肌松監(jiān)測與米庫氯銨

1、 肌松監(jiān)測與米庫氯銨肌松監(jiān)測與米庫氯銨全身麻醉的基本要求：全身麻醉的基本要求：麻醉干預(yù)麻醉干預(yù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定肌松肌松麻醉狀態(tài)麻醉狀態(tài)/深度深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜適度應(yīng)激反應(yīng)適度應(yīng)激反應(yīng)肌松藥如何用？肌松藥如何用？ 合適的肌松藥 最小的有效劑量 盡快恢復(fù) 分次靜注 持續(xù)輸注 肌松監(jiān)測下分次靜注 肌松監(jiān)測下閉環(huán)輸注肌松監(jiān)測下閉環(huán)輸注肌松監(jiān)測肌松監(jiān)測肌松程度的判斷肌松程度的判斷1 1、根據(jù)臨床征象主觀判斷、根據(jù)臨床征象主觀判斷2 2、肌松監(jiān)測儀的應(yīng)用、肌松監(jiān)測儀的應(yīng)用 1 1、受多種因素影、受多種因素影響響如全麻深淺以及如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的中樞神經(jīng)抑制藥的作用作用 2 2、要求病人清醒

2、、要求病人清醒合作合作3 3、不能精確定量、不能精確定量或定性的評估肌松或定性的評估肌松藥作用藥作用1 1、直接測隨意肌、直接測隨意肌的肌力的肌力: :抬頭、握抬頭、握力、睜眼、伸舌等力、睜眼、伸舌等2 2、測定呼吸運動、測定呼吸運動如潮氣量、肺活量如潮氣量、肺活量和吸氣產(chǎn)生的最大和吸氣產(chǎn)生的最大負(fù)壓負(fù)壓3 3、x x線下觀察橫膈線下觀察橫膈活動活動 主觀觀察主觀觀察肌松程度的判斷肌松程度的判斷 采用電刺激運動神經(jīng)，致使其所支配部采用電刺激運動神經(jīng)，致使其所支配部位的肌肉產(chǎn)生收縮與肌電反應(yīng)，檢測此反應(yīng)，位的肌肉產(chǎn)生收縮與肌電反應(yīng)，檢測此反應(yīng)，通過換能器或前置放大器，再經(jīng)微電腦放大，通過換能器或

3、前置放大器，再經(jīng)微電腦放大，數(shù)字化處理，并顯示在熒光屏上或打印記錄，數(shù)字化處理，并顯示在熒光屏上或打印記錄，由此系統(tǒng)設(shè)置所組成的監(jiān)測儀，且專一實施由此系統(tǒng)設(shè)置所組成的監(jiān)測儀，且專一實施肌松藥阻滯效應(yīng)監(jiān)測肌松藥阻滯效應(yīng)監(jiān)測肌松監(jiān)測儀肌松監(jiān)測儀 肌松監(jiān)測儀肌松監(jiān)測儀常用刺激及監(jiān)測的位置常用刺激及監(jiān)測的位置1、刺激尺神經(jīng)（支配拇內(nèi)收?。┍O(jiān)測拇指刺激尺神經(jīng)（支配拇內(nèi)收?。┍O(jiān)測拇指收縮收縮常用刺激及監(jiān)測的位置常用刺激及監(jiān)測的位置2 2、刺激面神經(jīng)監(jiān)測眼輪匝肌、刺激面神經(jīng)監(jiān)測眼輪匝肌 單次肌顫搐刺激 STS 強(qiáng)直刺激后單刺激的肌顫搐記數(shù)強(qiáng)直刺激后單刺激的肌顫搐記數(shù) PTC 強(qiáng)直刺激強(qiáng)直刺激 RS 雙短強(qiáng)直

