護(hù)理質(zhì)量管理及評(píng)估細(xì)則

1、護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估細(xì)則項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量要求評(píng)估方法組織結(jié)構(gòu)護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織健全10·護(hù)理質(zhì)控實(shí)行護(hù)理部各護(hù)理單元二級(jí)控網(wǎng)絡(luò)。·監(jiān)控組織職責(zé)明確。實(shí)行主任負(fù)責(zé)制。·護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控要全院覆蓋，一般下設(shè)病房管理、消毒隔離、分級(jí)護(hù)理、文件書(shū)寫(xiě)、搶救物品及特殊科室質(zhì)量管理小組。·各科、病區(qū)有與護(hù)理部相對(duì)應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)成員。查看護(hù)理部，病區(qū)資料規(guī)章制度有完善的規(guī)章制度和護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10·有完善的規(guī)章制度和護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。·有醫(yī)院細(xì)化質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。·有醫(yī)院細(xì)化質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的具體要求及評(píng)估細(xì)則。查看護(hù)理部，病區(qū)資料無(wú)制度、吳質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各扣

2、2分組織運(yùn)行有監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行規(guī)則并組織實(shí)施30·護(hù)理部質(zhì)量委員會(huì)定期進(jìn)行質(zhì)量督查。·督查內(nèi)容每月重點(diǎn)抽查，每季度全覆蓋，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋（每月反饋，嚴(yán)重問(wèn)題及時(shí)反饋）·各科護(hù)理質(zhì)量控制小組每月必須對(duì)本科護(hù)理質(zhì)量做全面檢查。每周對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行抽查。查看護(hù)理部，病區(qū)資料未按時(shí)活動(dòng)扣2分/次季度未全覆蓋扣2分/次加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，做好質(zhì)控反饋，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)30·有危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)及交接管理制度及護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控流程。·護(hù)理部對(duì)督查存在的問(wèn)題有整改措施并落實(shí)。·護(hù)理部定期向護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士通報(bào)質(zhì)量檢查情況。查看護(hù)理部，病區(qū)資料未及時(shí)反饋扣2分/

3、次整改措施未落實(shí)扣2分/次質(zhì)量講評(píng)定期召開(kāi)質(zhì)量講評(píng)會(huì)20·全院質(zhì)量講評(píng)分析會(huì)每季度一次，參加人數(shù)>30%·定期召開(kāi)質(zhì)量管理研討會(huì)，交流經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，完善質(zhì)量控制體系。查看護(hù)理部資料護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估細(xì)則項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量要求評(píng)估方法組織結(jié)構(gòu)有健全的護(hù)理安全網(wǎng)絡(luò)管理體系20·有健全的護(hù)理安全管理體系，專人負(fù)責(zé)，職責(zé)明確。·實(shí)行護(hù)理部、病區(qū)對(duì)全院護(hù)理安全實(shí)行全方位的二級(jí)監(jiān)控。查看護(hù)理資料，無(wú)職責(zé)扣5分規(guī)章制度有健全的護(hù)理安全管理制度、護(hù)理應(yīng)預(yù)案20·有護(hù)理安全管理制度：分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、交接班制度、護(hù)理差錯(cuò)上報(bào)制度、危重病人

4、管理制度等。·有護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度。·有護(hù)理意外事件應(yīng)急預(yù)案。·有護(hù)理職業(yè)安全與職業(yè)暴露防護(hù)措施，有職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)制度。·有護(hù)理安全報(bào)表，并認(rèn)真記錄上報(bào)。查看護(hù)理部，病區(qū)資料及現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)護(hù)理安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案扣2分/項(xiàng)無(wú)職業(yè)暴露防護(hù)措施扣2分/項(xiàng)護(hù)理人員未掌握相關(guān)知識(shí)扣2分/項(xiàng)組織運(yùn)行定期對(duì)級(jí)護(hù)理人員、患者等進(jìn)行宣教與培訓(xùn)加強(qiáng)護(hù)理安全環(huán)節(jié)監(jiān)控，確保安全30·定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全的教育。·病區(qū)每周進(jìn)行安全自查，通過(guò)書(shū)面形式上報(bào)護(hù)理安全情況。·每季度組織護(hù)理安全檢查。查看資料，訪談護(hù)士安全管理建立重點(diǎn)監(jiān)護(hù)環(huán)節(jié)、

