第十章-結(jié)核病(總論-原發(fā))

1、2022-4-61第十一章第十一章 結(jié)核病結(jié)核病 (tuberculosis)(tuberculosis) 2022-4-62主要內(nèi)容：主要內(nèi)容： n1.1.小兒結(jié)核病總論小兒結(jié)核病總論n2. 2. 原發(fā)綜合癥原發(fā)綜合癥n3. 3. 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎n4.4.結(jié)核感染結(jié)核感染n重點(diǎn)內(nèi)容：原發(fā)綜合癥、結(jié)核性腦膜炎重點(diǎn)內(nèi)容：原發(fā)綜合癥、結(jié)核性腦膜炎n教學(xué)時(shí)間：教學(xué)時(shí)間：6h6hn教學(xué)方法：敘述式和病例討論式教學(xué)方法：敘述式和病例討論式2022-4-63一、概述一、概述 n小兒結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。小兒結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。n各個(gè)臟器均可受累，各個(gè)臟器均可受累，n

2、以原發(fā)性肺結(jié)核為常見，以原發(fā)性肺結(jié)核為常見，n年長兒可見到繼發(fā)性肺結(jié)核。年長兒可見到繼發(fā)性肺結(jié)核。n兒童結(jié)核菌素陽性率兒童結(jié)核菌素陽性率23.423.4，7 7歲感染率歲感染率6.66.6，推算年感染率，推算年感染率0.80.8，患病率，患病率172.1/10172.1/10萬，萬，死亡率死亡率64.1/1064.1/10萬，死于結(jié)核性腦膜炎者萬，死于結(jié)核性腦膜炎者0. 0. 5/105/10萬。萬。 2022-4-64(一一)病因與發(fā)病病因與發(fā)病 n1. 1. 結(jié)核桿菌有四型結(jié)核桿菌有四型 人型、牛型人型、牛型、鳥型和鼠型鳥型和鼠型 n而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒

3、結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核桿菌所引起。 n2. 2. 結(jié)核桿菌的抵抗力結(jié)核桿菌的抵抗力 n較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。n濕熱對(duì)結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng)，在6530min、7010min、805min即可殺死。n干熱殺菌力較差，干熱100 需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時(shí)間需長。n痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2h可被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。n痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5的石炭酸或20漂白粉液消毒，則需24h方能生效。 2022-4-65齊尼氏抗酸染色-紅色菌體/藍(lán)色背景金胺金胺- -石炭酸染色石炭酸染

4、色2022-4-66文斯坦-杰森/丙酮酸雞蛋2022-4-673.傳染途徑：傳染途徑： n（1）呼吸道感染：又稱飛沫感染，是最常見的一種傳染途徑，主要是以吸入結(jié)核桿菌的飛沫或浮游于空氣中帶有結(jié)核桿菌的塵埃進(jìn)入肺內(nèi)，產(chǎn)生肺部原發(fā)病灶。n（2）消化道感染：多因飲用未消毒的患結(jié)核病牛的牛奶或吃入被結(jié)核桿菌污染的食物或與結(jié)核病人共用食具等都可使結(jié)核桿菌進(jìn)入消化道引起咽部或腸道原發(fā)灶。目前我國的鮮牛奶均經(jīng)消毒處理，因此牛型結(jié)核桿菌感染很少。n（3）經(jīng)胎盤及皮膚粘膜感染：經(jīng)胎盤傳染可致先天性結(jié)核病，多在產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，其母親在產(chǎn)前有活動(dòng)性肺結(jié)核或粟粒型肺結(jié)核。先天性肺結(jié)核雖已很罕見。但我們?cè)姷?例均在出生時(shí)發(fā)