4、刺激雙短強(qiáng)直刺激 DBS 四個成串刺激四個成串刺激 TOF 刺激監(jiān)測指標(biāo)刺激監(jiān)測指標(biāo) 常用刺激監(jiān)測指標(biāo)常用刺激監(jiān)測指標(biāo) 肌松監(jiān)測的目的和意義肌松監(jiān)測的目的和意義1. 決定氣管插管和拔管時機(jī)決定氣管插管和拔管時機(jī)2. 2. 維持適當(dāng)肌松維持適當(dāng)肌松, ,滿足手術(shù)要求滿足手術(shù)要求3. 3. 指導(dǎo)使用肌松藥的方法和追加肌松藥的時間指導(dǎo)使用肌松藥的方法和追加肌松藥的時間4. 4. 避免去極化肌松藥（琥珀膽堿）用量過多引起避免去極化肌松藥（琥珀膽堿）用量過多引起 相阻滯相阻滯5. 5. 節(jié)約肌松藥用量節(jié)約肌松藥用量6. 6. 鑒別術(shù)后呼吸抑制的原因，指導(dǎo)拮抗劑的應(yīng)用鑒別術(shù)后呼吸抑制的原因，指導(dǎo)拮抗劑的應(yīng)

5、用 7. 7. 預(yù)防肌松殘余作用引起的術(shù)后呼吸功能不全預(yù)防肌松殘余作用引起的術(shù)后呼吸功能不全Close-loop Muscle Relaxant Injection system技術(shù)背景技術(shù)背景l(fā)手動注藥手動注藥-藥量、給藥時間藥量、給藥時間-個人經(jīng)驗、主觀判個人經(jīng)驗、主觀判斷斷l(xiāng)藥效藥效-較大的個體差異較大的個體差異 -不適合使用靶控給藥不適合使用靶控給藥l長時間手術(shù)，多次給藥后有蓄積長時間手術(shù)，多次給藥后有蓄積-藥效作用時間藥效作用時間會加長，比較難把握用藥量及給藥時機(jī)，給入藥會加長，比較難把握用藥量及給藥時機(jī)，給入藥物與實際需要量有偏差物與實際需要量有偏差-影響手術(shù)后肌松恢復(fù)影響手術(shù)后肌

6、松恢復(fù)肌松閉環(huán)注射系統(tǒng)肌松閉環(huán)注射系統(tǒng)l結(jié)合肌松監(jiān)測技術(shù)、注射泵技術(shù)、肌松結(jié)合肌松監(jiān)測技術(shù)、注射泵技術(shù)、肌松反饋給藥方法的單機(jī)獨立反饋給藥方法的單機(jī)獨立“肌松閉環(huán)注肌松閉環(huán)注射系統(tǒng)射系統(tǒng)”l實現(xiàn)肌松深度的自動監(jiān)測，在顯示監(jiān)測實現(xiàn)肌松深度的自動監(jiān)測，在顯示監(jiān)測數(shù)據(jù)的同時根據(jù)數(shù)據(jù)自動判斷給藥數(shù)據(jù)的同時根據(jù)數(shù)據(jù)自動判斷給藥臨床意義臨床意義l結(jié)束模糊肌松給藥時代、提高用藥的可控性，結(jié)束模糊肌松給藥時代、提高用藥的可控性，避免用藥不足避免用藥不足/ /用藥過量，提高手術(shù)質(zhì)量用藥過量，提高手術(shù)質(zhì)量l以監(jiān)測數(shù)據(jù)為依據(jù)，提高用藥精準(zhǔn)性以監(jiān)測數(shù)據(jù)為依據(jù)，提高用藥精準(zhǔn)性l解決肌松用藥個體差異問題解決肌松用藥個體差

7、異問題l降低醫(yī)師工作壓力和工作量降低醫(yī)師工作壓力和工作量l實時實時TOFTOF值顯示，提供插管和撥管困難最佳值顯示，提供插管和撥管困難最佳時機(jī)時機(jī)l節(jié)約肌松藥用量節(jié)約肌松藥用量刺激模式刺激模式TOF閉環(huán)肌松(非校準(zhǔn)模式) TOF% = T4/T1T1閉環(huán)肌松(校準(zhǔn)模式) T1% = T1/T0 T0為注射肌松藥前四次刺激 反應(yīng)的平均值 即T0 = (T1+T2+T3+T4)/4TOFTOF比值的臨床意義比值的臨床意義lTOF=0.7TOF=0.7，抬頭，抬頭5s5s，伸舌，握力好，伸舌，握力好lTOF=0.7-0.9, TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽無力，復(fù)視，仍有吞咽無力，復(fù)視，咬肌無力

