第十三章-肝功能不全

1、第十三章第十三章 肝功能不全肝功能不全 Hepatic Insufficiency病理生理學教研室病理生理學教研室教學要求教學要求n1熟悉肝功能不全的概念。熟悉肝功能不全的概念。n2了解肝功能不全的分類及病因。了解肝功能不全的分類及病因。n3熟悉和了解肝功能不全臨床綜合征的發(fā)熟悉和了解肝功能不全臨床綜合征的發(fā) 生機制。生機制。n4掌握和熟悉肝性腦病的病因發(fā)病學。掌握和熟悉肝性腦病的病因發(fā)病學。n5了解肝性功能性腎衰竭。了解肝性功能性腎衰竭。肝臟的功能肝臟的功能（1 1）物質代謝）物質代謝糖：糖：脂脂蛋白質蛋白質水、電解質水、電解質激素激素低血糖低血糖血漿蛋白血漿蛋白醛固酮滅活醛固酮滅活低鉀血癥

2、低鉀血癥n（2 2）凝血：）凝血：n（3 3）分泌和排泄：）分泌和排泄：n（4 4）屏障和生物轉化）屏障和生物轉化合成凝血因子、合成凝血因子、清除活化了的凝血因子、清除活化了的凝血因子、合成纖溶酶原、抗纖溶酶合成纖溶酶原、抗纖溶酶清除纖溶酶原激活物清除纖溶酶原激活物 肝實質細胞和枯否細胞受損肝實質細胞和枯否細胞受損 代謝、分泌、合成、解毒與免疫障礙代謝、分泌、合成、解毒與免疫障礙 黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病等黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病等 致致 肝肝 損損 傷傷 因因 素素 Concept of Hepatic Insufficiency【案例【案例13-1】

3、n患者男性，患者男性，65歲。歲。14年前因年前因上腹部不適感、疼痛及食欲上腹部不適感、疼痛及食欲不振不振而住院治療。住院檢查而住院治療。住院檢查肝大肋下肝大肋下2.5cm，肝功能正常，肝功能正常，經(jīng)服用經(jīng)服用“保肝藥物保肝藥物和對癥治療后好轉出院。出院后常和對癥治療后好轉出院。出院后常有腹脹，上腹部鈍痛，病情時輕時重。有腹脹，上腹部鈍痛，病情時輕時重。n4年前上述年前上述癥狀加重，出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染癥狀加重，出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，進食后上腹，進食后上腹部不適感加劇，腹脹明顯，并伴有惡心、嘔吐，便稀，癥部不適感加劇，腹脹明顯，并伴有惡心、嘔吐，便稀，癥狀反復持續(xù)至今。狀反復持續(xù)至今。n近半年來，

4、病人進行性消瘦，四肢乏力，近半年來，病人進行性消瘦，四肢乏力，面色憔悴面色憔悴，皮膚、皮膚、鞏膜黃染加深，尿少，下肢浮腫鞏膜黃染加深，尿少，下肢浮腫，活動不便，活動不便，鼻和齒齦時鼻和齒齦時有出血，常有便血。有出血，常有便血。1天前因吃牛肉出現(xiàn)惡心、嘔吐、神天前因吃牛肉出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚，煩躁不安志恍惚，煩躁不安而急診入院。而急診入院。n患者患者自年輕時大量飲酒，常年不斷自年輕時大量飲酒，常年不斷。既往無瘧疾史，亦無。既往無瘧疾史，亦無血吸蟲、疫水接觸史。血吸蟲、疫水接觸史。n體格檢查體格檢查n體溫體溫365，脈搏，脈搏90min，呼吸，呼吸26min，血壓，血壓13090mmHg。患者

5、發(fā)育正常，?；颊甙l(fā)育正常，營養(yǎng)差，消瘦，神志營養(yǎng)差，消瘦，神志恍惚，煩躁不安，皮膚、鞏膜黃染，腹壁靜脈曲張，面恍惚，煩躁不安，皮膚、鞏膜黃染，腹壁靜脈曲張，面部及前胸有多個蜘蛛痣，腹部膨隆，肝肋下部及前胸有多個蜘蛛痣，腹部膨隆，肝肋下2.5cm，質，質較硬，邊緣鈍。脾肋下較硬，邊緣鈍。脾肋下3 cm，腹水征陽性，腹水征陽性。心肺未發(fā)現(xiàn)。心肺未發(fā)現(xiàn)異常，異常，雙下肢凹陷性水腫雙下肢凹陷性水腫(+)，食道吞鋇，食道吞鋇X線顯示食道線顯示食道下段靜脈曲張下段靜脈曲張。n實驗室檢查實驗室檢查n血紅蛋白：血紅蛋白：120g/L，白細胞：，白細胞：45X109/L，中性細，中性細胞：胞：76，淋巴細胞：，

