早產(chǎn)診療指南(1)

1、早產(chǎn)診治指南早產(chǎn)診治指南 主要內(nèi)容一、一、早產(chǎn)定義早產(chǎn)定義我國沿用妊娠我國沿用妊娠2828周至周至 3737周的分娩周的分娩, ,或新生兒體重或新生兒體重1000g.1000g. 胎膜完整胎膜完整胎膜早破胎膜早破早早 產(chǎn)產(chǎn)自發(fā)性早產(chǎn)自發(fā)性早產(chǎn)醫(yī)源性早產(chǎn)醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)達(dá)國家分類：發(fā)達(dá)國家分類： 極早早產(chǎn)極早早產(chǎn)20 0/7-23 6/720 0/7-23 6/7 早早產(chǎn)早早產(chǎn) 24 0/7-31 6/724 0/7-31 6/7 晚早產(chǎn)晚早產(chǎn) 32 0/7-36 6/7 32 0/7-36 6/7 早產(chǎn)約早產(chǎn)約5%5%在在2828周前，周前，12%12%在在28-3128-31周，周，13%13%

2、在在32-3332-33周，周，70%70%在在34-3634-36周周34-36w 34-36w 70%70%32-33w32-33w13%13%28-31w28-31w12%12%28w28w前前5%5%Lancet 2008,371:75-84早產(chǎn)發(fā)病率早產(chǎn)發(fā)病率Preterm birth rates - AsiaBulletin of the World Health Organization 88; Jan 2010WHO 2010WHO 2010年公告：年公告：v亞洲平均亞洲平均9.1%9.1%v東亞和亞洲中部東亞和亞洲中部發(fā)病率相對低，發(fā)病率相對低，3.8%3.8%我國早產(chǎn)發(fā)病率

3、我國早產(chǎn)發(fā)病率Preterm birth (%)024681029 29-32 33-36 UrbanRuralResidentNon-residentBorn in China(and SE Asian)OtherJiangsu ProvinceHong KongWestern Australia Preterm birth rate by gestational age group (w)33 weeks lowest in Chinese women in Jiangsu, non-residents in Hong Kongand China-born women in Western

4、 Australia我國很少基于人群的早產(chǎn)率報道，江蘇早產(chǎn)率近我國很少基于人群的早產(chǎn)率報道，江蘇早產(chǎn)率近3%3%二、二、早產(chǎn)的高危因素早產(chǎn)的高危因素 早產(chǎn)的高危因素早產(chǎn)的高危因素v前次早產(chǎn)史：再發(fā)早產(chǎn)前次早產(chǎn)史：再發(fā)早產(chǎn) RR 2.5RR 2.5。v宮頸手術(shù)史：宮頸錐切、反復(fù)人工流產(chǎn)擴(kuò)張宮頸、子宮宮頸手術(shù)史：宮頸錐切、反復(fù)人工流產(chǎn)擴(kuò)張宮頸、子宮畸形等?；蔚?。v孕婦孕婦173535歲，文化層次低、經(jīng)濟(jì)差、妊娠間隔歲，文化層次低、經(jīng)濟(jì)差、妊娠間隔短。短。v體重指數(shù)體重指數(shù) 19 19，或孕前體重，或孕前體重 50kg 80h/ 80h/周。周。v陰陰道超聲檢查：妊娠中期陰道超聲檢查，宮頸長度道超

5、聲檢查：妊娠中期陰道超聲檢查，宮頸長度25mm25mm的孕婦。的孕婦。早產(chǎn)的高危因素早產(chǎn)的高危因素v孕婦高血壓、糖尿病、甲狀腺疾患、慢性腎炎、孕婦高血壓、糖尿病、甲狀腺疾患、慢性腎炎、SLESLE、哮、哮喘、孕婦有腹部手術(shù)史或有煙酒嗜好，或吸毒者。喘、孕婦有腹部手術(shù)史或有煙酒嗜好，或吸毒者。v孕婦有細(xì)菌性陰道病、滴蟲性陰道炎、衣原體感染、淋孕婦有細(xì)菌性陰道病、滴蟲性陰道炎、衣原體感染、淋病、梅毒、尿路感染、嚴(yán)重的病毒感染、宮內(nèi)感染。病、梅毒、尿路感染、嚴(yán)重的病毒感染、宮內(nèi)感染。v多多胎妊娠：雙胎的早產(chǎn)率近胎妊娠：雙胎的早產(chǎn)率近50%50%，三胎的早產(chǎn)率高達(dá)，三胎的早產(chǎn)率高達(dá)90%90%。v胎胎

