氣道濕化指引

1、氣體溫濕度的調(diào)節(jié)32°C鼻咽和n明31mM相對(duì)程度觸%37飛等溫飽和界面P6B)44mgfL1和對(duì)溫度%0%室內(nèi)空,(10歐人,相對(duì)海度50%2012氣道濕化指南JdIJIaddJBMBMJIMHHIili»)上-llIUdJI£i通JHMdJimmI)!adJimBHIII>11U1Bm3JJimBIH)kJ404JJimBIHJM-lJIdJJ1I01iHJdJJIUBIHIJSN*«1MSI2014-02-08呼吸重癥美國呼吸治療協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南一一有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化：2012AARCClinicalPracticeGui

2、deline:RespirCare,2012,57(5):782788.譯者：中日友好醫(yī)院ICU孫菁夏金根36°C，管42mU相對(duì)溫度1。0%1 .有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化2 .主動(dòng)濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適度。3 .有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行主動(dòng)濕化時(shí)，建議濕度水平在3344mgH2O/L之間，Y型接頭處氣體溫度在3441c之間，相對(duì)濕度達(dá)100%。4 .有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動(dòng)濕化時(shí)，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達(dá)到30mgH2Q/L.O5 .不主張無創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動(dòng)濕化。6 .對(duì)于小潮氣量患者，例如應(yīng)用肺保護(hù)性策略時(shí)，不推薦使用熱濕交換器進(jìn)行氣道濕化，因?yàn)檫@樣會(huì)導(dǎo)致額

3、外死腔的產(chǎn)生，增加通氣需求及PaCQ2。7 .不建議應(yīng)用熱濕交換器以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。HMV1.0概述有創(chuàng)通氣時(shí)因上呼吸道被旁路，濕化對(duì)于預(yù)防低體溫、呼吸道上皮組織的破壞、支氣管痙攣、肺不張以及氣道阻塞有著至關(guān)重要的作用。某些嚴(yán)重情況下，氣道分泌物的過于黏稠可導(dǎo)致氣管插管阻塞。然而，目前仍無明確觀點(diǎn)表明額外的加熱、加濕對(duì)于無創(chuàng)通氣具有明確的必要性，但是濕化的確可以增加無創(chuàng)通氣患者的舒適度。兩種濕化裝置可以用于有創(chuàng)通氣患者吸入的氣體的加熱濕化，主動(dòng)濕化是指通過加熱濕化器進(jìn)行主動(dòng)加溫加濕，被動(dòng)濕化是通過熱濕交換器（人工鼻）來進(jìn)行的。目前有三種類型的熱濕交換器或者人工鼻：疏水型、親水型和過濾功能

4、型。主動(dòng)加熱濕化器通過對(duì)吸入氣體加溫并增加水蒸氣的含量來進(jìn)行加溫、加濕。被動(dòng)加熱濕化器（人工鼻）的工作原理是指通過儲(chǔ)存患者呼出氣體中的熱量和水分來對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱濕化。上呼吸道可提供75%勺熱量和水分給肺泡。當(dāng)上呼吸道不能對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫濕化時(shí)，濕化器就需要補(bǔ)償丟失的這部分熱量和水分。比如說，總的水分需求吸收量是44mg/L,濕化器需要補(bǔ)償?shù)牟糠志偷扔?.75*44mg/L=33mg/L。正常呼吸時(shí)，氣管內(nèi)的濕度應(yīng)該在36mg/L40mg/L之間，氣體到達(dá)隆突時(shí)的最佳濕度水平是44mg/L（相對(duì)濕度100%氣體溫度37C）。對(duì)有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行主動(dòng)濕化時(shí)，濕化裝置需要達(dá)到33mgH2O/L-

