糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用1

1、糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu) ABCD1A2345678910 1213141711161518192021由由3 3個(gè)個(gè)3 3元環(huán)（多氫菲環(huán)）及元環(huán)（多氫菲環(huán)）及1 1個(gè)個(gè)5 5元環(huán)（環(huán)戊烷）元環(huán)（環(huán)戊烷）組成，屬甾醇類組成，屬甾醇類修飾糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)修飾糖皮質(zhì)激素分子結(jié)構(gòu)C=OOHHOCH3OABCD1A23456789101213141711161518192021CH3CH2OH氫化可的松氫化可的松（1952年）年）C11位位OOH羥基組的還原作用羥基組的還原作用C=O OCOC3H7HOO123456789101213141711161518192021CH3CH2O

2、H氫化可的松丁酸酯氫化可的松丁酸酯酯化作用酯化作用C17 位加丁酸位加丁酸地塞米松地塞米松FCH3CH2OHC=OOHHOCH3OcH3鹵化作用鹵化作用C9 位加位加F曲安奈德曲安奈德FOCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3CCH3CH3丙酮縮作用丙酮縮作用C16、C17 位加丙酮縮位加丙酮縮丙酸氯倍他索丙酸氯倍他索FCH3CH2ClC=OOCOC2H5HOCH3OCH3HHHH甲基化作用甲基化作用C21位加位加Cl原子原子 C17 位位加丙酸加丙酸 C9位加位加F潑尼松龍潑尼松龍F(tuán)OCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3CCH3CH3C1、C2位加雙鍵位加雙鍵3)沖擊療法：沖擊

3、療法： 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 ： 適用于每日劑量較大、癥狀控制差的危重癥適用于每日劑量較大、癥狀控制差的危重癥 患者（天皰瘡、重癥藥疹、皮肌炎、紅斑狼患者（天皰瘡、重癥藥疹、皮肌炎、紅斑狼 瘡的狼瘡危象；急性進(jìn)行性狼瘡性腎炎；嚴(yán)瘡的狼瘡危象；急性進(jìn)行性狼瘡性腎炎；嚴(yán) 重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等）重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等） 用法：用法： 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍 0.5-1g qd35d后恢后恢 復(fù)沖擊前劑量復(fù)沖擊前劑量 每日多次每日多次每日晨起每日晨起1次次每日每日40mg減量減量10mg/d每日每日20mg減量減量5mg/d減量減量2.5mg/d每日每日10mg減量減量1mg/d每日每日35mg 血液學(xué)血

4、液學(xué) 代謝代謝 嗜中性白細(xì)胞增多嗜中性白細(xì)胞增多 肥胖癥肥胖癥 單核細(xì)胞減少單核細(xì)胞減少 生長障礙生長障礙 淋巴細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞減少 Na+、K+丟失丟失 嗜酸性白細(xì)胞減少嗜酸性白細(xì)胞減少 高血糖、尿糖高血糖、尿糖 精神神經(jīng)精神神經(jīng) 胰腺炎胰腺炎 假癱假癱 眼科病眼科病 高血壓高血壓 精神失常精神失常 青光眼青光眼 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 躁狂躁狂 后囊下白內(nèi)障后囊下白內(nèi)障 高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥 皮膚病皮膚病 柯興癥樣外柯興癥樣外 紫癜紫癜/ 易損傷易損傷 無菌性股骨頭壞死無菌性股骨頭壞死 膨脹紋膨脹紋 消化系消化系 萎縮萎縮 潰瘍、出血、穿孔潰瘍、出血、穿孔 痤瘡痤瘡/ 酒渣鼻酒渣鼻 傳染

