急性胰腺炎病因診斷-王春輝

1、 王春暉王春暉 胡兵胡兵 唐承薇唐承薇四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院 概述n 急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見的疾病之一，隨著治療水平的顯著提高，病死率明顯降低，但急性胰腺炎的復(fù)發(fā)率仍較高。n 急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，既增加病人的痛苦，又增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。要求與現(xiàn)狀n 按照英國(guó)2005年急性胰腺炎診治指南標(biāo)準(zhǔn)，至少80%的急性胰腺炎患者應(yīng)做出病因診斷，原因不明的急性胰腺炎應(yīng)不超過(guò)20%。n 現(xiàn)狀：由于對(duì)尋找急性胰腺炎病因重要性的認(rèn)識(shí)不足，遠(yuǎn)未達(dá)到這一要求。UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management o

2、f acute pancreatitis. 2005 Gut; 54: Suppl 3:iii1-9Bai Y, .Tang C,. Li Z. Severe acute pancreatitis in China: etiology and mortality in 1976 patients. Pancreas. 2007; 35: 232-237.病因分類梗阻因素(Obstructive) 毒性物質(zhì)(Toxic)代謝因素(Metabolic)感染因素(Infectious)自身免疫(Autoimmune) 醫(yī)源性(Iatrogenic)腫瘤(Neoplastic)遺傳因素(Genetic

3、)血管性(Vascular)其他因素(Other )一、梗阻因素n 膽結(jié)石(Gallstones) 膽管結(jié)石可引起急性胰腺炎；膽囊結(jié)石和急性胰腺炎之間也有密切的聯(lián)系。 膽結(jié)石引起急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理仍然不十分明確，廣為接受的是共同通道學(xué)說(shuō)。 研究發(fā)現(xiàn)，小結(jié)石（直徑11.29mmol/Ln 高血鈣(Hypercalcemia)五、感染因素(Infectious)n 病毒(Viral)：腮腺炎病毒、柯薩奇病毒B、 HIV n 細(xì)菌(Bacterial)：沙門氏菌 大腸桿菌等 （細(xì)菌釋放的毒素基礎(chǔ)上繼發(fā)）n 寄生蟲(Parasitic)：膽道蛔蟲六、自身免疫(Autoimmune)n 硬化型胰腺炎(

4、Sclerosing Pancreatitis) 1）激素治療有效 2）部分患者有其他免疫疾病 3）組織學(xué)上胰管附近有較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，很少或無(wú)胰腺鈣化 4）ERCP顯示主胰管不規(guī)則狹窄n 炎癥性腸病(IBD)n 系統(tǒng)性自身免疫疾病 血管炎影響胰腺 （SLE，Wegner肉芽腫，白塞氏病，結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎）七、遺傳因素(Genetic)n 囊性纖維化跨膜調(diào)節(jié)因子(Cystic fibrosis transmembrane regulator, CFTR)突變 可導(dǎo)致典型的囊性纖維化 胰腺炎表型可表現(xiàn)為慢性或急性胰腺炎，沒(méi)有肺部病變八、醫(yī)源性(Iatrogenic)n ERCP(持續(xù)劇烈腹痛；胰酶3

5、5倍上限)n 外科手術(shù)后(Postoperative)n 冠脈搭橋術(shù)(Coronary Artery Bypass)九、血管性(Vascular)n 胰腺缺血（少見）：動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病n 膽固醇栓子（心導(dǎo)管介入）十、其他因素(Other Etiologies)n 創(chuàng)傷(Trauma)n 消化性潰瘍(Peptic Ulcer)n 妊娠(Pregnancy)n 特發(fā)性(Idiopathic)舉例n 卿X 男，25歲n 主訴：上腹疼痛5小時(shí)。n 診斷：急性胰腺炎（外傷性）Etiologies in USA常見癥狀與體征發(fā)生率 癥狀與體征 發(fā)生率（%）腹 痛 90-100惡心、嘔吐 75-85腹

6、脹、腸梗阻 70-80發(fā)熱 60-80疼痛向背部放射 50腹部反跳痛 50休克 40-60診斷內(nèi)容n 是否是急性胰腺炎？n 輕癥還是重癥？n 病因？ MAP or SAP?n 輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎 無(wú)明顯器官功能障礙，對(duì)液體治療反應(yīng)良好。n 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎 具有下列之一者： 局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫） 器官衰竭 一）生化指標(biāo)n 肝臟酶學(xué)：ALT主要反映膽源性因素，而AST及GGT主要反映酒精性胰腺炎。膽源性胰腺炎時(shí)，ALT常超過(guò)正常上限3倍以上，上升和下降速度很快。n 膽紅素水平：無(wú)肝臟基礎(chǔ)疾病患者，如血清總膽紅素41mol/L時(shí)，提示可能為膽源性胰腺炎。

7、n 血脂：如患者TG水平超過(guò)11.29mmol/L，結(jié)合患者平時(shí)血脂水平及患者是否有肥胖，應(yīng)考慮有高脂血癥胰腺炎可能。病因?qū)ふ曳椒ǘ┯跋駥W(xué)n 腹部超聲：所有急性胰腺炎患者均應(yīng)該行超聲檢查，其價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石、了解有無(wú)膽管擴(kuò)張。具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)。n MRCP 能更加清晰地顯示膽管和胰管情況，與腹部超聲比較，具有不受腸道氣體干擾的優(yōu)點(diǎn)。n ERCP：更側(cè)重于治療，對(duì)于復(fù)發(fā)性胰腺炎患者是尋找病因的重要手段之一。與MRCP相比，可以比較清晰地顯示十二指腸乳頭病變、對(duì)于診斷Oddi括約肌功能障礙、胰腺分裂癥具有獨(dú)特的作用。n EUS：超聲內(nèi)鏡能準(zhǔn)確、安全地檢測(cè)到膽總管結(jié)石，并能為患者是否需要進(jìn)行ERCP治療提供依據(jù)。n 膽汁分析：顯微鏡下觀察膽汁成分，可以確定有無(wú)微膽石。腹部超聲：入院時(shí)，檢測(cè)膽總管結(jié)