中暑護(hù)理查房

1、 姓名；夏成國 性別；男 年齡；61歲 入院時間；2016-07-25 21:13 主訴 ：高熱，意識不清時間不詳。 現(xiàn)病史：患者在戶外放羊，被人發(fā)現(xiàn)時意識不清，呼之不應(yīng)，身上發(fā)燙，體溫超過40度，遂急呼120來我院，急診科以高熱待查，中暑收入ICU監(jiān)護(hù)治療。患者自發(fā)病以來，未發(fā)現(xiàn)大小便失禁。既往史：患者平素身體健康。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、等急慢性傳染病史以及密切接觸史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于出生地，久居本地。否認(rèn)疫區(qū)過敏史，煙酒史不詳?；橛罚何椿?。家族史:否認(rèn)家族中有 遺傳傾向性疾病及傳染性疾病。T：39.2 P:129次/分 R：30次/分 BP:152/75mmh

2、g患者男性，平車推入病房，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志昏迷，呼吸急促，被動體位，查體合作。全身皮膚發(fā)紅干燥，散在丘疹。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無水腫。瞳孔等大等圓，直徑3MM，對光反射遲鈍。耳郭無畸形，外耳道無異常分泌物。鼻無畸形、分泌物、出血、阻塞、口唇無發(fā)紺。頸部無抵抗，頸靜脈無怒張，氣官居中。胸腔無畸形，聽診雙肺呼吸音粗糙，可聞及濕性啰音。心率129次/分，律齊，心音低頓，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部柔軟，肝脾肋下未觸及。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。腹壁反射純在，雙側(cè)Babinskid征陰性、腦膜刺激征陰性。 初步診斷： 1.中暑 熱射病 定義： 是指高溫、高濕環(huán)境中發(fā)生

3、的以體溫調(diào)是指高溫、高濕環(huán)境中發(fā)生的以體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、散熱功能衰竭、水電解質(zhì)代謝紊亂節(jié)中樞障礙、散熱功能衰竭、水電解質(zhì)代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害為主要表現(xiàn)的急性熱損傷性及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害為主要表現(xiàn)的急性熱損傷性疾病疾病 。 是一組臨床綜合征 以高熱、皮膚干燥無汗及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征 多發(fā)生在夏季 疲勞、饑餓和體質(zhì)虛弱者容易發(fā)病 1.1.環(huán)境溫度過高：環(huán)境溫度過高：人體可獲取熱量人體可獲取熱量2.2.產(chǎn)熱增加：產(chǎn)熱增加：如從事重體力勞動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥如從事重體力勞動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥3.3.散熱障礙：散熱障礙：如濕度較大、過度肥胖、穿透氣不良的衣服等如濕度較大、過度肥胖、穿

4、透氣不良的衣服等4.4.汗腺功能障礙：汗腺功能障礙：見于系統(tǒng)性硬化病、先天性汗腺缺乏癥、見于系統(tǒng)性硬化病、先天性汗腺缺乏癥、廣泛皮膚燒傷后疤痕形成等廣泛皮膚燒傷后疤痕形成等 人體適宜的外界溫度是20-25c,相對濕度為40%-60%，通過以下方式散熱： （1）輻射（）輻射（radiation）：約占散熱量的）：約占散熱量的60。散熱速度。散熱速度及量取決于身體表面與環(huán)境溫度差。及量取決于身體表面與環(huán)境溫度差。 （2）蒸發(fā)）蒸發(fā)(evaporation)：約占散熱量的：約占散熱量的25。在高溫環(huán)。在高溫環(huán)境下，蒸發(fā)是人體主要散熱方式。濕度大于境下，蒸發(fā)是人體主要散熱方式。濕度大于75時，蒸發(fā)時，