5、病傳染病 毛細(xì)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管擴(kuò)張 對細(xì)菌、深部真菌對細(xì)菌、深部真菌 易感性增加易感性增加正常下丘腦正常下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸（腎上腺軸（HPA軸）軸）ACTH和皮質(zhì)醇均有晝夜節(jié)律和皮質(zhì)醇均有晝夜節(jié)律ACTH在睡眠在睡眠35小時(shí)后，凌晨小時(shí)后，凌晨4時(shí)左右，分泌幅度時(shí)左右，分泌幅度開始上升，在覺醒前或覺醒時(shí)達(dá)到高峰，上午呈下降開始上升，在覺醒前或覺醒時(shí)達(dá)到高峰，上午呈下降趨勢，夜晚達(dá)到最低水平。趨勢，夜晚達(dá)到最低水平。在在ACTH的作用下，腎上腺皮質(zhì)的束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素，的作用下，腎上腺皮質(zhì)的束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素，主要是氫化可的松，尚有少量可的松。主要是氫化可的松，尚有少量可的松。正常人

6、一日分泌的基礎(chǔ)量為正常人一日分泌的基礎(chǔ)量為20mg30mg/d氫化可氫化可的松（相當(dāng)于人工合成激素的松（相當(dāng)于人工合成激素潑尼松潑尼松5mg7.5mg/d）早晨早晨68時(shí)分泌量最多，約占一日總量的時(shí)分泌量最多，約占一日總量的2/3，下午，下午45時(shí)為早晨量的一半，時(shí)為早晨量的一半，0時(shí)最低。時(shí)最低。短期（短期（23天）缺乏睡眠不會(huì)改變其節(jié)律，較長時(shí)間改天）缺乏睡眠不會(huì)改變其節(jié)律，較長時(shí)間改變睡眠一覺醒習(xí)慣，需要變睡眠一覺醒習(xí)慣，需要12周時(shí)間重建節(jié)律周時(shí)間重建節(jié)律*G. Delespesse, Corticotherapy血漿血漿17-羥類固醇羥類固醇ug/100ml正常分泌正常分泌外源激素使

7、用后外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24 Hour DayOFF period中效激素潑尼松中效激素潑尼松*G. Delespesse, Corticotherapy長效激素地塞米松長效激素地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour period24 Hour period正常分泌正常分泌外源激素使用后外源激素使用后 外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素n外用皮質(zhì)類固醇激素對于許多皮膚病的治療具外用

8、皮質(zhì)類固醇激素對于許多皮膚病的治療具有革命性意義?，F(xiàn)在它們是皮膚炎癥性疾病的有革命性意義。現(xiàn)在它們是皮膚炎癥性疾病的標(biāo)準(zhǔn)療法。標(biāo)準(zhǔn)療法。n它們可抑制：炎癥，細(xì)胞增殖，增加血管和基它們可抑制：炎癥，細(xì)胞增殖，增加血管和基底膜的通透性。底膜的通透性。n它們發(fā)揮的作用：抗炎，抗?jié)B出，抗瘙癢，抗它們發(fā)揮的作用：抗炎，抗?jié)B出，抗瘙癢，抗過敏，抗增殖，抗?jié)裾罨^程過敏，抗增殖，抗?jié)裾罨^程治療指數(shù)治療指數(shù)治療治療21天后癥狀改善天后癥狀改善75%-100%的病人數(shù)的病人數(shù)HPA軸受抑制的人數(shù)軸受抑制的人數(shù)依據(jù)治療指數(shù)的高低評價(jià)皮質(zhì)類固醇的效益依據(jù)治療指數(shù)的高低評價(jià)皮質(zhì)類固醇的效益危險(xiǎn)比危險(xiǎn)比. 從療效與安

9、全性兩方面進(jìn)行綜合評估，從療效與安全性兩方面進(jìn)行綜合評估，比較能反映臨床實(shí)際情況比較能反映臨床實(shí)際情況 治療指數(shù)治療指數(shù)外用糖皮質(zhì)激素的分類外用糖皮質(zhì)激素的分類 - -抗炎強(qiáng)度等級表抗炎強(qiáng)度等級表不同疾病對糖皮質(zhì)激素的選擇不同不同疾病對糖皮質(zhì)激素的選擇不同不同部位對糖皮質(zhì)激素吸收不同不同部位對糖皮質(zhì)激素吸收不同不同部位皮膚對不同部位皮膚對1.0%氫化可的松的吸收系數(shù)氫化可的松的吸收系數(shù)外用糖皮質(zhì)激素發(fā)生不良反應(yīng)的外用糖皮質(zhì)激素發(fā)生不良反應(yīng)的高危人群高危人群高危人群：兒童高危人群：兒童原因：體表面積大，即使相對小范圍的原因：體表面積大，即使相對小范圍的 皮膚使用亦會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)皮膚使用亦會(huì)產(chǎn)生不