6、兒結(jié)構(gòu)畸形兒結(jié)構(gòu)畸形/ /染色體異常、羊水過多或過少者。染色體異常、羊水過多或過少者。v孕婦脲原體孕婦脲原體/ /支原體感染可能不是早產(chǎn)的原因。支原體感染可能不是早產(chǎn)的原因。v輔助生殖技術(shù)助孕者：采用輔助生殖技術(shù)妊娠者其早產(chǎn)輔助生殖技術(shù)助孕者：采用輔助生殖技術(shù)妊娠者其早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險較高發(fā)生風(fēng)險較高 三、三、早產(chǎn)預(yù)測早產(chǎn)預(yù)測 早產(chǎn)預(yù)測早產(chǎn)預(yù)測 確定患者是否需要預(yù)防性用特殊孕酮或?qū)m頸環(huán)扎術(shù)的指標(biāo)：1、前次自然晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史：不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。2、妊娠24周前陰道超聲測量CL 30mm CL 30mm 陰性預(yù)測價值高陰性預(yù)測價值高, 80%-100%, 80%-100%孕婦不會孕婦不會34

7、34周前周前分娩。分娩。v有宮縮者有宮縮者,CL 20mm,CL 20mm，20-50%20-50%在在7 7天內(nèi)分娩，天內(nèi)分娩，60%60%在在3535周內(nèi)分娩。周內(nèi)分娩。v宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測敏感性。宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測敏感性。 FFN預(yù)測早產(chǎn)預(yù)測早產(chǎn)vFFNFFN是胎膜分泌的粘性糖蛋白，是胎膜分泌的粘性糖蛋白， 22-3522-35周周FFNFFN20mm-20mm-20mm-20mm-30mm 如如FFN FFN 陽性，陽性，應(yīng)干預(yù)治療應(yīng)干預(yù)治療。四、早產(chǎn)預(yù)防 1、早產(chǎn)預(yù)防、早產(chǎn)預(yù)防孕前宣教孕前宣教v避免低齡或高齡妊娠如避免低齡或高齡妊娠如 17 3535歲；歲；v兩次

8、妊娠間隔兩次妊娠間隔 6 6個月；個月；v避免多胎妊娠；避免多胎妊娠；v孕前口服葉酸孕前口服葉酸1 1年或以上；年或以上；v平衡營養(yǎng)攝入避免體重過低如平衡營養(yǎng)攝入避免體重過低如BMI19kg/m2BMI19kg/m2妊娠；妊娠；v完成疫苗接種如風(fēng)疹、乙肝疫苗；戒煙酒；完成疫苗接種如風(fēng)疹、乙肝疫苗；戒煙酒；v控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲亢、甲減、紅斑狼控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲亢、甲減、紅斑狼瘡、性傳播性疾病、肥胖等；瘡、性傳播性疾病、肥胖等；v停止服用可能致畸的藥物。停止服用可能致畸的藥物。 2、早產(chǎn)預(yù)防、早產(chǎn)預(yù)防孕期注意事項孕期注意事項 v早孕期超聲確定胎齡、排除雙胎及了解絨毛膜性