5、緊急意外事件、危重患者安全管理流程30·加強(qiáng)安全環(huán)節(jié)監(jiān)控，做好高危因素的有效控制，抓好四個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：關(guān)鍵人、關(guān)鍵服務(wù)對(duì)象，關(guān)鍵事、關(guān)鍵時(shí)間。·建立重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)（輸血和藥物不良反應(yīng)）、對(duì)象（危重、圍手術(shù)期、生活不能自理的患者）的管理流程并嚴(yán)格執(zhí)行。·建立緊急意外事件（停電、停水、停氣、火災(zāi)等）應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理危險(xiǎn)因素（導(dǎo)管滑脫、跌倒、壓瘡）預(yù)案及處理。·對(duì)危重患者安全保護(hù)措施、導(dǎo)管滑脫、壓瘡等實(shí)施監(jiān)控。·護(hù)士應(yīng)掌握緊急意外事件及處理流程查護(hù)理部及病區(qū)資料詢問(wèn)2-4名護(hù)士，護(hù)士對(duì)預(yù)案及流程不掌握扣2分/人查看2名危重患者及跟蹤監(jiān)控記錄，不符合要求扣2

6、分/處病區(qū)護(hù)理管理工作標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估細(xì)則項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值內(nèi)容和要求評(píng)估方法制度有院、護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)規(guī)章制度并實(shí)施10·建立并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。·制定年度護(hù)理管理目標(biāo)及工作計(jì)劃、季度護(hù)理工作安排、月護(hù)理工作重點(diǎn)、周計(jì)劃，并落實(shí)。·及時(shí)完成護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)的各項(xiàng)記錄，記錄規(guī)范、清晰，無(wú)不實(shí)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看資料·各項(xiàng)規(guī)章制度不齊2分/項(xiàng)·未制度工作計(jì)劃扣5分/項(xiàng)·工作計(jì)劃未落實(shí)扣2芬/項(xiàng)· 各項(xiàng)記錄不規(guī)范扣1分/項(xiàng)護(hù)理人員管理護(hù)理人員的行為、操作規(guī)范，排班合理，有獎(jiǎng)懲考核記錄20·護(hù)士?jī)x表端莊，掛牌上崗。·持證上崗達(dá)

7、100%，接職排班。·無(wú)執(zhí)業(yè)證書(shū)不得單獨(dú)排班。·護(hù)理人員的排班合理，住院資歷和能力搭配。·無(wú)遲到、早退、離崗現(xiàn)象。·每月有護(hù)理人員獎(jiǎng)懲考核記錄。現(xiàn)場(chǎng)查看·儀表不符合要求扣1分/人·無(wú)執(zhí)業(yè)證書(shū)者單獨(dú)值班扣10分/人·護(hù)士獎(jiǎng)懲考核記錄不齊全扣1分/處物品設(shè)備管理設(shè)備、設(shè)施完好，搶救物品呈備用狀態(tài)20·各種物資賬、物相符，每月清點(diǎn)，無(wú)過(guò)期積壓、丟失，放置整齊有序。·病區(qū)設(shè)備、設(shè)施完好，及時(shí)保修。·搶救物品做到“五定”，定點(diǎn)放置、定量供應(yīng)、定時(shí)清點(diǎn)、定人保管、定期檢查，呈備用狀態(tài)。·物品常規(guī)消

8、毒、滅菌合格率達(dá)到100%現(xiàn)場(chǎng)查看·設(shè)備、設(shè)施保修不及時(shí)扣2分/次·搶救物品未呈備用狀態(tài)扣分/次·物品管理不符合要求扣2/分/次業(yè)務(wù)管理完成各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)50·按時(shí)出席會(huì)議，及時(shí)傳達(dá)會(huì)議精神，并組織落實(shí)，有記錄。·掌握危重患者的病情，指導(dǎo)疑難、危重患者護(hù)理，組織并參加危重患者的搶救。·有質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)措施，并有記錄。·有護(hù)理差錯(cuò)防范措施，有報(bào)告、處理、登記、討論的記錄。·有壓瘡、導(dǎo)管、跌倒評(píng)估、預(yù)報(bào)、監(jiān)控記錄。·每月召開(kāi)公休座談會(huì)（健康教育和意見(jiàn)反饋）1次。·每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次（覆蓋率）>