5、現(xiàn)血行播散性肺結(jié)核， 一例其母親在產(chǎn)前有空洞型肺結(jié)核，例有粟粒型肺結(jié)核。 2022-4-684.預(yù)后預(yù)后 n小兒初次接觸到結(jié)核菌后是否發(fā)展為結(jié)核病，主要與機(jī)體的免疫力、細(xì)菌的毒力和數(shù)量有關(guān)。 n感染結(jié)核后，機(jī)體既產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，同時(shí)也獲得定的免疫力。n部分兒童，特別是嬰幼兒，由于免疫力較差，如多次接觸大量毒力較強(qiáng)的結(jié)核菌后可直接發(fā)展為原發(fā)性肺結(jié)核，甚至栗粒型結(jié)核。n大多數(shù)的小兒經(jīng)過初染后，機(jī)體獲得了特異性免疫力，一般不易發(fā)病。n但由于小兒對(duì)結(jié)核菌是普遍易感的，為提高機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的特異性免疫力，較有效的措施是接種卡介苗。 2022-4-69(二二)小兒原發(fā)結(jié)核病的特點(diǎn)小兒原發(fā)結(jié)核病的特點(diǎn) n1.

6、1.高度敏感狀態(tài)高度敏感狀態(tài)：組織器官對(duì)結(jié)核桿菌高度的敏感性即全身各個(gè)組織器官對(duì)結(jié)核桿菌處于高度敏感狀態(tài)。n表現(xiàn)為表現(xiàn)為：n（1）肺內(nèi)病灶周圍廣泛炎癥反應(yīng)。n（2）皮膚及粘膜呈非特異性反應(yīng)，如皰疹性眼結(jié)膜炎；小腿結(jié)節(jié)性紅斑，瘰疬病容等。n（3）關(guān)節(jié)可呈一過性關(guān)節(jié)炎、又稱結(jié)核性風(fēng)濕熱。n（4）漿膜滲出性病變，表現(xiàn)為多發(fā)性漿膜炎。n（5）結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。n以上表現(xiàn)往往先于肺結(jié)核病變的出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)加以鑒別。 2022-4-6102淋巴系統(tǒng)廣泛被波及淋巴系統(tǒng)廣泛被波及 n全身淋巴結(jié)可腫大，日久可形成粘連，質(zhì)變硬或干酪壞死傾向，成為慢性結(jié)核中毒癥及播散的原因之一。n淋巴結(jié)穿刺或活檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病

7、變及結(jié)核菌。n胸腔淋巴結(jié)可腫大，x 線檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)氣管旁及支氣管旁淋巴結(jié)腫大，為小兒常見原發(fā)性肺結(jié)核的病型。n腸系膜淋巴結(jié)也可波及發(fā)生病變。 2022-4-611n3有全身播散傾向有全身播散傾向n易發(fā)生淋巴及血行播散，故血行播散型肺結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎等在年幼兒中多見。n早期皮膚可見到粟粒疹，日久出現(xiàn)瘰疬也不少見。n4 4愈合方式愈合方式 n以鈣化而告終。 2022-4-612(三)小兒繼發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn) n1 1病變多位于肺尖部病變多位于肺尖部。 n2 2病灶多局限于肺部病灶多局限于肺部、n較少累及支氣管旁及氣管旁淋巴結(jié)。n年長兒的結(jié)核常具有原發(fā)與繼發(fā)生結(jié)核的雙重特點(diǎn)。 3 3病灶易引起融解

8、崩潰形成空洞病灶易引起融解崩潰形成空洞，n未經(jīng)乃時(shí)治療的病變?cè)谛和^成人發(fā)病為急，發(fā)展展快，尤以青春期少年更為明顯，但如能及時(shí)有效治療，好轉(zhuǎn)也快。 n4呼吸道播散呼吸道播散，n痰中排菌率較血行播散性肺結(jié)核為高。 2022-4-613(四四)嬰兒結(jié)核病的臨床特點(diǎn)嬰兒結(jié)核病的臨床特點(diǎn) n1 1多有結(jié)核病接觸史多有結(jié)核病接觸史。n特別是家庭內(nèi)的密切接觸。 n2菌血癥菌血癥n嬰兒細(xì)胞免疫功能差，機(jī)體又處于高度過敏狀態(tài)，感染結(jié)核后容易形成菌血癥菌血癥，n皮膚可見到粟粒疹，酷似敗血癥。 2022-4-614n 3 3發(fā)病往往較急，癥狀重，累及器官多發(fā)病往往較急，癥狀重，累及器官多。n多數(shù)有肝脾腫大，病程