5、44mgH2O/L的濕度水平，氣體溫度在34C41c之間，相對(duì)濕度達(dá)100麻保證人工氣道內(nèi)分泌物的有效排出。盡管目前的主動(dòng)濕化裝置可以保證Y型管處的氣體溫度達(dá)到41C,但是我們建議Y型管處的最高氣體溫度是37C,相對(duì)濕度是100%ISO組織認(rèn)為：傳送的氣體溫度持續(xù)在41c以上會(huì)對(duì)患者帶來潛在的熱損傷，并把43c作為熱損傷的高溫報(bào)警臨界點(diǎn)。如果吸入氣體溫度高于37C,相對(duì)濕度100%將會(huì)形成冷凝水，使得黏液粘稠度降低并增加細(xì)胞周圍的液體流動(dòng)。過低的黏液粘稠度以及過多的細(xì)胞周圍液體會(huì)導(dǎo)致纖毛與黏液無法進(jìn)行充分接觸，進(jìn)而會(huì)造成黏液過多無法經(jīng)過纖毛的正常運(yùn)動(dòng)將其順利排出。因此，黏膜纖毛的轉(zhuǎn)運(yùn)速度將會(huì)降

6、低。過多的冷凝水需要被黏膜細(xì)胞清除掉，同時(shí)過多的熱量也會(huì)引起細(xì)胞的凋亡。如果濕度水平低于25mg/L達(dá)1小時(shí)或者低于30mg/L達(dá)24小時(shí)或更久，將導(dǎo)致氣道黏膜的功能障礙。因此，我們主張建立人工氣道的患者應(yīng)至少保持33mgH2O/L的濕度。人工鼻生產(chǎn)商提供的數(shù)據(jù)說明是根據(jù)ISO9360的方法，按照體外的濕度排出測量方法來提出的。然而，人工鼻在體內(nèi)的濕度測量和商家所提供的說明是有區(qū)別的。美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)推薦：絕對(duì)濕度A30mgH2O/LAARC美國呼吸治療協(xié)會(huì)）主張絕對(duì)濕度水平n30mgH2O/L然而ISO認(rèn)為絕對(duì)濕度應(yīng)n33mgH2O/Lo對(duì)于有正常清除氣道分泌物能力的患者，人工鼻提供2629mg

7、H2O/L的濕度水平即可。人工鼻提供的絕對(duì)濕度不可低于26mgH2O/L我們主張人工鼻提供的絕對(duì)濕度至少在30mgH2O以上，這將會(huì)降低氣管插管或氣切套管堵塞的發(fā)生率。HMV2.0適用于以下情況2.1 危重病的護(hù)理2.2 入院患者的急救2.3 手術(shù)室2.4 醫(yī)療保健和專業(yè)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)2.5 家庭護(hù)理2.6 轉(zhuǎn)運(yùn)途中HMV3.0適用癥氣管插管或者氣管切開的患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，需強(qiáng)制地對(duì)其吸入氣體加溫加濕，而無創(chuàng)機(jī)械通氣患者可選擇性應(yīng)用HMV4.0禁忌證對(duì)機(jī)械通氣患者吸入氣體進(jìn)行濕化屬于生理替代，無禁忌證。但在某些情況下，人工鼻（HME羽使用有禁忌證；4.1 有明顯血性痰液，痰液過于黏稠而且痰量

8、過多的患者4.2 呼出潮氣量低于吸入潮氣量70%勺患者(例如：存在較大支氣管胸膜痿的患者；人工氣道的氣囊功能障礙；氣囊缺失的患者)4.3 對(duì)于小潮氣量通氣患者的氣道濕化，例如應(yīng)用肺保護(hù)性策略，不主張應(yīng)用HME因?yàn)樵撟龇〞?huì)增加額外死腔，增加通氣需求和PaCO冰平4.3.1 人工氣道死腔的減少可以降低PaCO2K平，PaCO球平的降低不受呼吸系統(tǒng)力學(xué)指標(biāo)改變的影響。對(duì)于應(yīng)用小潮氣量的ARD源者，存在高碳酸血癥者應(yīng)避免HME勺應(yīng)用。4.3.2 應(yīng)用肺保護(hù)性策略的患者避免應(yīng)用HMEI以有效減少死腔及PaCO2K平，并增加pH值。4.3.3 急性呼吸衰竭患者，HM會(huì)顯著增加分鐘通氣量、呼吸驅(qū)動(dòng)和呼吸功耗

