中日醫(yī)院血漿置換標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

1、精品文檔中日友好醫(yī)院血漿置換標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、定義及概述 血漿置換（ plasmaplasma exchange,exchange, PEPE ）是一種用來(lái)清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈 化療法。 其基本過(guò)程是將患者血液經(jīng)血泵引出， 經(jīng)過(guò)血漿分離器， 分離血漿和細(xì) 胞成份，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子， 然后將細(xì)胞成份、 凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。 血漿置換包括單重血漿置換， 雙重血 漿置換（doublefiltrationplasmapheresisdoublefiltrationplasmapheresis , DFPPDFPP。單重血漿置換是利用離心或膜分離技術(shù)

2、分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿， 同時(shí)補(bǔ)充同等體積的 新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。 雙重血漿置換是使血漿分離器 分離出來(lái)的血漿再通過(guò)膜孔徑更小的血漿成份分離器， 將患者血漿中相對(duì)分子質(zhì) 量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫復(fù)合物、脂蛋白等丟棄，將 含有大量白蛋白的血漿成份回輸至體內(nèi) , , 它可以利用不同孔徑的血漿成份分離器 來(lái)控制血漿蛋白的除去范圍。DFPpgDFPpg 迅速清除患者血漿中的免疫復(fù)合物、抗體、 抗原等致病因子， 調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)， 清除封閉性抗體， 恢復(fù)細(xì)胞免疫功能及網(wǎng)狀內(nèi) 皮細(xì)胞吞噬功能，使病情得到緩解。二、適應(yīng)證和禁忌癥（一） 適應(yīng)證1 1、

3、風(fēng)濕免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（尤其是狼瘡性腦?。?、難治性類風(fēng)濕性關(guān) 節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、抗磷脂抗體綜合征等。2 2、免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥肌無(wú)力、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神病變（Guillain-BarrGuillain-BarrPsyndromesyndrome ）、Lambert-EatonLambert-Eaton 肌無(wú)力綜合征、多發(fā)性硬化病、 慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等。3 3、消化系統(tǒng)疾病重癥肝炎、嚴(yán)重肝衰竭、肝性腦病、膽汁淤積性肝病、高膽紅 素血癥等。4 4、血液系統(tǒng)疾病多發(fā)性骨髓瘤、高丫-球蛋白血癥、冷球蛋白血癥、高粘滯綜 合征（巨球蛋白血癥） 、血栓性微血管病 血栓性血小

4、板減少性紫癜 / / 溶血性尿毒 性綜合（ TTP/HUSTTP/HUS） 、新生兒溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊 娠、自身精品文檔免疫性血友病甲等。5 5、腎臟疾病抗腎小球基底膜病、急進(jìn)性腎小球腎炎、難治性局灶節(jié)段性腎小球 硬化癥、系統(tǒng)性小血管炎、重癥狼瘡性腎炎等。6 6 器官移植器官移植前去除抗體（ABOABO 血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等）、 器官移植后排斥反應(yīng)。7 7、自身免疫性皮膚疾病大皰性皮膚病、天皰瘡、類天皰瘡、中毒性表皮壞死松 解癥、壞疽性膿皮病等。8 8、代謝性疾病純合子型家族性高膽固醇血癥等。9 9、藥物中毒藥物過(guò)量（如洋地黃中毒等）、與蛋白結(jié)合的毒物

5、中毒。1010、其它浸潤(rùn)性突眼等自身免疫性甲狀腺疾病、多臟器衰竭等。（二） 禁忌證 無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括：1 1、對(duì)血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過(guò)敏史。2 2、藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭。3 3、非穩(wěn)定期的心、腦梗死。4 4、顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝。5 5、存在精神障礙而不能很好配合治療者。三、操作流程由于血漿置換存在不同的治療模式， 并且不同的設(shè)備其操作程序也有所不同， 應(yīng) 根據(jù)不同的治療方法， 按照機(jī)器及其所用的管路、 血漿分離器或血漿成份分離器 等耗材的相關(guān)說(shuō)明書進(jìn)行，主要程序如下：（一） 總體流程1 1、治療前評(píng)估（ 1 1） 醫(yī)院資質(zhì)建議雙重血漿置換在三級(jí)甲等醫(yī)院的血