9、進(jìn)展快，n易發(fā)生結(jié)核性腦膜炎，早期往往缺乏腦膜刺激征，僅有前囪緊張或膨隆。n應(yīng)注意神經(jīng)精神癥狀，必要時(shí)作腦脊液檢查。 n4OT/PPD n嬰兒免疫功能低下，n病情較重時(shí)結(jié)核菌素反應(yīng)往往較弱，甚至出現(xiàn)假陰性。 2022-4-615芒圖（Mantoux）反應(yīng)（皮內(nèi)結(jié)核菌素反應(yīng)）2022-4-616PPDtest(+)2022-4-617n5 5體征體征+ X+ X片分離片分離：n早期肺部體征較少與X 線片表現(xiàn)并不一致（明顯病灶征）。 n6繼發(fā)呼吸道感染繼發(fā)呼吸道感染 n嬰兒肺部要粒病灶進(jìn)展融合較快，又容易繼發(fā)呼吸道感染，也可較早聽到濕性羅音，易與肺炎混淆。 2022-4-618 (五五)診斷診斷

10、n1 1結(jié)核接觸史結(jié)核接觸史 n仔細(xì)詢間接觸史對(duì)診斷很有幫助，據(jù)北京兒童醫(yī)院資料62.6的病兒可問出有結(jié)核病接觸史。了解接觸史還可對(duì)是否受耐藥菌的感染提供線索，以便制定行之有效的治療方案。 n2 2近期是否患過急性傳染病近期是否患過急性傳染病 n因?yàn)榻诨技毙詡魅静『罂烧T發(fā)隱伏的結(jié)核病灶的惡化。據(jù)國內(nèi)外的報(bào)道，有10一50的結(jié)核病發(fā)生在傳染病之后。 n3.卡介苗接種史卡介苗接種史 不僅要問問接種和復(fù)種情況，還要看接種瘢痕以助確定接種是否成功。 2022-4-6194.現(xiàn)病史現(xiàn)病史 n(1)發(fā)低熱或午后熱發(fā)低熱或午后熱 n起病，多較緩慢，可以沒有癥狀，或癥狀輕微未引起注意。然多有不規(guī)則低熱，也可

11、有高熱，熱型波動(dòng)大，早晚體溫可相差1以上。發(fā)熱雖很高，但全身情況相對(duì)不重。n（2）神經(jīng)系統(tǒng)障礙癥狀）神經(jīng)系統(tǒng)障礙癥狀：n性格改變，煩躁哭鬧，精神不振，睡眠不安，盜汗；午后額面潮紅等植物神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。 2022-4-620n（3）慢性中毒癥狀）慢性中毒癥狀：n如食欲不娠、疲乏、消瘦、發(fā)育遲緩等。n（4）結(jié)核過敏癥狀：）結(jié)核過敏癥狀：n如皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、一過性關(guān)節(jié)炎等。 2022-4-621n（5）呼吸道癥狀）呼吸道癥狀：n在早期可無或表現(xiàn)較輕，體檢多無陽性發(fā)現(xiàn)，而X線片檢查可見明顯改變，此線片檢查可見明顯改變，此乃小兒肺結(jié)核特點(diǎn)乃小兒肺結(jié)核特點(diǎn)。n（6）淋巴結(jié)）淋巴結(jié)：全身淺表淋巴

12、結(jié)可有不同程度的腫大，嚴(yán)重的結(jié)核中毒則多有質(zhì)硬或軟的淋巴結(jié)。注意是否有破潰或瘢痕。 2022-4-6225結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn) n(1)舊結(jié)核菌素舊結(jié)核菌素：簡稱OT n(2)結(jié)核菌素純蛋白衍生物結(jié)核菌素純蛋白衍生物：簡稱PPD n試驗(yàn)方法：我國推廣國際通用的皮內(nèi)注射法(Mantoux，1908)將(0.1ml 的結(jié)核菌素注射于左前臂屈側(cè)中部、血管較少、無疤痕的表皮內(nèi)，4872h局部紅腫橫豎平均直徑在5mm或5mm以上者為陽性，結(jié)核菌素劑量，除以重量表示外，在國際上常以結(jié)核菌素單位來表示，0.01mg(1：10 000)舊結(jié)核菌素為一個(gè)結(jié)核菌素單位 。2022-4-623PPDtest(+