9、，如果能早孕期超聲確定胎齡、排除雙胎及了解絨毛膜性，如果能測測NTNT則可了解胎兒非整倍體及部分重要器官畸形的風(fēng)險則可了解胎兒非整倍體及部分重要器官畸形的風(fēng)險v第一次產(chǎn)檢就應(yīng)了解早產(chǎn)高危因素；第一次產(chǎn)檢就應(yīng)了解早產(chǎn)高危因素；v篩查和治療無癥狀性菌尿；篩查和治療無癥狀性菌尿；v平衡飲食，合理妊娠期體重獲得；平衡飲食，合理妊娠期體重獲得；v避免吸煙喝酒；避免吸煙喝酒；v避免長時間站立，避免工作時間過長。避免長時間站立，避免工作時間過長。 3、尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法 v臥床休息；臥床休息；v吃富含吃富含33脂肪酸的飲食；脂肪酸的飲食；v吃富含蛋白質(zhì)的飲食；吃富含蛋白質(zhì)的

10、飲食；v服阿司匹林；服阿司匹林；v治療牙周病；治療牙周??；v子宮收縮監(jiān)測；子宮收縮監(jiān)測；v篩查遺傳性篩查遺傳性/ /獲得性易栓癥；獲得性易栓癥；v篩查宮頸陰道篩查宮頸陰道B B族溶血性鏈球菌。族溶血性鏈球菌。 4、孕酮預(yù)防早產(chǎn)、孕酮預(yù)防早產(chǎn) 預(yù)防早產(chǎn)臨床試驗的孕酮：天然孕酮陰道栓、預(yù)防早產(chǎn)臨床試驗的孕酮：天然孕酮陰道栓、1717羥孕酮、羥孕酮、 微?；型⒘；型z囊膠囊孕酮防早產(chǎn)主要指征：孕酮防早產(chǎn)主要指征：(1)(1)既往早產(chǎn)史無早產(chǎn)癥狀，孕早中期始陰道用微?；型韧绠a(chǎn)史無早產(chǎn)癥狀，孕早中期始陰道用微粒化孕酮200mg/200mg/天，天，或或1717羥孕酮羥孕酮250mg 250m

11、g 肌注肌注 每周每周1 1次至妊娠次至妊娠32-3632-36周。周。（2 2）單胎初產(chǎn)婦，無癥狀但宮頸明顯縮短（）單胎初產(chǎn)婦，無癥狀但宮頸明顯縮短（15mm15mm）者，微?；型颍┱?，微粒化孕酮或1717羥孕酮羥孕酮, , 用法同上。用法同上。Fonseca EB N Eng J Med 2007,357:462-9 (單中心，微?；型﹩沃行?，微?；型〩assan S.S Ultra Ob Gyn 2011,38:18-31(44個中心，孕酮膠）個中心，孕酮膠）孕酮預(yù)防早產(chǎn)孕酮預(yù)防早產(chǎn) （3）對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長）對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不

12、論宮頸長短，均可推薦短，均可推薦 使用使用 17羥己酸孕酮酯。羥己酸孕酮酯。（4）對有前次早產(chǎn)史，此次孕）對有前次早產(chǎn)史，此次孕 24 周前宮頸縮短，周前宮頸縮短，CL25 mm可經(jīng)陰道給予微?；型z囊可經(jīng)陰道給予微?；型z囊 200 mg/d 或孕酮凝膠或孕酮凝膠 90 mg/d，至妊娠，至妊娠 34周；能減少孕周；能減少孕 33 周前早產(chǎn)及圍產(chǎn)周前早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒病死率（兒病死率（級）級）5、宮頸環(huán)扎預(yù)防早產(chǎn)、宮頸環(huán)扎預(yù)防早產(chǎn) v3種手術(shù)方式：種手術(shù)方式：v經(jīng)陰道完成：改良經(jīng)陰道完成：改良McDonalds術(shù)式術(shù)式v shirodkar術(shù)式術(shù)式v經(jīng)腹完成（開放手術(shù)經(jīng)腹完成（開放手術(shù)/腹腔鏡