9、。4.4 體溫低于32c的患者。4.5 自主分鐘通氣量過高(>10L/min)的患者。4.6 當(dāng)將霧化器連接于呼吸機(jī)管路上進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)，HM皿、須轉(zhuǎn)變?yōu)殪F化旁路模式或撤離于患者呼吸回路。4.7 HM所產(chǎn)生的死腔和氣道阻力會(huì)降低無創(chuàng)正壓通氣效果，并增加額外的呼吸做功。4.8 面罩漏氣量過多的無創(chuàng)通氣患者，因?yàn)榻档偷暮舫龀睔饬坎荒転镠M賽供足夠的熱量和水分，因而難以對(duì)吸入氣體進(jìn)行有效的溫濕化。4.9 HM公增加死月$量以及PaCO冰平，因而可能會(huì)增加機(jī)械通氣患者的通氣需求。HMV5.0風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥兩種濕化裝置可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。5.1 加熱濕化器（HH可導(dǎo)致電擊傷。5.2 應(yīng)用HH

10、時(shí)溫度設(shè)置過低或濕化水平低于標(biāo)準(zhǔn)水平，HME勺不合理應(yīng)用可導(dǎo)致濕化不足。5.3 HH可導(dǎo)致氣道灼傷；使用與HH相匹配的加熱導(dǎo)絲環(huán)路或呼吸管路時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致患者氣道灼傷和管路熔化。5.4 應(yīng)用HHm!cHME寸，若濕度水平低于26mgH2O/L,可導(dǎo)致濕化不足以及黏液分泌物的排出不暢。5.5 應(yīng)用HKHME寸，氣道內(nèi)黏液的堵塞可導(dǎo)致通氣不足和/或肺泡內(nèi)氣體陷閉。5.6 應(yīng)用HHm!cHME寸，氣道內(nèi)黏液的堵塞可導(dǎo)致呼吸阻力功耗的增加。5.7 應(yīng)用HHgHME寸可能會(huì)增加來自濕化器的呼吸阻力功耗，而HH可導(dǎo)致氣道壓力過高及人機(jī)不同步。5.8 應(yīng)用HME寸，由于死腔量的增加而出現(xiàn)的高碳酸血癥可導(dǎo)致通氣

11、不足。5.9 應(yīng)用HH時(shí)，不經(jīng)意的濕化灌加水過多或者回路內(nèi)冷凝水積聚過多，均可導(dǎo)致氣道灌洗。5.10 應(yīng)用HHKHME寸，當(dāng)濕化器與患者脫開時(shí)，呼吸機(jī)在病人回路中產(chǎn)生的高速氣流可能會(huì)使污染的冷凝水發(fā)生霧化效果，而增加患者和臨床工作者發(fā)生院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。5.11 應(yīng)用HH時(shí)，醫(yī)護(hù)工作者有可能被燙傷。5.12 應(yīng)用HH時(shí)，呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水過多可能會(huì)造成人機(jī)不協(xié)調(diào)以及呼吸機(jī)性能異常。5.13 HM自呼吸回路斷開時(shí)，因HME勺阻力會(huì)出現(xiàn)無效的氣道低壓報(bào)警。5.14 應(yīng)用HHHME寸，壓縮性的通氣量丟失會(huì)導(dǎo)致有效潮氣量測量的不準(zhǔn)確（如果未進(jìn)行校準(zhǔn)），并且會(huì)降低呼吸機(jī)反應(yīng)的靈敏度。5.15 應(yīng)用HH

12、時(shí)，如果按照患者的體溫來設(shè)定濕化溫度會(huì)導(dǎo)致氣道脫水，相對(duì)濕度會(huì)過低。HMV6.0兩種方式的局限性6.1 一些HMEg置可能無法提供有效的溫化和濕化，從而會(huì)產(chǎn)生如HMV5.0中提到的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。6.1.2最近一項(xiàng)關(guān)于一些HM田勺評(píng)估表明，僅37.5%的HMEW足AARG口ISO的標(biāo)準(zhǔn)（低于30mgH2O/L）,而25%勺HM于生的濕度水平低于25mgH2O/L試驗(yàn)中測得的數(shù)據(jù)和廠家提供的數(shù)據(jù)之間的差值為3.0±2.7mgH2O/L其中最大差值為8.9mgH2O/L,然而36%勺HM酬得的差值高于4mgH2O/L6.2 HH不能進(jìn)行有效的加熱濕化時(shí)亦可能會(huì)產(chǎn)生一些如HMV5.0中提到的