13、)2022-4-624 皮內(nèi)結(jié)核菌素反應(yīng)分度表 2022-4-625結(jié)核菌素反應(yīng)的意義結(jié)核菌素反應(yīng)的意義 n（1）陰性表示未受結(jié)核菌感染。n（2）陽性一般表示曾受過細(xì)核菌感染或已接種過卡介苗出現(xiàn)的過敏反應(yīng)，并不一定存在結(jié)核病。n但強(qiáng)陽性反應(yīng)則表示體內(nèi)已受到結(jié)核感染，是診斷小兒結(jié)核病的特異指征之一，應(yīng)進(jìn)一步檢查，并給予治療及定期隨訪。 2022-4-626（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)假陰性n為已感染或己患結(jié)核，但結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，n主要原因?yàn)橹饕驗(yàn)椋簄1) 變態(tài)反應(yīng)前期：小兒受結(jié)核茵感染后潛伏期約2一10周，處于變態(tài)反應(yīng)之前階段，結(jié)核菌素試驗(yàn)可為陰性。n2) 正患嚴(yán)重結(jié)核病患兒，如患急性血行播散型

14、肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎時(shí)，外周血中致敏T淋巴細(xì)胞減少可有5一10呈假陰性。 n3) 身體極度衰弱，重度營養(yǎng)不良或T淋巴細(xì)胞功能低下。 （往往輸血等后可出現(xiàn)陽性）。 2022-4-627n 4) 急性傳染病后，致敏T淋巴細(xì)胞功能被干擾。n 5) 使用皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物，干擾了機(jī)體的免疫反應(yīng)。 n6) 小兒免疫缺陷病，如先天性胸腺發(fā)育不全癥、丙種球蛋白缺乏癥、共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。n 7) 曾受結(jié)核感染但生物學(xué)上已痊愈。此現(xiàn)象罕見。n8）此外，結(jié)核菌素本身的效價(jià)不足、技術(shù)上的誤差，均可影響結(jié)核菌素反應(yīng)的效果。 2022-4-628 如何區(qū)分自然感染和卡介苗接種后的結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)的陽性：

15、 自然感染 卡介苗接種 反應(yīng)較強(qiáng)，紅硬直徑15mm 反應(yīng)較弱 ，10mm 左右持續(xù)時(shí)間較長，710d 35d 即可消失 質(zhì)地較硬，顏色深紅、邊緣清楚，可有起皰，硬結(jié)消退后遺留色素沉著，甚至脫屑 。硬結(jié)質(zhì)軟，色淡紅，邊緣不清楚，無起疤或脫屑，也不出現(xiàn)色素沉著 。陽性，短期內(nèi)無減弱傾向 逐漸減弱 2022-4-629n6X線檢查線檢查n尤其對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性的病兒，胸部x 線透視或照片，有助于診斷和鑒別診斷，并可觀察療效。 n7 7實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 n 血沉：可觀察結(jié)核病的活動(dòng)或恢復(fù)，但血沉正常不能否定結(jié)核病的活動(dòng)性。n 結(jié)核菌檢查：包括痰液、胃液、腦脊液、胸水、腹水等查找或培養(yǎng)結(jié)核樣菌（檢查

16、方法多樣）。n 8. 8. 支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查 可起到診斷，特別是支氣管及氣管旁淋巴結(jié)核的診斷及治療作用。 n 9 9胸部胸部CTCT掃描掃描 有助于診斷和鑒別診斷及提供制定治療方案。 n10活體組織檢查活體組織檢查 尤其對(duì)周圍淋巴結(jié)穿刺或局部組織活檢有助于確診。 2022-4-630小兒結(jié)核診斷的主要依據(jù)： n（1）密切的結(jié)核接觸史；n（2）結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)陽性；n（3）結(jié)核中毒癥狀；n（4）X線檢查；n（5）結(jié)核菌檢查；n（6）活體組織檢查。n在這6項(xiàng)中有3項(xiàng)陽性者可診斷為結(jié)核病。 2022-4-631 (六六)治療治療 n應(yīng)采取綜合措施，有利于更好的發(fā)揮抗結(jié)核藥物的作用。 n1.一