5、蒸發(fā)減少；濕度達(dá)減少；濕度達(dá)9095時，蒸發(fā)完全停止。時，蒸發(fā)完全停止。 （3）對流）對流(convection)：約占散熱量的：約占散熱量的12。散熱速度。散熱速度取決于空氣流速。取決于空氣流速。 （4）傳導(dǎo)）傳導(dǎo)(conduction)：約占散熱量的：約占散熱量的3。 。產(chǎn)熱增加產(chǎn)熱增加體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞皮膚血管擴張皮膚血管擴張心跳加快，心心跳加快，心肌收縮力增強肌收縮力增強心輸出量增加心輸出量增加經(jīng)皮膚血管經(jīng)皮膚血管的血流增加的血流增加散熱增加散熱增加 根據(jù)我國職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將中暑分為三級（類）： 先兆中暑 輕癥中暑 重癥中暑 重癥中暑以其發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)常分為三型： 熱

6、射病 熱痙攣 熱衰竭 熱射病：主要發(fā)病原因是由于人體受外界環(huán)境中熱源的作用和體內(nèi)熱量不能通過正常的生理性散熱以達(dá)到熱平衡，致使體內(nèi)熱蓄積，引起體溫升高 熱痙攣：主要是高溫環(huán)境中，人的散熱方式主要依賴出汗，大量出汗使水和鈉鹽過多丟失，使肌肉痙攣，并引起疼痛 熱衰竭：主要是由于人體對熱環(huán)境不適應(yīng)引起周圍血管擴張、循環(huán)血量不足、發(fā)生虛脫；亦可伴有過多的出汗、失水和失鹽 在高溫環(huán)境下進(jìn)行劇烈運動，大量出汗喪在高溫環(huán)境下進(jìn)行劇烈運動，大量出汗喪失鈉鹽和過度通氣后出現(xiàn)失鈉鹽和過度通氣后出現(xiàn)肌肉痛性痙攣肌肉痛性痙攣，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解。常在活動停止后發(fā)生，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解。常在活動停止后發(fā)生，主要累及骨骼肌，

7、可無明顯體溫升高。主要累及骨骼肌，可無明顯體溫升高。 常發(fā)生于老年人、兒童和慢性疾病患者，在嚴(yán)重常發(fā)生于老年人、兒童和慢性疾病患者，在嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激情況下，熱應(yīng)激情況下，由于體液和體鈉丟失過多、補充由于體液和體鈉丟失過多、補充不足所致不足所致。表現(xiàn)疲乏、無力、眩暈、頭痛、惡心、。表現(xiàn)疲乏、無力、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐，可有心率增快、低血壓等脫水征，體溫可嘔吐，可有心率增快、低血壓等脫水征，體溫可輕度升高，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。輕度升高，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。 熱衰竭可以是熱痙攣和熱射病的中介過程，熱衰竭可以是熱痙攣和熱射病的中介過程，如不治療可發(fā)展成為熱射病。如不治療可發(fā)展成為熱射病。

8、 是一種致命性急癥，表現(xiàn)為是一種致命性急癥，表現(xiàn)為高熱（高熱（40）和神志障礙。）和神志障礙。臨床上分為兩種類型：勞力性和非勞力性。臨床上分為兩種類型：勞力性和非勞力性。 (1)勞力性熱射?。簞诹π詿嵘洳。褐饕窃诟邷馗邼駸o風(fēng)環(huán)境下進(jìn)行重主要是在高溫高濕無風(fēng)環(huán)境下進(jìn)行重體力勞動或劇烈體育運動，內(nèi)源性產(chǎn)熱過多。患者多為健體力勞動或劇烈體育運動，內(nèi)源性產(chǎn)熱過多。患者多為健康的年輕人，多有持續(xù)出汗，心率增快，體溫升高（往往康的年輕人，多有持續(xù)出汗，心率增快，體溫升高（往往超過超過40 ）。此種患者多發(fā)生多器官功能衰竭，甚至死）。此種患者多發(fā)生多器官功能衰竭，甚至死亡。亡。 (2)(2)非勞力性熱射病