9、50%）·每月護(hù)士長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房1次（覆蓋率）>50%）·每周參加科主任查房。·每周晨間提問(wèn)2次，友成績(jī)記錄。·對(duì)護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)及技術(shù)操作考核每月1次，有成績(jī)記錄。·每月召開(kāi)工作討論會(huì)，征求各類(lèi)人員意見(jiàn)，有整改措施·按時(shí)完成醫(yī)院及護(hù)理部交辦的各項(xiàng)工作任務(wù)，有記錄現(xiàn)場(chǎng)查看資料·未完成工作任務(wù)時(shí)扣5分/項(xiàng)·記錄不規(guī)范扣1分/項(xiàng)護(hù)士長(zhǎng)崗位工作標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估細(xì)則項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值內(nèi)容和要求評(píng)估方法行政工作正確貫徹護(hù)理部工作要求，有工作計(jì)劃、總結(jié)并實(shí)施20根據(jù)護(hù)理部要求，結(jié)合病區(qū)工作重點(diǎn)制定年、月計(jì)劃，周安排。參加護(hù)理部會(huì)議，

10、結(jié)合病區(qū)具體情況認(rèn)真落實(shí)協(xié)調(diào)處理醫(yī)生、護(hù)士、患者及其他部門(mén)工作人員關(guān)系，做到矛盾不上交。每月召開(kāi)護(hù)理工作討論會(huì)，公休座談會(huì)，并有處理及反饋意見(jiàn)。維護(hù)病區(qū)環(huán)境清潔、整齊、安全、舒適。負(fù)責(zé)保管、清領(lǐng)、維護(hù)、保修病區(qū)器械、儀器、被服等各類(lèi)物品的管理及供應(yīng)，搶救用品呈備用狀態(tài)按時(shí)完成各項(xiàng)護(hù)理工作，認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)查看護(hù)士長(zhǎng)資料、聽(tīng)取科主任意見(jiàn)，詢問(wèn)2-4名護(hù)士。未按時(shí)完成工作扣2分/項(xiàng)人員管理及培訓(xùn)合理分工，科學(xué)排班，每月對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核20病區(qū)護(hù)理人員合理分工，科學(xué)排班。督促各班、各崗位護(hù)理人員認(rèn)真履職，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。督促檢查各崗位工作完成情況。對(duì)本病區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行三基培

11、訓(xùn)及考核。組織護(hù)理人員進(jìn)行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)培訓(xùn)。了解本病區(qū)護(hù)理人員的思想動(dòng)態(tài)、業(yè)務(wù)能力和工作表現(xiàn)，提出考核、晉升、獎(jiǎng)懲和培養(yǎng)使用意見(jiàn)查看護(hù)士長(zhǎng)資料、聽(tīng)取科主任意見(jiàn)、護(hù)士意見(jiàn)未按時(shí)完成工作扣2分/項(xiàng)質(zhì)量管理與控制建立質(zhì)控小組，掌握并指導(dǎo)搶救重危、疑難病人護(hù)理40參加護(hù)理部質(zhì)控活動(dòng)。建立病區(qū)質(zhì)控小組，并組織活動(dòng)，定期檢查護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。組織并參加重危病人的搶救。參加科主任查房、科內(nèi)會(huì)診、疑難病例和死亡病例討論。制定病區(qū)突發(fā)事件預(yù)案并組織實(shí)施。認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生，發(fā)生差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)并認(rèn)真吸取教訓(xùn)。查看護(hù)士長(zhǎng)資料、聽(tīng)取科主任意見(jiàn)，詢問(wèn)2-4名護(hù)士。未按時(shí)完成工