17、般治療一般治療 n注意休息，合理的營養(yǎng)，給予適當(dāng)含蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物，特別是維生素A和C的補(bǔ)充，n注意防止和避免接觸各種傳染病。 2022-4-6322抗結(jié)核藥物的使用抗結(jié)核藥物的使用 n（1）早治）早治：n因本病早期病變以滲出為主，組織破壞較少，藥物較易進(jìn)入病灶，此時(shí)結(jié)核菌代謝較為旺盛，常用的藥物易取得較好的療效。n（2）規(guī)律：）規(guī)律：指用藥的種類、劑量和給藥途徑要有規(guī)律地進(jìn)行，不能任意的中斷、停藥或斷續(xù)用藥，防止產(chǎn)生耐藥性。 2022-4-633n（3）劑量足）劑量足：n足量才能有效，用量過大易產(chǎn)生副作用，甚至被迫中斷該藥的治療，用量不足不僅無效且易產(chǎn)生耐藥性，影響以后的治療。n（4

18、 4）聯(lián)合用藥：）聯(lián)合用藥：n在結(jié)核病灶內(nèi)常是敏感的和耐藥的結(jié)核菌同時(shí)存在。目前各種抗結(jié)核藥物如果單獨(dú)使用都易在短期內(nèi)產(chǎn)生耐藥性，而聯(lián)合用藥可以消滅耐1種或2種藥物的自然變異菌，既可提高療效，又可延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生，達(dá)到全面消滅不同代謝狀態(tài)下細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的結(jié)核菌，降低復(fù)發(fā)率。n（5 5）療程要足：）療程要足：n由于抗結(jié)核藥物對(duì)繁殖快而活躍的結(jié)核菌有效，而對(duì)部分休止?fàn)顟B(tài)下的結(jié)核菌效果較差。因此療效足，治療才能徹底和防止復(fù)發(fā)惡化，但全療程不一定必須是長程。 2022-4-6343藥物的選擇和配伍藥物的選擇和配伍 n理想的抗結(jié)核藥物除選擇：n療效高、毒性低、容易服用外，還應(yīng)具有較大的滲透力療效

19、高、毒性低、容易服用外，還應(yīng)具有較大的滲透力。 n選強(qiáng)有力的殺菌藥和一種以上的藥聯(lián)合使用，目前殺菌藥有異煙財(cái)(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(Sm)和吡吡嗪酰胺(PZA)。nINH和RFP兩藥無太差異，INH的分子量小，在細(xì)胞內(nèi)外都發(fā)生作用，是治療結(jié)核病的主要藥物。nRFP比INH容易引起黃疸及肝臟損害。nSm在細(xì)胞外、堿性或中性環(huán)境時(shí)殺菌力最強(qiáng)、僅它滲入細(xì)胞內(nèi)濃度較差，且細(xì)胞內(nèi)多為酸性環(huán)境，Sm失去作用。nPZA則在細(xì)胞內(nèi)，酸性環(huán)境中殺菌力最強(qiáng)，二者聯(lián)用常收到較大的療效。n乙胺丁醇醇(EMB)抑菌能力較強(qiáng)，對(duì)肝臟損害較小，但對(duì)視神經(jīng)有損害，透過血腦屏障的力量較弱，只有在主要的抗結(jié)核約物使

20、用受到限制時(shí)才考慮應(yīng)用。其它抗癆藥物在兒科應(yīng)用較少。 2022-4-6354藥物的劑量和給藥途徑藥物的劑量和給藥途徑n Sm每日20一30mg/kg/d，一次肌注，0.75/d ，總療程3個(gè)月。 nINH一般每日按10一20mg/kg/d 給藥，每日一次頓服，0.4/d。nRFP每日10一15mg/kg/d，0.45/d，空腹頓服，nPZA每日2030mg/kg/d，0.75/d，分23次服。nEMB每日1015mg/kg/d，0.5/d，分23次服。 2022-4-6365.化療方案：化療方案： n（1） 標(biāo)準(zhǔn)化療：n1）對(duì)象：無癥狀原發(fā)綜合癥、結(jié)核感染；n2）療法： INH+RFP和/或E