13、）宮頸環(huán)扎術(shù)腹腔鏡）宮頸環(huán)扎術(shù)v無論哪種環(huán)扎方法，均力求環(huán)扎部位盡可能高無論哪種環(huán)扎方法，均力求環(huán)扎部位盡可能高位 ， 研 究 表 明 ，位 ， 研 究 表 明 ， 3種 手 術(shù) 效 果 相 當(dāng) 。 改 良種 手 術(shù) 效 果 相 當(dāng) 。 改 良McDonalds術(shù)式損傷最小。經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)僅應(yīng)用術(shù)式損傷最小。經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)僅應(yīng)用于經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者。于經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者。宮頸環(huán)扎預(yù)防早產(chǎn)宮頸環(huán)扎預(yù)防早產(chǎn) v有證據(jù)支持宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)的適應(yīng)證：有證據(jù)支持宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)的適應(yīng)證：v1、宮頸機(jī)能不全，既往有宮頸機(jī)能不全流產(chǎn)史，此次、宮頸機(jī)能不全，既往有宮頸機(jī)能不全流產(chǎn)史，此次妊娠妊娠12-14周行宮頸環(huán)扎

14、術(shù)。周行宮頸環(huán)扎術(shù)。v2、前次自然早產(chǎn)、前次自然早產(chǎn)/晚期流產(chǎn)史、此次單胎妊娠，孕晚期流產(chǎn)史、此次單胎妊娠，孕24周周前前CL25mm、無臨產(chǎn)癥狀、無絨羊炎、持續(xù)陰道流血、無臨產(chǎn)癥狀、無絨羊炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等禁忌癥者胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等禁忌癥者宮頸環(huán)扎預(yù)防早產(chǎn)宮頸環(huán)扎預(yù)防早產(chǎn) v適用于宮頸機(jī)能不全的患者；適用于宮頸機(jī)能不全的患者；v對有對有3-43-4次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史者，妊娠早期宮頸環(huán)扎有次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史者，妊娠早期宮頸環(huán)扎有一定的早產(chǎn)預(yù)防作用；一定的早產(chǎn)預(yù)防作用；v有早產(chǎn)史、宮頸長度縮短有早產(chǎn)史、宮頸長度縮短/ /擴(kuò)張且無癥狀的

15、孕婦，宮頸擴(kuò)張且無癥狀的孕婦，宮頸環(huán)扎可能有益。環(huán)扎可能有益。v對子宮發(fā)育異常、雙胎、宮頸錐切者宮頸環(huán)扎無效。對子宮發(fā)育異常、雙胎、宮頸錐切者宮頸環(huán)扎無效。 宮頸環(huán)扎預(yù)防早產(chǎn)宮頸環(huán)扎預(yù)防早產(chǎn) v但對子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后，宮頸環(huán)扎術(shù)無預(yù)防但對子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后，宮頸環(huán)扎術(shù)無預(yù)防早產(chǎn)作用早產(chǎn)作用v對雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險，對雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險，上述情況均不推薦使上述情況均不推薦使 用宮頸環(huán)扎術(shù)用宮頸環(huán)扎術(shù)v最近有研究報道，對妊娠最近有研究報道，對妊娠 1822 1822 周，周，CLCL25mm 25mm 者，使用特殊者，使用特殊

16、的的子宮頸托（子宮頸托（cervicalpessarycervicalpessary）能明顯減少孕）能明顯減少孕 3434周前早產(chǎn)的風(fēng)險。周前早產(chǎn)的風(fēng)險。一項前瞻性一項前瞻性 對照研究顯示，對多胎妊娠孕婦預(yù)防性應(yīng)用宮頸托并對照研究顯示，對多胎妊娠孕婦預(yù)防性應(yīng)用宮頸托并不能降低早產(chǎn)，但還需進(jìn)一不能降低早產(chǎn)，但還需進(jìn)一 步積累證據(jù)。目前尚無證據(jù)說明孕酮步積累證據(jù)。目前尚無證據(jù)說明孕酮聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)能提高療效。聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)能提高療效。五、五、早產(chǎn)診斷早產(chǎn)診斷及治療及治療1 1、早產(chǎn)臨產(chǎn)：、早產(chǎn)臨產(chǎn)： 妊娠妊娠2828周周-37-37周，規(guī)律宮縮（每周，規(guī)律宮縮（每2020分鐘分鐘4 4次次/20/