9、：非勞力性熱射?。憾嘁娪诰幼頂D、高溫和通風(fēng)不良多見于居住擁擠、高溫和通風(fēng)不良的老年居民，主要是體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起散熱減少所致。的老年居民，主要是體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起散熱減少所致?；颊吒杏X煩熱難受，體溫可超過患者感覺煩熱難受，體溫可超過4141，皮膚潮紅但干燥無，皮膚潮紅但干燥無汗，頭暈虛弱，繼而意識模糊、昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血汗，頭暈虛弱，繼而意識模糊、昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常及心力衰竭、肺水腫、腦水腫，常于壓、休克、心律失常及心力衰竭、肺水腫、腦水腫，常于發(fā)病后發(fā)病后2424小時內(nèi)死亡。小時內(nèi)死亡。 先兆中署：高溫環(huán)境下，急起，表現(xiàn)為頭昏、耳鳴、口渴、多汗、乏力、胸悶、心

10、悸、注意力不集中等癥狀，體溫正?；蚵杂猩?輕癥中暑：除上述癥狀加重外，1、體溫升至38以上；2、出現(xiàn)面色潮紅、皮膚灼熱；3、或出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、脈壓縮小、脈搏增快等表現(xiàn)；4、無中樞、腎、心嚴(yán)重?fù)p害 4-5h可恢復(fù) 重度中暑 皮膚：無汗、緋紅、灼熱，T40 高熱與病情平行 特征性早期表現(xiàn)之一 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高溫對神經(jīng)系統(tǒng)具抑制作用，初期使注意力不集中，對外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，動作的準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性差，待體溫增高到一定程度神經(jīng)系統(tǒng)功能失控，出現(xiàn)譫妄、狂躁，最后深度昏迷。 最早出現(xiàn) 特征性之一 心血管系統(tǒng) ；由于散熱的需要，皮膚血管擴張，血流重新分配，心輸出量增加，心臟負(fù)

11、荷加重。此外，高熱能引起心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。這時心輸出量降低，輸送到皮膚血管的血流量減少而影響散熱。 呼吸系統(tǒng)：過度換氣會發(fā)生呼吸性堿中毒，且Pa02并不升高；肺血管內(nèi)皮由于熱損傷會發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。 腎臟系統(tǒng)腎臟系統(tǒng) ：高溫出汗多，心輸出量降低，：高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量減少和腎小球濾過率下降，可使腎血流量減少和腎小球濾過率下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細(xì)胞管型尿，橫尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細(xì)胞管型尿，橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可導(dǎo)致急性腎紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭功能衰竭 消化系統(tǒng)：出血，肝損害，膽汁淤積 血液

12、系統(tǒng)：濃縮，DIC 水、電解質(zhì)代謝 ：出汗是高溫環(huán)境中散熱的主要途徑，一般認(rèn)為一個工作日出汗量的最高生理限度約6L，汗中氯化鈉含量約為0305，大量出汗常導(dǎo)致水和鈉丟失，使人體失水和失鈉 高溫環(huán)境，急起 無汗 T40 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 排除其他急性高熱和神經(jīng)系統(tǒng)疾病 一、移.迅速將病人移至陰涼、通風(fēng)的地方，解開衣褲，以利呼吸和散熱。（立即將病人轉(zhuǎn)送至醫(yī)院,最好用空調(diào)車轉(zhuǎn)送. ） 二、敷。可用冷水毛巾敷頭部，或冰袋、冰塊置于病人頭部、腋窩、大腿根部等處。 三、促。將病人置于4水中，并按摩四肢皮膚，使皮膚血管擴張，加速血液循環(huán)，促進(jìn)散熱。待肛門溫度降至38，可停止降溫。 四、浸。將患者軀體呈45度浸在