21、MB；n3）療程：9-12M。n（2）兩階段療法：n1）對(duì)象：活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)腦；n2）療法：第一階段：強(qiáng)化（沖擊）治療，藥物-選3-4種殺菌藥，療程-3-4月（短程2月）。第二階段：鞏固治療，藥物-選2種殺菌藥，療程-12-18月（短程4月）。 2022-4-637（3）短程療法：4種方案 n1）2HRZ/4HR； n2) 2SHRZ/4HR ；n3) 2EHRZ/4HR ；n4) 2HRZ/4H3R3 (3為3次/周)。若無PZA則將療程延長至9個(gè)月。 2022-4-638 二、原發(fā)性肺結(jié)核二、原發(fā)性肺結(jié)核 n原發(fā)性肺結(jié)核是結(jié)核菌初次侵入肺部所引起的臨床病型，又稱初

22、染結(jié)核或兒童型肺結(jié)核，包括原發(fā)綜合征及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，1978年我國新修訂肺結(jié)核分類法將其列為第型。 n原發(fā)綜合征由肺內(nèi)原發(fā)病灶、淋巴管炎和氣管旁或原發(fā)病灶、淋巴管炎和氣管旁或支氣管旁淋巴結(jié)炎（肺門淋巴結(jié)）支氣管旁淋巴結(jié)炎（肺門淋巴結(jié)）三部分組成-啞鈴啞鈴征征，有時(shí)還可見胸膜反應(yīng)。氣管旁、支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核又稱肺門淋巴結(jié)結(jié)核。它以淋巴結(jié)腫大為主，而肺部原發(fā)處較小，一般臨床檢查難以發(fā)現(xiàn)。腫大淋巴結(jié)周圍或肺內(nèi)有少許播散性病變或并發(fā)淋巴結(jié)氣管瘺或支氣管瘺時(shí)仍屬本型。 2022-4-639原發(fā)綜合征（肺門淋巴結(jié)腫大肺門淋巴結(jié)腫大）2022-4-640 (一一)病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 n結(jié)核桿菌

23、通過呼吸道到達(dá)肺內(nèi)，在毛細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)生長，引起結(jié)核性細(xì)支氣管炎，繼而形成結(jié)節(jié)或結(jié)核性肺炎。n原發(fā)灶可發(fā)生在肺的任何部位，但人多在肺的上葉或中部、下葉的上部，以右肺為多，?？拷啬ぁ在原發(fā)感染過程中結(jié)核菌經(jīng)淋巴管到達(dá)局部淋巴結(jié)，引起氣管旁或大氣管旁淋巴炎。n當(dāng)氣管旁或文氣管旁淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)展，甚至穿破氣管支氣管壁而形成氣管內(nèi)結(jié)核，侵蝕、壓迫，若淋巴結(jié)干酪物質(zhì)破入氣管，可引起肺部播散性病變。 2022-4-641(二二)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n1. 1. 發(fā)病情況：發(fā)病情況：n起病輕重不起病輕重不 ，輕者可無癥狀，常在體檢作胸，輕者可無癥狀，常在體檢作胸部部x x 線檢查對(duì)被發(fā)現(xiàn)。線檢查對(duì)被發(fā)

24、現(xiàn)。n也有呈急性發(fā)病，有高熱、咳嗽，酷似流感、也有呈急性發(fā)病，有高熱、咳嗽，酷似流感、肺炎，或出現(xiàn)皮膚粘膜過敏表現(xiàn)。肺炎，或出現(xiàn)皮膚粘膜過敏表現(xiàn)。n2.結(jié)核中毒癥狀：結(jié)核中毒癥狀：n或有輕度的結(jié)核中毒癥狀，如低熱、輕咳、或有輕度的結(jié)核中毒癥狀，如低熱、輕咳、納差、消瘦、盜汗、疲乏等。納差、消瘦、盜汗、疲乏等。 2022-4-642n3. 3. 壓迫癥狀：壓迫癥狀：n在年幼兒，當(dāng)腫大的淋巴結(jié)壓迫氣管，可出現(xiàn)壓迫癥狀，若壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞；壓迫氣管交叉處可出現(xiàn)百日咳樣咳嗽：若支氣管受壓可出現(xiàn)不全性梗阻或完全性梗阻，而引起局部肺氣腫或含氣不良，甚至肺不張；壓迫靜脈可致胸部表面一側(cè)或雙側(cè)的靜脈網(wǎng)

