核心制度檢查內容

1、檢查內容質 控 要 點重點病歷項目醫(yī)患溝通制度1、患者入院時簽訂病員告知書、授權委托書，明確告知對象，了解患房家庭背景，選擇合適告知方式2、手術、特殊檢查治療、輸血、昂貴診治、醫(yī)保病人自費項目等必須書面告知3、住院期間七個時間段醫(yī)患溝通留有證據4、病程記錄中體現(xiàn)醫(yī)患溝通內容及效果5、手術者親自溝通6、出院醫(yī)囑、隨診事項告知明確7、告知人員的資質、級別符合制度要求，告知內容充分8、溝通困難時采取的措施（請上級醫(yī)師、會診、第三方見證等）病員告知書授權委托書手術同意書麻醉同意書特殊檢查治療同意書輸血同意書昂貴診療告知書病程記錄醫(yī)患溝通記錄單出院記錄首診負責制度1、入院記錄、首次病程記錄在規(guī)定時限內完

2、成，主治醫(yī)師24小時內確立入院診斷2、病歷書寫者具備相應資質，書寫內容翔實，條理清楚，能體現(xiàn)三甲醫(yī)院診療水平3、診斷全面，排序正確，分型分級分期明確，修正診斷及時4、鑒別診斷詳細（包括可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、疾病分型分級分期等）5、診療計劃詳細，依據充分，能體現(xiàn)三甲醫(yī)院診療水平6、入院告知充分，留有證據且在病程記錄中予以反映7、入院病情評估準確，體現(xiàn)患者整體情況和?？铺攸c8、入院處理符合醫(yī)學診療規(guī)范和單病種質量控制標準9、緊急情況下立即匯報上級醫(yī)師及緊急病例討論入院記錄病程記錄醫(yī)囑單醫(yī)患溝通記錄單病例討論記錄會診制度1、會診及時（普通會診24小時內完成、急會診10分鐘內到位）2、請會診前上級醫(yī)師查房

3、或科內討論3、簽發(fā)會診單者的資質（院內會診主治以上、院外會診科主任）4、病情簡介條理清楚，會診目的明確5、會診意見體現(xiàn)專家水準6、全院會診按相應病歷討論格式記錄，主持人24小時內審簽7、會診結果與患方的溝通8、會診意見的執(zhí)行記錄和處置后效果評估記錄9、處置后效果與會診醫(yī)師的再溝通會診單病程記錄病例討論記錄醫(yī)囑單檢查內容質 控 要 點重點病歷項目處方管理辦法1、開立醫(yī)囑者的資質符合相關規(guī)定，上級醫(yī)師24小時內審簽2、醫(yī)囑格式內容符合處方管理辦法要求3、嚴禁不規(guī)范的涂改、刀刮等現(xiàn)象4、用藥、處置符合診療規(guī)范、藥品說明書、“三合理”、抗感染藥物管理、單病種質量管理等規(guī)定，體現(xiàn)“安全、有效、價廉”的主

4、體思想5、醫(yī)囑的開立與更改有病程記錄說明6、藥物不良反應的處置與報告7、昂貴處置、醫(yī)保范圍外用藥、特殊診療措施的書面告知8、出院醫(yī)囑翔實醫(yī)囑單病程記錄特殊檢查治療同意書輸血同意書昂貴診療告知書病程記錄醫(yī)患溝通記錄單出院記錄病例討論制度1、病例討論的原因和時限（病危24小時內、病重72小時內，病情突變立即組織）2、記錄格式符合病歷書寫規(guī)范3、主持人資質符合規(guī)范4、討論內容符合規(guī)范，能體現(xiàn)三甲醫(yī)院診療水平5、涉及其它專業(yè)問題請相應?？茀⑴c討論6、主持人24小時內審簽7、討論結果與患方溝通8、討論結果的實施在病歷中的體現(xiàn)病例討論記錄病程記錄醫(yī)患溝通記錄單相關知情同意書技術準入制度1、入院記錄、首程由

5、具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師書寫2、手術前小結相應職級醫(yī)師審簽，手術記錄由手術者書寫，術后首程由術者審簽3、手術（操作）者具備相應級別和能力4、病例討論由診療組長、全院討論由科主任主持并審簽5、醫(yī)囑由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師書寫或加簽，抗感染藥物注意使用權限6、特殊檢查、治療告知醫(yī)師具備相應能力，手術風險告知由手術者進行（會診除外）入院記錄病程記錄術前小結手術記錄各類知情同意書醫(yī)囑單三級醫(yī)師查房制度1、查房時限：住院醫(yī)師一天兩次以上，主治每天一次，副主任以上一周1-2次2、入院24小時內主治醫(yī)師查房，確立入院診斷，審簽首程3、緊急情況下書寫二線（住院總）查房記錄4、病程記錄反應查房時限，上級醫(yī)師查房記錄能

6、體現(xiàn)三甲醫(yī)院水平5、危重病人增加上級醫(yī)師查房頻次6、上級醫(yī)師查房記錄反映醫(yī)患溝通情況入院記錄病程記錄檢查內容質 控 要 點重點病歷項目臨床用血制度1、病程記錄及檢查化驗結果反映輸血的必要性2、輸血前檢查全面、告知到位3、有輸血史、妊娠史、短期須多次輸血者進行抗體篩查試驗4、輸血申請單、輸血知情同意書填寫完全，無漏項5、對輸血過程中和輸血后患者情況進行記錄6、輸血不良反應的處理、報告、記錄符合相關規(guī)定7、輸血后復查相關化驗指標，出院前復查血液傳播性疾病病程記錄檢查化驗報告單醫(yī)囑單輸血知情同意書危重患者搶救制度1、下/停病危/病重醫(yī)囑理由在病程記錄中予以體現(xiàn)2、及時簽署病危通知書或使用醫(yī)患溝通記錄單進行書面病重告知3、及時記錄病情，增加上級醫(yī)師查房頻次，緊急情況下二線（住院總）查房4、及時進行危重病例討論5、搶救時有上級醫(yī)師在場主持6、搶救記錄翔實，反映出搶救時的緊張有序7、搶救過程符合診療規(guī)范8、體現(xiàn)搶救中與患者家屬的溝通醫(yī)囑單病程記錄病危通知書醫(yī)患溝通記錄單病程記錄搶救記錄查對制度1、病歷記錄中注意左、右區(qū)別2、病歷記錄中患者姓名、性別、年齡、住院號前后一致3、病歷記錄中患者診斷名稱前后一致4、手術操作記錄中反映實施者在手術操