發(fā)揮收縮效應(yīng)，在肺血管處形成第一 惡性環(huán)路。 大面積肺栓塞時，肺動脈壓力上升，右心室心肌作功和氧耗增加，右心室壓力升高，主動脈與右心室壓力差縮小，冠狀動脈灌注下降

9、。主動脈與右心室壓力差縮小，冠狀動脈灌注下降。另外，急性肺栓塞時體內(nèi)內(nèi)皮素濃度顯著升高，作用于冠狀動脈局另外，急性肺栓塞時體內(nèi)內(nèi)皮素濃度顯著升高，作用于冠狀動脈局部導(dǎo)致痙攣，造成冠狀動脈灌注不足，心肌缺血，部導(dǎo)致痙攣，造成冠狀動脈灌注不足，心肌缺血，在心臟冠狀動脈處形成第二個惡性環(huán)路。以上兩方面改變常同時存在，相互作用，如不能及時治 療，則可形成致死性惡性循環(huán)。TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等等血管通透性增加血管通透性增加肺動脈高壓增加肺動脈高壓增加呼吸困難加重呼吸困難加重心率加快等心率加快等生物活性生物活性物質(zhì)釋放物質(zhì)釋放神經(jīng)受體神經(jīng)受體血管、氣道受體血管、氣道受體

10、癥狀（三聯(lián)征）：癥狀（三聯(lián)征）： 呼吸困難呼吸困難 胸痛胸痛 咯血咯血患者不到患者不到1/3， 多數(shù)僅有一兩個癥狀，多數(shù)僅有一兩個癥狀，以原以原因不明的勞力性呼吸因不明的勞力性呼吸困難最為常見困難最為常見肺栓塞的典型臨床表現(xiàn)肺栓塞的典型臨床表現(xiàn)1、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細濕啰音；胸膜摩擦音；喘息；2、循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速（100/分）；血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹, (比對側(cè)1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。 最有意義的體征是

11、反映有心負荷增加的頸靜脈充盈、搏動及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著 和淺靜脈曲張。4、其它：發(fā)熱,大汗臨床表現(xiàn)體征肺栓塞的診斷肺栓塞的診斷X-X-線胸片、心電圖、線胸片、心電圖、UCGUCG及動脈血氣等，據(jù)此及動脈血氣等，據(jù)此可做出初步的診斷可做出初步的診斷1、血氣分析血氣分析 肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥2、血漿D-二聚體 為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為500/，升高提示體內(nèi)血栓存在 D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE 但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500u

12、g/L對PE的陽性預(yù)測價值較低，不能用來診斷PE實驗室檢查竇性心動過速竇性心動過速、aVFaVF、T T波倒置或波倒置或V V1 1-V-V4 4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) T T波倒置波倒置、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈QsQs波，但波，但無無QsQs波，波，I I導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S S波加深波加深順鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏電軸右偏肺型肺型P P波波不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯物理檢查心電圖物理檢查心電圖肺栓塞的心動超聲征象直接看到血栓右室擴張右室活動減弱室間隔異?；顒尤獍攴戳魉俣仍隹旆蝿用}擴張無吸氣性下腔靜脈塌陷減弱 1、肺動脈阻塞征：可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細，肺透亮度增加； 栓

13、塞部位肺血減少；未受累部呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多（即肺血分布不勻）； 2、肺動脈高壓及右心擴大征； 3、肺組織繼發(fā)改變：肺梗死時可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影，形狀不一，常累及肋膈角，患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液（少量中量）； 4、X線胸片也可“完全正?！?。物理檢查胸部X線平片 診斷：診斷：CTCT和增強型和增強型CTCT 普通CT對肺栓塞的診斷價值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動脈是否擴張、胸膜是否肥厚來間接推斷PE 增型強CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況胸部CT及增強CTA.箭頭示雙側(cè)肺栓子B.星花示右室增大 診斷：

14、肺動脈造影診斷：肺動脈造影 肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認為是目前診斷PE的金標準 直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動緩慢、局部低灌注 通常認為所有非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果的患者，方選擇肺動脈造影肺動脈造影正常肺動脈正常肺動脈肺動脈造影 The most reliable signs of pulmonary embolus are: An Intraluminal filling defect An Abrupt termination of a branch vessel診斷：下肢B型超聲造影（US） US可直接看到血栓（血栓在靜脈內(nèi)呈

15、高回聲信號），靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標 對于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別達到95%和98%，但對于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（3050%） 正常的US結(jié)果不能排除PE 診斷：診斷：放射性核素肺掃描 包括灌注顯像和通氣顯像，因其無創(chuàng)性和經(jīng)過廣泛的臨床實驗評價而在PE的診斷中起重要作用 核素灌注顯像時，由于肺動脈分支閉塞而在相應(yīng)的血管床沒有微粒分布，顯像成為冷區(qū) 核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經(jīng)氣道吸入后，在肺內(nèi)的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測肺的局部通氣功能或氣道的通暢情況。 診診 斷斷 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提

16、示PTE（疑診）的情況下，應(yīng)安排PTE的確認檢查（CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動脈造影、肺動脈造影），其中1項陽性即可確定診斷。診斷程序如下表診斷程序如下表 臨床懷疑肺栓塞（癥狀、體征）臨床懷疑肺栓塞（癥狀、體征） 心電圖異常心電圖異常 血氣異常血氣異常 鑒別診斷考慮肺栓塞鑒別診斷考慮肺栓塞 D-Dimer 500ug/l 1.下肢靜脈檢查下肢靜脈檢查-評價深靜脈評價深靜脈 2.超聲心動超聲心動-評價心功能評價心功能 核素肺通氣核素肺通氣-灌注或者灌注或者Sct 陰性陰性 不能確定不能確定 陽性陽性 肺動脈造影肺動脈造影臨床分型大面積PE(massive PE)：休