25、有怒張；當(dāng)腫大的淋巴結(jié)壓迫侵蝕氣管引起淋巴氣管瘺時(shí)也可出現(xiàn)刺激性咳嗽。n4.體格檢查體格檢查：n淋巴結(jié)腫大不明顯時(shí)可無特殊體征。然而淋巴結(jié)腫大明顯壓迫氣管時(shí)，可有氣短缺氧表現(xiàn)；若壓迫總支氣管，則肺局部叩診濁音，呼吸音低或可聞支氣管呼吸音 2022-4-643n4.體格檢查體格檢查：n淋巴結(jié)腫大不明顯時(shí)可無特殊體征。n然而淋巴結(jié)腫大明顯壓迫氣管時(shí)，可有氣短缺氧表現(xiàn)；n若壓迫總支氣管，則肺局部叩診濁音，呼吸音低或可聞支氣管呼吸音。 2022-4-644(三三)X線檢查線檢查 n 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征n在肺內(nèi)可見原發(fā)病灶和氣管、支氣在肺內(nèi)可見原發(fā)病灶和氣管、支氣管旁淋巴結(jié)腫大，管旁淋巴結(jié)腫大，n它們

26、之間的淋巴管炎影像往往不明它們之間的淋巴管炎影像往往不明顯，顯，n有時(shí)可見葉間胸膜反應(yīng)影有時(shí)可見葉間胸膜反應(yīng)影 。2022-4-645左圖：原發(fā)綜合征；中圖：支氣管淋巴結(jié)腫瘤型；右圖：支氣管淋巴結(jié)核浸潤型左圖：原發(fā)綜合征；中圖：支氣管淋巴結(jié)腫瘤型；右圖：支氣管淋巴結(jié)核浸潤型 原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征X線表現(xiàn)線表現(xiàn)2022-4-646原原發(fā)發(fā)綜綜合合征征2022-4-647原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征X線表現(xiàn)線表現(xiàn)肺門淋巴結(jié)結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核2022-4-648(四四)診斷診斷 n1有密切的結(jié)核病接觸史。 n 2x 線表現(xiàn)：n特別是當(dāng)肺部X片病變而體征不明顯，也就是體征與x線表現(xiàn)不一，此是本病的特點(diǎn)。 n3

27、結(jié)核菌素或PPD試驗(yàn)呈較強(qiáng)陽性。 n4. 痰或胃液找到或培養(yǎng)出結(jié)核菌，有助診斷（培養(yǎng)出結(jié)核桿菌是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）。 n 5. 纖維氣管鏡檢查或淋巴結(jié)活檢有助確診。 2022-4-649（五）鑒別診斷：（五）鑒別診斷： n在作x 線檢查前應(yīng)與上呼吸道感染、流行性感冒、氣管炎、傷寒、風(fēng)濕熱等鑒別。n在作x 線檢查后浸潤型氣管淋巴結(jié)結(jié)核應(yīng)與氣管支氣管周圍炎及各種肺炎相鑒別。n腫瘤型氣管淋巴結(jié)結(jié)核應(yīng)與肺、氣管、支氣管腫瘤和支氣管囊腫、腸原性囊腫、畸胎瘤、肺錯(cuò)構(gòu)瘤、何杰金病、淋巴肉瘤等相鑒別。n除既往病史、目前臨床表現(xiàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)檢查外，正、側(cè)位x 線片及縱隔斷層檢查有助鑒別；n腫塊陰影位于前、后縱膈時(shí)應(yīng)考慮為腫瘤，支氣管淋巴結(jié)結(jié)核位于中縱隔；中縱隔常見腫瘤為何杰金病、淋巴肉瘤或淋巴細(xì)胞性白血病。然而它們均各有其特殊