17、20分鐘或分鐘或8 8次次/60/60分分鐘）；伴宮頸管縮短鐘）；伴宮頸管縮短80%80%，宮口擴(kuò)張。，宮口擴(kuò)張。2 2、先兆早產(chǎn)：、先兆早產(chǎn)： 妊娠妊娠-37-37周，宮縮如上，宮頸未擴(kuò)張，但陰道超聲周，宮縮如上，宮頸未擴(kuò)張，但陰道超聲CL20mmCL20mm。 既往提出的應(yīng)用胎兒纖維連接蛋白（既往提出的應(yīng)用胎兒纖維連接蛋白（FFNFFN）試驗來甄別早產(chǎn)高風(fēng)險）試驗來甄別早產(chǎn)高風(fēng)險者的方法（妊娠者的方法（妊娠 25 25 周周35 50 FFN50 mg/Lmg/L），因陽性預(yù)測值低，且基于此進(jìn)行的干預(yù)研究未能明顯改善圍），因陽性預(yù)測值低，且基于此進(jìn)行的干預(yù)研究未能明顯改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，故在產(chǎn)

18、兒結(jié)局，故在2012 2012 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOGACOG）發(fā)表的兩個早）發(fā)表的兩個早產(chǎn)相關(guān)指南，均不推薦使用該方法預(yù)測早產(chǎn)或作為預(yù)防早產(chǎn)用藥的依產(chǎn)相關(guān)指南，均不推薦使用該方法預(yù)測早產(chǎn)或作為預(yù)防早產(chǎn)用藥的依據(jù)（據(jù)（級）。級）。n Vincenzo Berghella Preterm birth prevention and management 2010早產(chǎn)診療流程早產(chǎn)診療流程v確定診斷，確定診斷，v設(shè)法了解早產(chǎn)原因，設(shè)法了解早產(chǎn)原因，v核實孕齡，核實孕齡，v確定是否給糖皮質(zhì)激素、確定是否給糖皮質(zhì)激素、v確定是否給宮縮抑制劑，確定是否給宮縮抑制劑，v確定是否需

19、要給抗生素確定是否需要給抗生素v根據(jù)新生兒搶救條件和母體情況確定轉(zhuǎn)診。根據(jù)新生兒搶救條件和母體情況確定轉(zhuǎn)診。 早產(chǎn)診療流程早產(chǎn)診療流程FFN陽性宮頸長度宮頸長度30mm宮頸長度宮頸長度5mm ，考慮給予保胎及類固醇治療胎及類固醇治療,尤其是尤其是既往有 PTBCL25mm ，無無PTB史史，無特殊處理無特殊處理CL 25mm,，/既往有PTB,一周內(nèi)一周內(nèi)重復(fù)測量重復(fù)測量CLFFNFFN、陰道檢查、陰道檢查、 TVU 24-34W24-34W 先兆早產(chǎn)先兆早產(chǎn)宮頸長度宮頸長度 =20 -30mm經(jīng)陰道超聲宮頸長度1、宮縮抑制劑宮縮抑制劑v目的：防止即刻早產(chǎn)，以完成促胎肺成熟治療以及孕婦能目的：

20、防止即刻早產(chǎn)，以完成促胎肺成熟治療以及孕婦能被轉(zhuǎn)往有被轉(zhuǎn)往有NICUNICU條件的單位分娩。條件的單位分娩。v宮縮抑制劑與糖皮質(zhì)激素只應(yīng)當(dāng)用于延長孕周對母兒有益，宮縮抑制劑與糖皮質(zhì)激素只應(yīng)當(dāng)用于延長孕周對母兒有益，有頻繁宮縮、并且宮頸有明顯變化者。有頻繁宮縮、并且宮頸有明顯變化者。 n適應(yīng)證：宮縮抑制劑只應(yīng)用于延長孕周對母兒有益者，故死胎、嚴(yán)重胎兒畸形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎等不使用宮縮抑制劑。因 90%有先兆早產(chǎn)癥狀的孕婦不會在 7 d 內(nèi)分娩，其中 75%的孕婦會足月分娩，因此，在有監(jiān)測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對有規(guī)律宮縮的孕婦可根據(jù)宮頸長度確定是否應(yīng)用宮縮抑制劑：陰道超聲測量 CL20