6、液凈化中心進(jìn)行。（ 2 2） 常規(guī)檢查血常規(guī)、 出凝血指標(biāo)、 血清白蛋白、 血清球蛋白、 血電解質(zhì) （鈉、鉀、氯、鈣、磷）、肝功能、腎功能及與原發(fā)病相關(guān)的指標(biāo)等。（ 3 3） 由有資質(zhì)的腎臟?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)綜合評(píng)估患者適應(yīng)證和禁忌證， 確定是否應(yīng) 進(jìn)行血漿置換及其治療模式， 治療前評(píng)估建立血管通路確定治療處方物品準(zhǔn)備及核對(duì)血漿置換治療并發(fā)癥處理制定血漿置換治療方案。（ 4 4） 向家屬及或患者交代病情，簽署知情同意書。精品文檔2 2、建立血管通路參照血管通路章節(jié)，多為臨時(shí)血管通路。3 3、確定治療處方（ 1 1） 血漿置換頻度取決于原發(fā)病、 病情的嚴(yán)重程度、 治療效果及所清除致病因 子的分子量和血

7、漿中的濃度， 應(yīng)個(gè)體化制定治療方案， 一般血漿置換療法的頻度 是間隔 1 12 2 天，一般 5 57 7 次為 1 1 個(gè)療程。（2 2）血漿置換劑量單次置換劑量以患者血漿容量的 1 11.51.5 倍為宜，不建議超過(guò)2 2 倍?；颊叩难獫{容量可以按照下述公式進(jìn)行計(jì)算和估計(jì)：1 1） 根據(jù)患者的性別、血球壓積和體重可用以下公式計(jì)算血漿容量= =（1-1-血細(xì)胞比容）xbb + + （c cx體重） 其中：血漿容量的單位為 mlml, 體重的單位為 kgkg。b b 值：男性為 1530,1530,女性為 864864; c c 值：男性為 4141,女性為 47.247.2。2 2） 血漿容

8、量的估計(jì)可根據(jù)下述公式來(lái)計(jì)算血漿容量=0.065=0.065x體重x（1 1 - -血細(xì)胞比容）體重的單位為 kgkg。（ 3 3） 抗凝1普通肝素一般首劑量 0.50.51.0mg/kg1.0mg/kg，追加劑量 101020mg/h,20mg/h,間歇性靜脈注射 或持續(xù)性靜脈輸注（常用）;預(yù)期結(jié)束前 3030 分鐘停止追加。實(shí)施前給予 4mg/dl4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注 2020 分鐘后，再給予生理鹽水 500ml500ml 沖洗，有助于 增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。2低分子肝素一般選擇 6060 80IU/kg80IU/kg ，推薦在治療前

9、2020 3030 分鐘靜脈注射， 無(wú)需 追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果（方法同上）（ 4 4） 置換液的種類1 1） 晶體液生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，用于補(bǔ)充血漿中各種電解質(zhì)的 丟失。晶體液的補(bǔ)充一般為丟失血漿的 1/31/31/21/2，大約為 5005001000ml1000ml。2 2） 血漿制品新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、純化的血漿蛋白。3 3） 人白蛋白溶液常用濃度為 4%4% 5%5%。4 4） 其它低分子右旋糖酐、 凝膠和羥乙基淀粉等合成的膠體替代物， 可減少治療 的費(fèi)用;但在體內(nèi)的半衰期只有數(shù)小時(shí)，故總量不能超過(guò)總置換量的 20%20%，并應(yīng) 在治療起始

10、階段使用。適用于高粘滯血癥。4 4、物品準(zhǔn)備及核對(duì)精品文檔（ 1 1） 按醫(yī)囑準(zhǔn)備血漿分離器、 血漿成份吸附器、 專用血液吸附管路并核對(duì)其型 號(hào)；準(zhǔn)備生理鹽水、葡萄糖溶液、抗凝劑、配置含有抗凝劑的生理鹽水；準(zhǔn)備體 外循環(huán)用的必須物品：如止血鉗、注射器、手套等。（ 2 2） 常規(guī)準(zhǔn)備地塞米松、腎上腺素等急救藥品和器材。（二） 操作程序1 1、血漿置換前準(zhǔn)備（ 1 1） 準(zhǔn)備并檢查設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況：按照設(shè)備出廠說(shuō)明書進(jìn)行。（ 2 2） 按照醫(yī)囑配置置換液。（ 3 3） 查對(duì)患者姓名，檢查患者的生命體征并記錄。（ 4 4） 給予患者抗凝劑。（ 5 5） 根據(jù)病情需要確定單重或雙重血漿置換。2 2、單重血