8、等不適咬肌無力等不適lTOF0.9TOF=0.9TOF=0.9，“壓舌板試驗壓舌板試驗”良好，良好，可認(rèn)為基本無肌松殘余可認(rèn)為基本無肌松殘余不同肌群對肌松藥的敏感性不同肌群對肌松藥的敏感性膈肌膈肌 VS 拇內(nèi)收?。耗磧?nèi)收?。簂 起效快：起效快：在手部肌肉完全阻止前呼吸暫在手部肌肉完全阻止前呼吸暫停的發(fā)生率停的發(fā)生率- 35%- 35%l 阻滯淺：阻滯淺：當(dāng)握拳發(fā)生率為當(dāng)握拳發(fā)生率為0%0%時，肺活量時，肺活量抑制抑制52%52%，拇內(nèi)收肌抑制，拇內(nèi)收肌抑制90%90%，膈肌抑制，膈肌抑制53-56%53-56%l 恢復(fù)快：恢復(fù)快：膈肌恢復(fù)膈肌恢復(fù)100%100%時，拇內(nèi)收肌剛時，拇內(nèi)收肌剛恢復(fù)

9、恢復(fù)50%50% 上呼吸道肌群上呼吸道肌群 骸骨舌骨肌骸骨舌骨肌 咽肌咽肌非呼吸肌非呼吸肌拇內(nèi)收肌拇內(nèi)收肌呼吸肌呼吸肌 膈肌膈肌對肌松藥敏感性對肌松藥敏感性阻滯深度阻滯深度肌松作用消退肌松作用消退高高低低先先后后米庫氯銨的應(yīng)用米庫氯銨的應(yīng)用米庫氯銨作用特點米庫氯銨作用特點p通過膽堿酯酶水解清除，時效短、恢復(fù)快速、更易通過膽堿酯酶水解清除，時效短、恢復(fù)快速、更易掌控掌控p 代謝快、無蓄積、無需拮抗，增加圍手術(shù)期安全代謝快、無蓄積、無需拮抗，增加圍手術(shù)期安全p （恢復(fù)快）拔管早、周轉(zhuǎn)快，（恢復(fù)快）拔管早、周轉(zhuǎn)快，減少醫(yī)生工作時間減少醫(yī)生工作時間米庫氯胺在小兒氣管異物麻醉中的應(yīng)用米庫氯胺在小兒氣管異

10、物麻醉中的應(yīng)用 麻醉方案麻醉方案 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 丙泊酚（丙泊酚（8-12mg/kg/h8-12mg/kg/h）泵入）泵入 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 瑞芬太尼（瑞芬太尼（0.1-0.3ug/kg/min0.1-0.3ug/kg/min）泵入）泵入 肌松肌松 氯化琥珀膽堿（氯化琥珀膽堿（2mg/kg2mg/kg）分次靜注）分次靜注 米庫氯銨（米庫氯銨（0.2mg/kg0.2mg/kg）分次靜注（泵入）分次靜注（泵入） （三者作用時間皆為（三者作用時間皆為10min10min左右）左右）監(jiān)測監(jiān)測: :麻醉深度：BISBIS監(jiān)測監(jiān)測通 氣：血氣監(jiān)測血氣監(jiān)測生命體征: 心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)通氣通氣: : 高頻噴射呼吸機(jī)高頻噴射