13、18左右井水中，以浸沒乳頭為度。老年人、體弱者和心血管病患者，水溫過低不能耐受。 五、擦。四個人同時用毛巾擦浸在水中的患者身體四周，把皮膚擦紅，一般擦1530分鐘左右，即可把體溫降至3738，大腦未受嚴(yán)重?fù)p害者多能迅速清醒。 立即撤離高溫環(huán)境，在陰涼處安靜休息 物理降溫 30ml/h30ml/h。3 3、血氣分析校正。、血氣分析校正。4 4、監(jiān)測凝血酶原時間、活化部分凝血酶、監(jiān)測凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、血小板計數(shù)、纖維蛋白原。原時間、血小板計數(shù)、纖維蛋白原。 防治并發(fā)癥 休克、心衰、中樞衰竭、腎衰竭、肝衰竭、并發(fā)感染等 根據(jù)實際情況盡快給予有效干預(yù) 中暑的病死率介于中暑的病死率介于

14、20207070，5050歲以上患者可歲以上患者可高達(dá)高達(dá)8080。體溫升高的程度及持續(xù)時間與病死率。體溫升高的程度及持續(xù)時間與病死率直接相關(guān)。影響預(yù)后的因素主要與神經(jīng)系統(tǒng)、肝、直接相關(guān)。影響預(yù)后的因素主要與神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎和肌肉損傷程度及血乳酸濃度有關(guān)?；杳猿^腎和肌肉損傷程度及血乳酸濃度有關(guān)?；杳猿^6 68 8小時或出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血者預(yù)后不良。小時或出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血者預(yù)后不良。 體溫恢復(fù)正常后，神經(jīng)功能通常也很快恢復(fù)，體溫恢復(fù)正常后，神經(jīng)功能通常也很快恢復(fù)，但有些患者也可遺留有輕度神經(jīng)功能紊亂。輕或但有些患者也可遺留有輕度神經(jīng)功能紊亂。輕或中度肝、腎衰竭病例可完全恢復(fù)。中度肝、腎

15、衰竭病例可完全恢復(fù)。 1.暑熱季節(jié)要加強防暑衛(wèi)生宣傳教育。改善暑熱季節(jié)要加強防暑衛(wèi)生宣傳教育。改善年老體弱者、慢性病患者及產(chǎn)褥期婦女的年老體弱者、慢性病患者及產(chǎn)褥期婦女的居住環(huán)境。居住環(huán)境。 2.有慢性心血管、肝腎疾病和年老體弱者不有慢性心血管、肝腎疾病和年老體弱者不應(yīng)從事高溫作業(yè)。暑熱季節(jié)要改善勞動及應(yīng)從事高溫作業(yè)。暑熱季節(jié)要改善勞動及工作條件。在高溫環(huán)境中停留工作條件。在高溫環(huán)境中停留23周時，周時，應(yīng)飲用含鉀、鎂、鈣鹽的防暑飲料應(yīng)飲用含鉀、鎂、鈣鹽的防暑飲料 3.炎熱天氣應(yīng)穿寬松透氣的淺色服裝，避免炎熱天氣應(yīng)穿寬松透氣的淺色服裝，避免穿著緊身絕緣服裝，適當(dāng)補充防暑飲料。穿著緊身絕緣服裝，

16、適當(dāng)補充防暑飲料。 4.中暑恢復(fù)后數(shù)周內(nèi)，應(yīng)避免室外劇烈活動中暑恢復(fù)后數(shù)周內(nèi)，應(yīng)避免室外劇烈活動和烈日下暴曬。和烈日下暴曬。7.25 心電圖：1.竇性心動過速。2.ST-T改變 顱腦CT: 未見出血 化驗檢查：1.肌鈣蛋白0.28NG/mL （0-0.03） 2.氯90mmOL/L （96-108） 3.二氧化碳13.3mmOL/L（22-31） 4.鉀3.10mmOL/L（3.5-5.3） 5.鈉124.0mmOL/L（135-145） 6.谷草轉(zhuǎn)氨酶71.0 u/L (0-40) 7.肌酸激酶1401 u/L (10-170) 8.羥丁二酸527.4 u/L (78-182) 9.乳酸脫氫