10、良反應(yīng)David H. Field Guide to Clinical Dermatology不同年齡對糖皮質(zhì)激素的選擇不同不同年齡對糖皮質(zhì)激素的選擇不同 兒童兒童 選擇副作用小的激素選擇副作用小的激素 選不含選不含氟氟的激素的激素 宜短程、小面積使用宜短程、小面積使用 成人成人不同的疾病不同的疾病不同的部位不同的部位臨床合理用藥臨床合理用藥 間歇沖擊療法間歇沖擊療法v根據(jù)根據(jù)GCGC等級（強(qiáng)弱）不同來選擇使用方法等級（強(qiáng)弱）不同來選擇使用方法使用方法使用方法 1 1）先用超強(qiáng)）先用超強(qiáng)GCGC，BidBid共共2-32-3周，皮損消退周，皮損消退85%,85%,再每再每周周末連續(xù)外用周周末連

11、續(xù)外用3 3次，每次間隔次，每次間隔1212小時(shí)即在小時(shí)即在3636小時(shí)小時(shí)內(nèi)連續(xù)用內(nèi)連續(xù)用3 3次，可避免耐藥及反跳次，可避免耐藥及反跳 2）超強(qiáng)效激素）超強(qiáng)效激素：每天一到二次，兩周休一周：每天一到二次，兩周休一周 3）強(qiáng)效）強(qiáng)效/中效中效/弱效激素弱效激素：每天一到二次，：每天一到二次，2到到4周周休一周休一周 臨床合理用藥臨床合理用藥 輪換療法輪換療法 v先強(qiáng)效先強(qiáng)效GCGC一周后改用其他等級一周后改用其他等級GCGC以防止以防止快速耐受快速耐受(tachyphylaxis(tachyphylaxis ) ) 快速耐受快速耐受即單純外用皮質(zhì)激素，即單純外用皮質(zhì)激素，3030小時(shí)內(nèi)可抑制

12、表小時(shí)內(nèi)可抑制表皮有絲分裂和皮有絲分裂和DNADNA的合成。如果重復(fù)使用，在數(shù)日的合成。如果重復(fù)使用，在數(shù)日內(nèi)繼之以內(nèi)繼之以DNADNA反跳性增加，超過原來水平，對藥物反跳性增加，超過原來水平，對藥物應(yīng)答快速下降；應(yīng)答快速下降； 長期使用單一皮質(zhì)類固醇容易引起快速耐受；要避長期使用單一皮質(zhì)類固醇容易引起快速耐受；要避免這種不良反應(yīng)，可采用免這種不良反應(yīng)，可采用輪換療法輪換療法，即先用強(qiáng)效皮，即先用強(qiáng)效皮質(zhì)激素質(zhì)激素, ,外用外用1-31-3周后，改用其他等級的皮質(zhì)激素。周后，改用其他等級的皮質(zhì)激素。 臨床合理用藥臨床合理用藥 封包治療封包治療 方法：方法：封包前浸濕皮膚；封包前浸濕皮膚；揉搓促

13、使藥物滲入皮損；揉搓促使藥物滲入皮損；用塑料布覆蓋、包裹治療區(qū)域；用塑料布覆蓋、包裹治療區(qū)域；用膠帶封好邊緣；用膠帶封好邊緣；至少保持至少保持6 6小時(shí)小時(shí) 銀屑病、神經(jīng)性皮炎、手足部濕疹等銀屑病、神經(jīng)性皮炎、手足部濕疹等可使可使用封包治療封包加強(qiáng)了角質(zhì)層的水合作用封包治療封包加強(qiáng)了角質(zhì)層的水合作用，促進(jìn)藥物吸收，使用后在角質(zhì)層形成用，促進(jìn)藥物吸收，使用后在角質(zhì)層形成小的儲(chǔ)存庫，不但可以提高療效，還使作小的儲(chǔ)存庫，不但可以提高療效，還使作用時(shí)間延長用時(shí)間延長臨床合理用藥臨床合理用藥GCGC的使用濃度及藥量的使用濃度及藥量 GCGC高濃度時(shí)單位面積吸收的藥量增多，但二者高濃度時(shí)單位面積吸收的藥量