12、作扣2分/項(xiàng)科研及教學(xué)開(kāi)展科研工作，完成教學(xué)任務(wù)20積極參與護(hù)理科研工作。每年撰寫(xiě)護(hù)理論文至少1篇。組織安排實(shí)習(xí)護(hù)士及進(jìn)修護(hù)士的臨床實(shí)習(xí)。指導(dǎo)帶教老師制定實(shí)習(xí)計(jì)劃，定期檢查落實(shí)情況。督促帶教老師召開(kāi)實(shí)習(xí)生座談會(huì)，聽(tīng)取實(shí)習(xí)生對(duì)帶教工作的意見(jiàn)，及時(shí)改進(jìn)，提高帶教質(zhì)量。查看護(hù)士長(zhǎng)資料、聽(tīng)取科主任意見(jiàn)，詢問(wèn)護(hù)士及實(shí)習(xí)生未按要求完成工作扣2分/項(xiàng)病區(qū)無(wú)菌物品管理標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估細(xì)則項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值內(nèi)容和要求評(píng)估方法無(wú)菌柜放置無(wú)菌柜清洗干燥放置符合要求20·無(wú)菌物品存放室應(yīng)整潔、通風(fēng)、干燥、每天清潔后用紫外線消毒2次并有記錄。放置無(wú)菌物品的柜子、架子距離地面20cm，距天花板50cm，距墻5cm，每日

13、用500m/L含氯消毒液擦拭，保持存放柜清潔、無(wú)塵?，F(xiàn)場(chǎng)查看環(huán)境不符合要求扣2分/處無(wú)菌柜放置不符合要求扣2分/處無(wú)菌物品放置無(wú)菌物品放置符合要求，按有效期順序先后排列30·無(wú)菌物品必須與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置。·無(wú)菌物品必須放置在無(wú)菌物品柜內(nèi)。·不同無(wú)菌物品必須分類(lèi)放置整齊，標(biāo)識(shí)清晰。·一次性無(wú)菌物品，應(yīng)先拆除外包裝，方可移入無(wú)菌物品區(qū)，與其它無(wú)菌物品分開(kāi)放置。·同類(lèi)無(wú)菌物品必須按有效期順序先后排列。·放置順序由右向左、從后到前、從上到下?，F(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)菌物品放置不符合要求扣2分/處無(wú)菌物品管理無(wú)菌物品必須在有效期內(nèi)，無(wú)過(guò)期物品50

14、3;無(wú)菌物品在有效期內(nèi)。·無(wú)菌包干燥、完整、無(wú)污染，包外有物品名稱、化學(xué)指示帶、滅菌時(shí)間、有效時(shí)間并簽名。·無(wú)菌物品一經(jīng)打開(kāi)，必須注明開(kāi)啟日期、時(shí)間并簽名，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用。·無(wú)菌盤(pán)有效期不超過(guò)4h。·一次性無(wú)菌物品包裝完好、無(wú)過(guò)期?，F(xiàn)場(chǎng)查看有過(guò)期物品扣10分/件無(wú)菌物品質(zhì)量不符合要求扣2分/處一次性無(wú)菌物品不符合要求扣2分/處浸泡消毒、滅菌質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估細(xì)則項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值內(nèi)容和要求評(píng)估方法消毒液選擇按消毒物品危險(xiǎn)性正確選擇消毒液15根據(jù)物品的性能和微生物的特性選擇合適的消毒液高度危險(xiǎn)性物品必須滅菌，選高效消毒液中度危險(xiǎn)性物品達(dá)到消毒選中效消毒液低度危

15、險(xiǎn)性物品達(dá)到消毒或清潔選低效消毒液現(xiàn)場(chǎng)查看選擇不符合要求扣2分/處回答問(wèn)題不正確扣2分/人消毒液配置配置方法正確、濃度監(jiān)測(cè)符合要求15配制人員應(yīng)掌握消毒劑的有效配制濃度。一般消毒有效氯500mg/L特殊消毒用有效氯或有效溴1000mg/L-2000mg/L滅菌用2%戊二醛熟悉消毒劑的毒副作用，配置時(shí)注意自身防護(hù)，戴口罩，必要時(shí)戴手套配制人員了解配制消毒劑的注意事項(xiàng)易揮發(fā)的消毒劑應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配并加蓋放置消毒劑的容器應(yīng)定期消毒配置時(shí)注意原液的質(zhì)量和濃度現(xiàn)場(chǎng)查看詢問(wèn)2-4位配制人員護(hù)士配制方法不符合要求扣2分/處自身防護(hù)不符合要求扣1分/人浸泡方法浸泡方法正確15待消毒的物品必須洗干凈、擦干物品必須浸沒(méi)