21、 mm，用宮縮抑制劑，否則可根據(jù)動態(tài)監(jiān)測 CL 變化的結(jié)果用藥 預(yù)防早產(chǎn)宮縮抑制劑預(yù)防早產(chǎn)宮縮抑制劑v鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑(Calcium channel blockers)(Calcium channel blockers)v22腎上腺素能受體興奮（腎上腺素能受體興奮（BetamimeticsBetamimetics）v前列腺素抑制劑（前列腺素抑制劑（prostaglandininhibitorsprostaglandininhibitors） ACOG ACOG推薦的宮縮抑制劑一線用藥推薦的宮縮抑制劑一線用藥 （1 1）鈣通道阻斷劑）鈣通道阻斷劑(Calcium channel blo

22、ckers)(Calcium channel blockers)v作為作為A A級證據(jù)推薦的一線藥（級證據(jù)推薦的一線藥（ACOGACOG）（硝苯地平）（硝苯地平）v鈣通道阻斷劑優(yōu)于鈣通道阻斷劑優(yōu)于Betamimetics，能減少，能減少7 7天內(nèi)的早產(chǎn)天內(nèi)的早產(chǎn)24%24%，3434周前的早產(chǎn)周前的早產(chǎn)17%17%，RDS37%,RDS37%,壞死性小腸炎壞死性小腸炎79%79%，腦室周圍出血，腦室周圍出血41%41%。 Cochrane Data base System Rev, 2003;(1):CD002255Cochrane Data base System Rev, 2003;(1)

23、:CD002255v副作用副作用: :對胎兒無對胎兒無, ,對母體輕微包括：低血壓、頭暈、心動過速、潮熱。對母體輕微包括：低血壓、頭暈、心動過速、潮熱。禁忌癥：心衰。禁忌癥：心衰。v劑量：無一致看法，通常首劑量為劑量：無一致看法，通常首劑量為20mg, 20mg, 后后10mg3-410mg3-4次次/ /日，口服。日，口服。v薈萃分析顯示，硝苯吡啶在延長孕周至薈萃分析顯示，硝苯吡啶在延長孕周至 37 37 周后分娩的作用，周后分娩的作用，可能優(yōu)于其他宮縮抑制劑?？赡軆?yōu)于其他宮縮抑制劑。 （2 2）22腎上腺素能受體興奮劑腎上腺素能受體興奮劑 （Betamimetics）-（利托君）利托君）v

24、利托君（利托君（RitodrineRitodrine）是是FDAFDA批準(zhǔn)可用于早產(chǎn)抑制宮縮的藥物。批準(zhǔn)可用于早產(chǎn)抑制宮縮的藥物。v作用機(jī)制：作用機(jī)制：能與子宮平滑肌細(xì)胞膜上的能與子宮平滑肌細(xì)胞膜上的2 2 腎上腺素能受腎上腺素能受 體結(jié)合，體結(jié)合，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（c-AMPc-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白輕鏈激酶活）水平升高，抑制肌球蛋白輕鏈激酶活化，化， 從而抑制平滑肌收縮從而抑制平滑肌收縮v用法：利托君起始劑量用法：利托君起始劑量 50100 50100 g/min g/min 靜脈點滴，每靜脈點滴，每 10 10 分鐘可分鐘可增加劑增加劑 量量 50 50 g

25、/ming/min，至宮縮停止，最大劑量不超過，至宮縮停止，最大劑量不超過 350 350 g/ming/min，共共 48 h48 h 最近美國最近美國FDAFDA發(fā)表公告指出，由于特布他林治療早產(chǎn)副作用多而且嚴(yán)發(fā)表公告指出，由于特布他林治療早產(chǎn)副作用多而且嚴(yán)重，建議禁止其用于早產(chǎn)治療重，建議禁止其用于早產(chǎn)治療。22腎上腺素能受體興奮劑腎上腺素能受體興奮劑 （Betamimetics）v利托君可減少利托君可減少4848小時內(nèi)的早產(chǎn)約小時內(nèi)的早產(chǎn)約37%(RR 0.63, 37%(RR 0.63, 9595% CI0.53-0.75)% CI0.53-0.75)，v減少減少7 7天內(nèi)的早產(chǎn)約天