17、酶540 u/L (115-220) 10 .凝血酶原時間16S (11-14) 11.淋巴細(xì)胞比率8.0%（20-40） 12 .平均血紅蛋白濃度373.0g/L(320-360) 長期藥物1.NS250+復(fù)方甘草酸苷0.36g2.NS250+復(fù)合輔酶200iu3.轉(zhuǎn)化糖250+左卡尼汀3 4.復(fù)方氨基酸600+脂/水溶性維生素1瓶+多種微量元素10ML5. NS100+溴已新8MG6. NS100+蘭索拉唑30MG7.轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)5008. NS100+哌拉西林3 g 臨時藥物：1.冷 NS500/iv +冷 NS500/iv 2. 冷鹽水300 灌腸 3.安定10MG/iv 4.PC (

18、-) 5.NS40+力月西50MG 22：30 實驗室檢查，肝腎功能損害，心肌損害，凝血功能異常，等，入科予以ICU護(hù)理常規(guī)，特級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，監(jiān)測血壓、等；予以哌拉西林鈉他/舒巴坦預(yù)防感染，高熱，予以反復(fù)物理降溫，冰毯應(yīng)用，地西泮、咪達(dá)唑侖控制抽搐，蘭索拉唑護(hù)胃，復(fù)方甘草酸苷護(hù)肝，溴已新化痰，能量及營養(yǎng)支持等對癥治療，等。 護(hù)理問題護(hù)理問題 體溫過高 與機體熱調(diào)節(jié)機制障礙有關(guān) 護(hù)理措施： 1.冰帽亞低溫治療，冰毯降溫 2.全身溫水擦浴，冰塊降溫 3.遵醫(yī)囑用藥處理 4.監(jiān)測生命體征 護(hù)理問題護(hù)理問題 有效循環(huán)量不足有效循環(huán)量不足 與出血出汗和心功能不全有與出血出汗和心功能不全有關(guān)關(guān)

19、護(hù)理措施 1.加速補液速度，于兩路補液 2.控制再出血 3.遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物和營養(yǎng)心肌的藥物 4遵醫(yī)囑靜脈輸血 護(hù)理問題護(hù)理問題 低效性呼吸形態(tài) 與肺的順應(yīng)性降低、呼吸肌疲勞、氣道阻力增加、氣道分泌物過多有關(guān) 護(hù)理措施： 1.協(xié)助醫(yī)生給與患者經(jīng)口氣管插管，并接呼吸及輔助呼吸 2.監(jiān)測指脈氧，動脈血氣及呼吸形態(tài) 3.按時按需吸痰，保持呼吸道暢通 4.遵醫(yī)囑應(yīng)用改善肺功能藥物 護(hù)理問題護(hù)理問題 出血出血 與凝血功能障礙、應(yīng)激性與凝血功能障礙、應(yīng)激性潰瘍有關(guān)潰瘍有關(guān) 護(hù)理措施 1.出血期間禁食水 2.進(jìn)行胃腸減壓，引流出胃內(nèi)潴留液體 3.遵醫(yī)囑予護(hù)胃藥應(yīng)用 4.密切觀察患者生命體征，記錄引流液的色量，及時告訴醫(yī)生。 護(hù)理問題護(hù)理問題 有感染的危險有感染的危險 與機體免疫力降低和侵入性操與機體免疫力降低和侵入性操作有關(guān)作有關(guān) 護(hù)理措施 1.嚴(yán)格無菌操作，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作 2.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，并注意觀察用藥后反應(yīng) 3.加強營養(yǎng)支持，提高機體免疫力 4及時吸痰，必要時于振動排痰，避免痰液潴留 5.保持室內(nèi)空氣新鮮，環(huán)境適宜，限制探視，減少感染因素 護(hù)理問題護(hù)理問題 有皮膚受損的危險 與機體活動受限