14、增多，但二者并非平行關(guān)系并非平行關(guān)系一般估計(jì)一般估計(jì) 根據(jù)根據(jù)1克軟膏，可以應(yīng)用于克軟膏，可以應(yīng)用于600 cm2面積皮膚面積皮膚 30克軟膏足以應(yīng)用于全身皮膚。克軟膏足以應(yīng)用于全身皮膚。 1克軟膏，可以用于雙手雙側(cè)使用一次克軟膏，可以用于雙手雙側(cè)使用一次指端單位指端單位 （fingertip unit, FTU ） 一般白人成年男性，一指端單位重一般白人成年男性，一指端單位重0.49g克?？恕Ｅ詣t女性則0.43克克 -可涂布雙手掌可涂布雙手掌臨床合理用藥臨床合理用藥 應(yīng)用頻率應(yīng)用頻率GCGC間斷用藥比連續(xù)用藥好。間斷用藥比連續(xù)用藥好。 一般認(rèn)為每天外用一般認(rèn)為每天外用1-21-2次即足。次

15、即足。一般一般1天天12次，次，最多最多4次，不應(yīng)使用次數(shù)過多次，不應(yīng)使用次數(shù)過多1 1項(xiàng)研究對項(xiàng)研究對1212名使用皮質(zhì)類固醇患者進(jìn)行觀察，每名使用皮質(zhì)類固醇患者進(jìn)行觀察，每天使用天使用6 6次并不比使用次并不比使用3 3次好；其他觀察表明銀屑病、次好；其他觀察表明銀屑病、異位性皮炎每天使用異位性皮炎每天使用4 4次也沒有比次也沒有比1 1次療效好表明次療效好表明角層的屏障作用達(dá)到一定的飽和度就停止吸收角層的屏障作用達(dá)到一定的飽和度就停止吸收 臨床合理用藥臨床合理用藥 - -外用皮質(zhì)類固醇激素類藥物外用皮質(zhì)類固醇激素類藥物 使用的一般治療療程使用的一般治療療程 臨床合理用藥臨床合理用藥 -

16、-外用糖皮質(zhì)激素類藥物外用糖皮質(zhì)激素類藥物 使用的長療程問題使用的長療程問題臨床合理用藥臨床合理用藥 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥v與其他藥聯(lián)合應(yīng)用也與其他藥聯(lián)合應(yīng)用也能增加其特殊的療效，能增加其特殊的療效，GCGC可與維甲酸、抗真菌可與維甲酸、抗真菌藥、抗生素合用藥、抗生素合用臨床合理用藥臨床合理用藥 外用外用GCGC最佳時(shí)間最佳時(shí)間 v內(nèi)源性內(nèi)源性cordison的最低水平是在的最低水平是在午夜，故認(rèn)為午夜，故認(rèn)為GC發(fā)生最大的效發(fā)生最大的效力是在力是在午夜午夜v外用外用GC于皮膚表面進(jìn)入皮膚最于皮膚表面進(jìn)入皮膚最大量是在大量是在2小時(shí)之內(nèi)小時(shí)之內(nèi),但發(fā)生最明但發(fā)生最明顯血管作用是在外用顯血管作用是在外用6小時(shí)之后小時(shí)之后v外用最佳時(shí)間是在晚上外用最佳時(shí)間是在晚上外用糖皮質(zhì)激素的外用糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 可能會(huì)出現(xiàn)可能會(huì)出現(xiàn)HPAHPA軸抑制軸抑制 停用后反彈現(xiàn)象停用后反彈現(xiàn)象 皮膚變化：皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張皮膚變化：皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張 接觸性過敏、交叉反應(yīng)、激素依賴性皮接觸性過敏、交叉反應(yīng)、激素依賴性皮炎炎限局性不良反應(yīng)限局性不良反應(yīng)皮膚