16、在消毒液中浸泡的物品軸節(jié)和套蓋必須打開(kāi)管腔內(nèi)要灌滿消毒液消毒劑中不能放紗布、棉花等物現(xiàn)場(chǎng)查看浸泡的方法不符合要求扣2分/處浸泡時(shí)間浸泡時(shí)間正確10物品放入后記錄消毒時(shí)間，標(biāo)識(shí)明確應(yīng)在規(guī)定消毒時(shí)間后方可使用消毒過(guò)程中加入物品應(yīng)重新計(jì)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看浸泡時(shí)間不符合要求扣2分/處物品使用使用前須用無(wú)菌生理鹽水沖洗10使用前應(yīng)注意消毒時(shí)間，在規(guī)定消毒時(shí)間后使用取用時(shí)必須使用無(wú)菌持物鉗使用前必須用無(wú)菌生理鹽水沖洗（注意管腔和關(guān)節(jié)沖洗）現(xiàn)場(chǎng)查看物品使用不符合要求扣2分/處物品質(zhì)量物品浸泡消毒后達(dá)到所要求質(zhì)量20消毒物品必須達(dá)到除芽孢以外殺滅所有病原微生物滅菌物品必須達(dá)到消毒或殺滅全部微生物，包括芽孢和真菌孢子高

17、度危險(xiǎn)性醫(yī)療用品必須無(wú)菌，不得檢出任何致病微生物中度危險(xiǎn)性醫(yī)療用品細(xì)菌菌落總數(shù)20cfu/g,不得檢出致病微生物低度危險(xiǎn)性醫(yī)療用品細(xì)菌菌落總數(shù)200cfu/g，不得檢出致病微生物現(xiàn)場(chǎng)查看及查看資料消毒、滅菌質(zhì)量不符合要求扣5分/件消毒液監(jiān)測(cè)消毒液染菌量15消毒劑應(yīng)定期更換，定期監(jiān)測(cè)，保持有效濃度含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等易揮發(fā)的每日監(jiān)測(cè)濃度，2%戊二醛每周監(jiān)測(cè)濃度至少一次微生物監(jiān)測(cè)：使用中消毒劑消毒液染菌量100cfu/ml，不得檢出致病微生物現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定及查看資料不符合要求扣5分/處醫(yī)療廢物管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估細(xì)則項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分值內(nèi)容和要求評(píng)估方法容器質(zhì)量由衛(wèi)生、環(huán)保部門(mén)認(rèn)可有資質(zhì)單位生產(chǎn)的容器10醫(yī)

18、療廢物專用包裝袋、容器、利器盒由衛(wèi)生、環(huán)保部門(mén)認(rèn)可有資質(zhì)的單位生產(chǎn)，顏色為黃色。每個(gè)包裝袋、容器外面有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)和中文標(biāo)簽，并標(biāo)有廢物的出處地和交接時(shí)間、重量。專用包裝物或密閉的硬質(zhì)容器必須具有防滲漏、防銳器穿透的作用?，F(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物專用容器不規(guī)范、不符合扣2分/處容器使用醫(yī)療廢物容器只能用于放置醫(yī)療廢棄物10醫(yī)療廢物包裝袋、容器只能用于放置醫(yī)療廢物，不能作他用。醫(yī)療廢物裝量為袋或容器的2/3，不能溢滿。醫(yī)療廢物容器隨放隨開(kāi)，平時(shí)處閉合狀態(tài)，裝滿后及時(shí)扎緊袋口，統(tǒng)一集中處理?，F(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物專用容器使用不符合要求扣2分/處分類(lèi)管理醫(yī)療廢物分類(lèi)規(guī)范、正確10感染性廢物，攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物，包括被患者血液、體液、排泄物污染的物品，包括棉球、紗布、引流棉條及各種敷料：一次性使用衛(wèi)生用品、醫(yī)療用品、醫(yī)療器械等：廢棄的被服等傳染或疑似傳染患者的生活垃圾病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種和毒種保存液廢棄的醫(yī)療標(biāo)本廢棄的血液、血清標(biāo)本使用后的一次性醫(yī)療用品和器械損傷性廢物：能刺傷或割傷人體的廢棄易用銳器，