26、內(nèi)的早產(chǎn)約33%(RR 0.67, 9533%(RR 0.67, 95% CI0.48-% CI0.48-1.01)1.01)，v新生兒新生兒RDSRDS發(fā)病率趨向降低發(fā)病率趨向降低(RR 0.87, 95(RR 0.87, 95% % CI0.71-1.08)CI0.71-1.08)，但圍產(chǎn)兒死亡率沒有明顯改善。，但圍產(chǎn)兒死亡率沒有明顯改善。22腎上腺素能受體興奮劑腎上腺素能受體興奮劑 （Betamimetics） v母體副作用多：惡心、頭痛鼻塞、低鉀、心動過速、胸痛、氣短、高母體副作用多：惡心、頭痛鼻塞、低鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等

27、; ;v胎兒及新生兒副作用：心動過速、低血糖、低血鈣、低血壓、高膽紅胎兒及新生兒副作用：心動過速、低血糖、低血鈣、低血壓、高膽紅素、偶有腦室周圍出血等。素、偶有腦室周圍出血等。v禁忌癥：明顯心臟病、心率不齊、糖尿病控制不滿意、甲狀腺疾病者，禁忌癥：明顯心臟病、心率不齊、糖尿病控制不滿意、甲狀腺疾病者，有大出血風(fēng)險者有大出血風(fēng)險者. . n使用過程中應(yīng)密切觀察心率和主訴，如心率超過120 次/min，或訴心前區(qū)疼痛則停止 使用。副作用：在母體方面主要有惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等；胎兒及新生兒方面主要有心動過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素，

28、偶有腦室周圍出血等。n心電監(jiān)護(hù) 心臟彩超 電解質(zhì) 血糖 n案例案例 我院我院 某鎮(zhèn)醫(yī)院某鎮(zhèn)醫(yī)院 廣州廣州 四胞胎四胞胎（3 3）前列腺素抑制劑）前列腺素抑制劑（prostaglandin inhibitorsprostaglandin inhibitors）v治早產(chǎn)的前列腺素抑制劑是吲哚米辛治早產(chǎn)的前列腺素抑制劑是吲哚米辛- -非選擇性環(huán)氧化酶非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑。抑制劑。vCochrane database Cochrane database 薈萃分析包括薈萃分析包括1313個臨床試驗，表明吲個臨床試驗，表明吲哚米辛與安慰劑相比，明顯減少哚米辛與安慰劑相比，明顯減少4848小時與小時與7

29、7天內(nèi)的早產(chǎn)天內(nèi)的早產(chǎn)（RR 59RR 59， 95%CI 0.34-1.02)95%CI 0.34-1.02)也減少也減少3737周內(nèi)的早產(chǎn)（周內(nèi)的早產(chǎn)（RR RR 0.530.53， 95%CI 0.31-0.9495%CI 0.31-0.94）。）。n母體副作用：惡心、胃酸返流、胃炎等；母體副作用：惡心、胃酸返流、胃炎等；n胎兒副作用：在妊娠胎兒副作用：在妊娠3232周前或使用時間不超過周前或使用時間不超過4848小時，則小時，則風(fēng)險很小，風(fēng)險很小，否則可引起胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，也可因減少胎兒腎否則可引起胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，也可因減少胎兒腎血流量而使羊水量減少，血流量而使羊水量減少，

30、 因此，因此， 妊娠妊娠 32 32 周后用藥需要監(jiān)測羊水量周后用藥需要監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導(dǎo)管寬度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒動脈導(dǎo)管狹窄時立即停藥。及胎兒動脈導(dǎo)管寬度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒動脈導(dǎo)管狹窄時立即停藥。n禁忌癥：血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃禁忌癥：血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃潰瘍、對阿司匹林過敏的哮喘。潰瘍、對阿司匹林過敏的哮喘。n劑量：劑量：50-100mg 50-100mg 經(jīng)陰道或直腸給藥或口服，然后每經(jīng)陰道或直腸給藥或口服，然后每6 6小時小時給給25mg 25mg 維持維持4848小時。小時。n2012 2012 年年 ACOG ACOG 早產(chǎn)處理早產(chǎn)處理 指南推薦以