13、并發(fā)癥。6.2.1 溫度設(shè)定不合理。盡管溫度不能看作是判斷輸送氣體濕度的較好指標(biāo)，但它仍然可以作為一個(gè)監(jiān)測和測量的簡便指標(biāo)。6.2.2 溫度是預(yù)設(shè)的，不能根據(jù)臨床評(píng)估來調(diào)節(jié)。6.2.3 未能正確使用加熱導(dǎo)絲6.2.3.1 帶有加熱導(dǎo)絲的呼吸機(jī)管路常用于預(yù)防冷凝水的積聚。然而，應(yīng)該注意的是，為控制冷凝水的形成，濕化灌出口處與Y型接口之間的氣體會(huì)被加熱，這樣就會(huì)減少輸送氣體的相對(duì)濕度。下降的幅度取決于濕化灌出口處、患者和當(dāng)時(shí)治療環(huán)境之間的溫度梯度。6.2.3.2 相對(duì)濕度的降低可能會(huì)導(dǎo)致氣管插管內(nèi)分泌物的粘稠，進(jìn)而增加導(dǎo)管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。6.2.4 濕化灌內(nèi)的水位線未達(dá)到廠家建議的水位線。6.2.5

14、HM味按照患者的身材和潮氣量的大小進(jìn)行選擇。HMV7.0需求評(píng)估對(duì)所有建立人工氣道的機(jī)械通氣患者均須進(jìn)行氣道濕化?；颊呶霘怏w的溫度和濕度可以通過HM豉HH®行調(diào)節(jié)和控制。7.1 HMB?適合于患者的短期（W96小時(shí)）治療和轉(zhuǎn)運(yùn)過程7.2 對(duì)于具有HM噤忌癥的患者，推薦使用HH此外，從最近的關(guān)于HMEJHH間比較的薈萃分析中可得出以下結(jié)論：7.3 對(duì)于機(jī)械通氣患者，HM由HHft降低患者病死率和預(yù)防其他并發(fā)癥等方面無明顯差異。7.4 HM當(dāng)HH在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面亦無顯著性差異。7.5 親水型HM由疏水型HME勺差異，以及HM的兒童和新生兒中使用的價(jià)值需進(jìn)一步的研究。HMV8.

15、0臨床效果評(píng)價(jià)在常規(guī)的仔細(xì)檢查條件下，若患者未出現(xiàn)HMV5.0中提及的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，即可認(rèn)為氣道濕化合適。在氣管套管連接處形成冷凝水則提示氣體相對(duì)濕度為100%HMV9.0所需的設(shè)備和人員9.1 設(shè)備應(yīng)該選用合適的加熱加濕裝置對(duì)患者的吸入氣體進(jìn)行有效的濕化。這些設(shè)備包括以下裝置，但又不限于以下裝置：9.1.1 濕化裝置9.1.2 一種可以監(jiān)測吸入氣體溫度，并且當(dāng)溫度達(dá)不到預(yù)設(shè)范圍時(shí)可出現(xiàn)報(bào)警的濕化系統(tǒng)（HH9.1.3 HH使用的滅菌注射用水9.1.4 符合常規(guī)安全預(yù)警的配件9.2 應(yīng)仔細(xì)檢查濕化裝置性能的說明，確保在呼吸機(jī)輸送預(yù)設(shè)的吸氣峰流速和分鐘通氣量時(shí)，患者能得到充足的氣體溫化和濕化。選用