11、呼吸機(jī) 驅(qū)動壓：驅(qū)動壓：0.08-0.15 kPa0.08-0.15 kPa 頻頻 率：率：60-15060-150次次/ /分分 米庫氯銨在小兒氣管異物麻醉中的應(yīng)用米庫氯銨在小兒氣管異物麻醉中的應(yīng)用問題： 1. 肌松藥的選擇？ 氯化琥珀膽堿 or 米庫氯銨 2. 通氣是否足夠？米庫氯銨在小兒氣管異物麻醉中的應(yīng)用米庫氯銨在小兒氣管異物麻醉中的應(yīng)用不適合分次靜注不適合分次靜注心律失常心律失常惡性高熱惡性高熱不主張用于嬰幼兒不主張用于嬰幼兒組胺釋放組胺釋放結(jié)果米庫氯銨在小兒氣管異物麻醉中的應(yīng)用米庫氯銨在小兒氣管異物麻醉中的應(yīng)用鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜深度 ： BISBIS值：值：40-6040-60生命體征生

12、命體征 ： 平平 穩(wěn)穩(wěn)通氣（血氣）：通氣（血氣）： 5min pH 7.225min pH 7.220.130.13 PaCOPaCO2 2 53531313 PaOPaO2 2 332332232232 20min pH 7.0620min pH 7.060.060.06 PaCOPaCO2 2 73734 4 PaO2 135PaO2 1353434不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：未見明顯心動過速、胸部潮紅未見明顯心動過速、胸部潮紅 未見氣道痙攣未見氣道痙攣肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例患者女性，41歲，90kg，身高172cm，檢查除膽囊炎外無異

13、常 體重指數(shù)（BMI）=30.4，輕度肥胖誘導(dǎo)：右美托咪定負(fù)荷量5min 咪達(dá)唑侖4mg+舒芬30ug+丙泊酚90mg+米庫氯銨18mg(60s) 維持：丙泊酚 5mg/kg/h 瑞芬太尼 0.1ug/kg/min 米庫氯銨 0.5mg/kg/h 觀察指標(biāo)：靜注肌松藥時血壓，心率 肌松監(jiān)測儀T1達(dá)到25%時間 肌松泵注時生命體征，肌松監(jiān)測儀指標(biāo) 停肌松藥后TOF達(dá)到70%，90%時間 結(jié)果：1.手術(shù)過程中生命體征平穩(wěn) 2.肌松監(jiān)測儀T1達(dá)到25%時間：2min28s T1校正值 設(shè)定的參數(shù) 插管時肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例美維松美維松成

14、人麻醉用藥方法氣管插管成人麻醉用藥方法氣管插管2 2成人氣管插管靜脈推注推薦的劑量方案成人氣管插管靜脈推注推薦的劑量方案2.美維松產(chǎn)品說明書 術(shù)中肌松監(jiān)測值肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例 停肌松藥后TOF達(dá)到70%，90%時間 TOF達(dá)到70%時間：32min7s TOF達(dá)到90%時間：41min5s肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例 6.Bartunek A, Gilly H, Huemer G, Yild

15、iz S, Schramm W, Lackner FX, Foldes FF. Neostigmine and edrophonium.Antagonism of profound and shallow mivacurium blockade. Anaesthesist 1997;米庫氯銨的深度肌松可使用新斯的明米庫氯銨的深度肌松可使用新斯的明/ /氯化騰喜龍拮抗氯化騰喜龍拮抗6小結(jié)小結(jié)1.1. 成人短小手術(shù)成人短小手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)10 眼科手術(shù)11 耳鼻喉科手術(shù)12 婦科手術(shù)132.2. 成人各種手術(shù)成人各種手術(shù) 各種手術(shù)的插管 持續(xù)靜脈滴注用于各種手術(shù)的維持3.3. 兒童手術(shù)兒童手術(shù)2.

16、 美維松產(chǎn)品說明書 10.Poler SM, Watcha MF, White PF.Mivacurium as an alternative to succinylcholine during outpatient laparoscopy. J Clin Anesth. 1992 Mar-Apr;4(2):127-33.11.Bettelli G.Which muscle relaxants should be used in day surgery and when. Curr Opin Anaesthesiol. 2006 Dec;19(6):600-5.12.Lsyakowski C, Fuchs-Buder T, Tassonyi E. Mivacurium or vecuronium for paediatric ENT surgery. Anaesthesist 2000; 49:387-391.13.Nelskyla K. Neostigmine with glycopyrrolate does not increase the incidence severity of postoperative nausea and vomiting i