31、上指南推薦以上 3 3 種藥物為抑制早產(chǎn)宮縮的種藥物為抑制早產(chǎn)宮縮的一線用藥。一線用藥。2 2、縮宮素受體拮抗劑（oxytocin-receptor antagonists） *阿托西班，選擇性縮宮素受體拮抗劑，能競爭性結(jié)合子宮阿托西班，選擇性縮宮素受體拮抗劑，能競爭性結(jié)合子宮平滑肌及蛻膜的縮宮素受體，一直縮宮素興奮子宮平滑肌平滑肌及蛻膜的縮宮素受體，一直縮宮素興奮子宮平滑肌的作用。的作用。*用法：負(fù)荷劑量為用法：負(fù)荷劑量為6.75mg6.75mg靜滴，繼之靜滴，繼之300ug/min300ug/min維持維持3 3小時，小時，接著接著100ug/h100ug/h直到直到4545小時。小時。*

32、副作用輕微，無明確禁忌癥，但價格較昂貴。副作用輕微，無明確禁忌癥，但價格較昂貴。 宮縮抑制劑給藥療程n宮縮抑制劑通常持續(xù)應(yīng)用宮縮抑制劑通常持續(xù)應(yīng)用4848小時，因超過小時，因超過4848小時小時的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，但明顯增加藥的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，但明顯增加藥物不良反應(yīng)，故不推薦物不良反應(yīng)，故不推薦4848小時后的持續(xù)宮縮抑制小時后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。劑治療。n因因2 2種或種或2 2種以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用增加不良反種以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用增加不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。3、硫酸鎂、硫酸鎂（Magnesium sulfate）n推薦妊

33、娠推薦妊娠 32 32 周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療n（級級 A A）。循證研究指出，硫酸鎂不但能降低早產(chǎn)兒的）。循證研究指出，硫酸鎂不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風(fēng)險（腦癱風(fēng)險（95%CI 95%CI 為為 0.550.910.550.91），而且能減輕妊娠），而且能減輕妊娠 32 32 周早產(chǎn)兒的腦癱嚴(yán)重程度。但最近美國食品與藥品管理局周早產(chǎn)兒的腦癱嚴(yán)重程度。但最近美國食品與藥品管理局（FDAFDA）警告，長期應(yīng)用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫鈣，造）警告，長期應(yīng)用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫鈣，造成新生兒骨折，將硫酸鎂從妊娠期用藥

34、安全性分類中的成新生兒骨折，將硫酸鎂從妊娠期用藥安全性分類中的 A A 類降為類降為 D D 類；但類；但 ACOG ACOG 及其母胎醫(yī)及其母胎醫(yī) 學(xué)協(xié)會最近學(xué)協(xié)會最近發(fā)表的共識，仍然推薦對產(chǎn)前子癇和子癇患者、發(fā)表的共識，仍然推薦對產(chǎn)前子癇和子癇患者、32 32 孕周孕周的早產(chǎn)應(yīng)用硫酸鎂。的早產(chǎn)應(yīng)用硫酸鎂。n硫酸鎂使用時機(jī)和使用劑量尚無一致意見，加拿大婦產(chǎn)硫酸鎂使用時機(jī)和使用劑量尚無一致意見，加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會（科協(xié)會（SOGCSOGC）指南推薦孕）指南推薦孕 32 32 周前的早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮周前的早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮口擴(kuò)張后用藥，負(fù)荷劑量口擴(kuò)張后用藥，負(fù)荷劑量 4.0 g 4.0 g 靜脈點滴，靜脈點滴，30 min 30 min 滴滴完，然后以 1g/ h 維持至分娩（級 B）。ACOG 指南無明確劑量推薦， 但建議應(yīng)用硫酸鎂時間不超過 48 h。禁忌證：孕婦患肌無力、腎功能衰竭。本指 南推薦硫酸鎂應(yīng)用前n及使用過程