17、克和低血壓；動脈收縮壓90mmHg或下降幅度40mmHg，持續(xù)15min以上； 除外 其他原因所致血壓下降。次大面積PE (submassive PE)亞型超聲心動圖示右心室運動功能減弱右心功能不全表現(xiàn)。非大面積PE(non-massive FE)：不符合以上大面積PE標準的PE。急性肺栓塞的治療 一、急救措施一、急救措施 l. l. 一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，一般處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床臥床1-2 1-2 周，劇烈胸痛者給止痛劑、周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑。 2. 2. 糾正急性右心衰竭糾正急性右心衰竭 3. 3. 防治休克。防治休克。 4. 4. 改善氧合和通氣功能，吸氧或改

18、善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。通氣。 二、溶栓治療 1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi) 2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā) 性顱內(nèi)出血 3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重高血壓等。 4、常用溶栓藥物 尿激酶(Urokinase)用法 2萬u/kg溶于0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。 鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。 組織型纖溶酶原激活劑 ：rtPA成人用50100 mg溶于09 NS100ml或5GSl00ml中，2小時內(nèi)滴完。同時應(yīng)用肝素。

19、 三、抗凝治療： 溶栓結(jié)束后，24小時測APTT，當其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。 常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量。連用510天。 使用肝素或低分子肝素鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd按照INR，PT的測定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對照延長1.52.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個月。 1、肺動脈血栓摘除術(shù) 適用：某些不能接受溶栓治療、病情嚴重患者，或病情嚴重、沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者2、以靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 適用：肺動脈主干或主要分支大面積PTE 并存在以下情況者；某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情

20、嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者 3、靜脈濾器 適用：下肢近端靜脈血栓,而存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者。置入濾器后,如無禁忌證,宜長期口服華法林抗凝;定期復(fù)查有無濾器上血栓形成。治療其它護理一、保持氧氣供需平衡 1、臥床休息，減少機體氧耗。2、給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。護理二、監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：對高度懷疑或確診PTE的病人，需住監(jiān)護病房，對病人進行嚴密監(jiān)測，以提供診斷信息并指導(dǎo)治療，包括： 呼吸狀態(tài)：嚴密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動脈血氣、心率及肺部體征的變化，當

21、出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機體缺氧。 意識狀態(tài)：監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。 循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可導(dǎo)致心功能不全，需監(jiān)測病人有無頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫及靜脈壓升高等右心功能不全的表現(xiàn)。當較大的肺動脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴密監(jiān)測血壓和心率的改變。 心電活動：肺動脈栓塞時可導(dǎo)致心電圖的改變，當監(jiān)測到心電圖的動態(tài)改變時，有利于肺栓塞的診斷。溶栓治療后如出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深可能是溶栓成功、右室負荷減輕、急性右心擴張好轉(zhuǎn)的反應(yīng)。T T波倒置主要發(fā)生在波倒置

22、主要發(fā)生在IIII、IIIIII、aVFaVF、V V1 1- -4 4 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 另外，嚴重缺氧的病人可導(dǎo)致心動過速和心律失常，需嚴密監(jiān)測病人的心電改變。護理三、體位護理 急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應(yīng)絕對臥床休息,以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險. 臥床期間,定時更換體位,以保護皮膚完整性,并增加舒適度.若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高2030,膝關(guān)節(jié)屈曲15,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷.護理四、消除再栓塞的危險因素 急性期：病人除絕對臥床外，還需避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下臥床時間為23周；保持大便通暢，避免用力，以防下肢血管內(nèi)壓力突然升高，要避免腹壓增加的因素，如上呼

23、吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞。 吸煙者應(yīng)勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。護理 恢復(fù)期：需預(yù)防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進行適當?shù)幕顒踊虮粍雨P(guān)節(jié)活動，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。護理 觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：由于下肢深靜脈血栓形成以單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙側(cè)下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺。下肢周徑的測量方法：大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下1Ocm處，雙側(cè)下肢周徑差1cm有臨床意義。檢查是否存在Homan征陽性（輕輕按壓

24、膝關(guān)節(jié)并取屈膝、踝關(guān)節(jié)急速背曲時出現(xiàn)腋窩部、腓腸肌疼痛）。護理 五、右心功能不全的護理：如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強心劑，限制水鈉攝人，并按肺源性心臟病進行護理。 六、低排血量和低血壓的護理：當病人心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至休克時，應(yīng)按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入量，當病人同時伴有右心功能不全時尤應(yīng)注意液體出入量的調(diào)整護理 七、心理護理 發(fā)病急,病情重,常伴有劇烈疼痛,呼吸困難,有瀕死感,患者易出現(xiàn)煩躁,焦慮甚至恐懼心理 給病人以安全感：當病人突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難和胸痛時，醫(yī)務(wù)人員需保持冷靜，避免引起緊張慌亂的氣氛而加重病人的恐懼心理。護士應(yīng)盡量陪伴病人，告訴病人目前的病情變化，用病人能夠理解的詞句和方式解釋各種設(shè)備、治療措施和護理操作，并采用非言語性溝通技巧，如撫摸、握住病人的手等增加病人的安全感，減輕其恐懼，并讓病人知道醫(yī)生