16、的HH應(yīng)該滿足ISO提出的標(biāo)準(zhǔn)9.3 專業(yè)人士。持有執(zhí)照或已取得專業(yè)認(rèn)證的呼吸治療師，或已通過專業(yè)培訓(xùn)獲得相關(guān)認(rèn)證的人士（如臨床醫(yī)生或注冊護(hù)士）。他們可以準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)械通氣中的濕化情況，評(píng)估患者一人機(jī)系統(tǒng)，并具備準(zhǔn)確的臨床判斷能力。HMV10.0監(jiān)測盡管呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水的出現(xiàn)意味著患者得到了有效濕化，但是當(dāng)周圍氣體溫度過高時(shí)，冷凝水的出現(xiàn)并不能成為判斷濕化效果好壞的可靠指標(biāo)。在巡查患者一呼吸機(jī)系統(tǒng)時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行濕化裝置的檢查，并應(yīng)及時(shí)清除呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水。如果分泌物已明顯污染了被動(dòng)濕化器內(nèi)部或?yàn)V過膜，或/和因氣流阻力增加引起難以耐受的呼吸做功增加時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查和更換被動(dòng)濕化器。下面是檢查濕化

17、裝置時(shí)需要記錄的變量：10.1 濕化器的設(shè)定（溫度和/或數(shù)字鍵的設(shè)定），人工氣道患者進(jìn)行常規(guī)濕化時(shí)，HH的設(shè)定要保證吸入氣體在Y型接頭處的溫度A34C,但41C,并保證水蒸氣的最小濕度在33mgH2O以上。ISO認(rèn)為測量的氣體溫度誤差在2c之內(nèi)不會(huì)對(duì)患者的臨床情況或安全構(gòu)成威脅。10.1.1 無創(chuàng)通氣。進(jìn)行無創(chuàng)通氣時(shí)的吸入氣體溫度應(yīng)該依照患者的舒適度、耐受度、依從性以及患者的基礎(chǔ)肺部情況來設(shè)定。10.2 吸入氣體的溫度監(jiān)測。應(yīng)該監(jiān)測HH濕化器出口處的溫度，同時(shí)還應(yīng)監(jiān)測接近患者氣道處的溫度。10.2.1 Y型接頭處的吸入氣體溫度不應(yīng)超過41C,43c是溫度的最高閾值，達(dá)到43c時(shí)，加熱器會(huì)自動(dòng)關(guān)

18、閉。10.2.2 帶有加熱導(dǎo)絲的呼吸機(jī)管路（防止冷凝水的產(chǎn)生）應(yīng)用于嬰幼兒時(shí)，溫度探頭應(yīng)該放在恒溫箱之外，并遠(yuǎn)離熱源。10.3 報(bào)警參數(shù)設(shè)置。高溫的報(bào)警高限應(yīng)該是不高于41C,（超高溫度限制是43C）。低溫報(bào)警值應(yīng)該以不低于Y型管接頭處溫度2c為宜。10.4 水位線和自動(dòng)加水系統(tǒng)。10.5 痰液的量和粘稠度。需要記錄分泌物的性狀和特征。應(yīng)用HME寸，如果患者痰液量多，越來越粘稠時(shí)應(yīng)考慮采用HH射弋HME當(dāng)患者應(yīng)用HH時(shí)，可以通過增加患者Y型接頭處的氣體溫度來達(dá)到更高的絕對(duì)濕度，并通過調(diào)節(jié)加熱導(dǎo)絲溫度來達(dá)到理想的相對(duì)濕度。10.6 氣道梗阻。痰液過多導(dǎo)致了氣流通過HME寸阻力增加。氣道梗阻時(shí)會(huì)伴隨著出現(xiàn)氣道峰壓的增高和呼吸流速波形的改變。如果在更換HMBB仍存在這些變化時(shí)，應(yīng)該將HMEM換為HHHMV11.0應(yīng)用頻率所有通過人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的患者都應(yīng)對(duì)吸入氣體進(jìn)行持續(xù)的氣道濕化HMV12.0院感控制12.1 重復(fù)使用的HH應(yīng)該經(jīng)過高水平的滅菌消毒后再應(yīng)用于不同患者。通過人工手段向濕化灌內(nèi)加水時(shí)應(yīng)注意保持無