11、漿置換流程（ 1 1） 開(kāi)機(jī)，機(jī)器自檢，按照機(jī)器要求進(jìn)行管路連接，預(yù)沖管路及血漿分離器。（ 2 2） 根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù)；設(shè)置各種報(bào)警參數(shù)。（ 3 3） 置換液的加溫血漿置換術(shù)中患者因輸入大量液體， 如液體未經(jīng)加溫輸入后 易致畏寒、寒顫，故所備的血漿等置換液需經(jīng)加溫后輸入，應(yīng)干式加溫。（4 4）血漿置換治療開(kāi)始時(shí)，全血液速度宜慢，觀察 2 25 5 分鐘，無(wú)反應(yīng)后再以 正常速度運(yùn)行。通常血漿分離器的血流速度為 8080150ml/min150ml/min。（ 5 5） 密切觀察患者生命體征，包括每 3030 分鐘測(cè)血壓、心率等。（ 6 6） 密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、

12、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨 膜壓變化等。（ 7 7） 置換達(dá)到目標(biāo)量后回血， 觀察患者的生命體征， 記錄病情變化及血漿置換 治療參數(shù)和結(jié)果。3 3、雙重血漿置換流程（ 1 1） 開(kāi)機(jī)，機(jī)器自檢、 按照機(jī)器要求進(jìn)行血漿分離器、 血漿成份分離器、 管路、監(jiān)控裝置安裝連接，預(yù)沖。（ 2 2） 根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù)、各種報(bào)警參數(shù)：如血漿置換目標(biāo)量、各個(gè)泵 的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。精品文檔(3 3)血漿置換開(kāi)始時(shí)，全血液速度宜慢，觀察 2 25 5 分鐘，無(wú)反應(yīng)后再以正常 速度運(yùn)行。通常血漿分離器的血流速度為 8080100ml/min100ml/min，血漿成份分離器的速

13、 度為 2525 3030ml/minml/min 左右。( 4 4) 密切觀察患者生命體征，包括每 3030 分鐘測(cè)血壓、心率等。( 5 5) 密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨 膜壓和膜內(nèi)壓變化等。( 6 6) 血漿置換達(dá)到目標(biāo)量之后，進(jìn)入回收程序，按照機(jī)器指令進(jìn)行回收，觀察 并記錄患者的病情變化、治療參數(shù)、治療過(guò)程及結(jié)果。四、并發(fā)癥及處理(一) 置換相關(guān)的并發(fā)癥1 1 、過(guò)敏和變態(tài)反應(yīng)系大量輸入異體血漿所致，表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、畏寒、 高熱，嚴(yán)重者出現(xiàn)過(guò)敏性休克。 可在血漿輸入前適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防； 出現(xiàn) 上述癥狀時(shí)減慢或停止血泵，停止輸入可疑血漿或血

14、漿成份，予以糖皮質(zhì)激素、 抗組胺類藥物治療，出現(xiàn)過(guò)敏性休克的按休克處理。2 2、 低血壓與置換液補(bǔ)充量不足、血管活性藥物清除或過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，根據(jù)不同 的原因進(jìn)行相應(yīng)處理， 考慮置換液補(bǔ)充量不足者， 應(yīng)正確計(jì)算需要補(bǔ)充的血漿量， 治療開(kāi)始時(shí)，減慢放血速度，階梯式增加，逐漸至目標(biāo)流量，對(duì)于治療前已經(jīng)有 嚴(yán)重低蛋白血癥患者， 根據(jù)患者情況可酌情使用人血白蛋白、 血漿， 以提高血漿 膠體滲透壓，增加有效血容量， 管路用生理鹽水預(yù)充。 考慮血管活性藥物清除所 致者，必要時(shí)適量使用血管活性藥物。考慮過(guò)敏者按過(guò)敏處理。3 3、 溶血查明原因，予以糾正，特別注意所輸注血漿的血型，停止輸注可疑血漿； 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，