6、淋巴細胞：26。血清膽紅素血清膽紅素（黃疸指數(shù)正（黃疸指數(shù)正常常3.5-17.2molL）：）：27molL，丙氨酸氨基轉，丙氨酸氨基轉移酶（移酶（ALT正常正常10-40U/L）128U/L ，天門冬氨酸氨，天門冬氨酸氨基轉移酶（基轉移酶（AST正常正常10-40U/L）132U/L，單胺氧化酶，單胺氧化酶62單位，單位，血氨：血氨：8908molL，血漿總蛋白：，血漿總蛋白：52gL，白蛋白：，白蛋白：27gL，球蛋白：，球蛋白：25gL。n入院后，靜脈輸入谷氨酸鈉、葡萄糖、維生素、肌苷等，入院后，靜脈輸入谷氨酸鈉、葡萄糖、維生素、肌苷等，限制蛋白質攝入，口服大量抗生素，并用酸性溶液灌腸。

7、限制蛋白質攝入，口服大量抗生素，并用酸性溶液灌腸。經(jīng)積極搶救后，病人神志逐漸清楚，病情好轉，準備出經(jīng)積極搶救后，病人神志逐漸清楚，病情好轉，準備出院。院。 n次日，患者大便時次日，患者大便時突覺頭暈、虛汗、乏力，站突覺頭暈、虛汗、乏力，站立困難而昏倒立困難而昏倒在廁所中，被發(fā)現(xiàn)時患者面色蒼在廁所中，被發(fā)現(xiàn)時患者面色蒼白，白，血壓血壓9040mmHg，病情好轉。第二天，病情好轉。第二天清晨，患者清晨，患者再次出現(xiàn)神志恍惚，煩躁不安，尖再次出現(xiàn)神志恍惚，煩躁不安，尖叫叫。檢查時雙手出現(xiàn)。檢查時雙手出現(xiàn)撲翼樣震顫，大便呈柏油撲翼樣震顫，大便呈柏油樣。繼后發(fā)生昏迷樣。繼后發(fā)生昏迷，血壓，血壓13065

8、mmHg，瞳孔中度散大，對光反射減弱，皮膚、鞏膜深瞳孔中度散大，對光反射減弱，皮膚、鞏膜深度黃染，黃疸指數(shù)：度黃染，黃疸指數(shù)：58molL，丙氨酶氨，丙氨酶氨基轉移酶：基轉移酶：160U/L，血氨：，血氨：106.7molL。經(jīng)各種降氨治療后，血氨降至經(jīng)各種降氨治療后，血氨降至61.82molL，但上述癥狀無明顯改善，病人仍處于昏迷狀態(tài)。但上述癥狀無明顯改善，病人仍處于昏迷狀態(tài)。后改用左旋多巴靜脈滴注，經(jīng)過一周的治療，后改用左旋多巴靜脈滴注，經(jīng)過一周的治療，癥狀逐漸減輕，神志漸漸恢復。又經(jīng)過月余的癥狀逐漸減輕，神志漸漸恢復。又經(jīng)過月余的綜合治療，臨床癥狀基本消失，出院療養(yǎng)。綜合治療，臨床癥狀基

9、本消失，出院療養(yǎng)。第一節(jié)第一節(jié) 肝性腦病肝性腦病( (hepatic hepatic encephalopathyencephalopathy) )的概念及臨床表現(xiàn)的概念及臨床表現(xiàn)一一.肝性腦病的概念肝性腦病的概念急、慢性肝功能衰竭或嚴重慢性實質性肝急、慢性肝功能衰竭或嚴重慢性實質性肝臟疾病臟疾病引起的，以引起的，以代謝紊亂代謝紊亂為基礎的為基礎的精神精神神經(jīng)神經(jīng)綜合征。綜合征。二二.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n一期（前驅期）一期（前驅期）：輕度性格、行為異常（欣快激動或淡漠少：輕度性格、行為異常（欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺），可有撲翼樣震顫言，衣冠不整或隨地便溺），可有撲翼樣震顫n二期

10、（昏迷前期）二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主n三期（昏睡期）三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主：以昏睡和精神錯亂為主n四期（昏迷期）四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒：神志完全喪失，不能喚醒肝昏迷肝昏迷( (Hepatic Coma) )第二節(jié)第二節(jié) 肝性腦病的原因與分型肝性腦病的原因與分型一一.原因原因n肝性腦病的原發(fā)病肝性腦病的原發(fā)病n門脈性肝硬化門脈性肝硬化n重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎n原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌n嚴重膽道感染嚴重膽道感染n晚期血吸蟲病晚期血吸蟲病二二.分型分型1.1.根據(jù)病程急緩：根據(jù)病程急緩： 肝性腦病肝性腦病

11、急性肝性腦病急性肝性腦病慢性肝性腦病慢性肝性腦病暴發(fā)性肝炎或肝毒性藥物暴發(fā)性肝炎或肝毒性藥物門脈性肝硬化或晚期血吸蟲病門脈性肝硬化或晚期血吸蟲病2.根據(jù)發(fā)病原因、毒性物質進入機體的途徑不同：根據(jù)發(fā)病原因、毒性物質進入機體的途徑不同：肝性腦病肝性腦病內源性肝性腦病內源性肝性腦病外源性肝性腦病外源性肝性腦病 由急性嚴重肝細胞壞死引起，毒性物由急性嚴重肝細胞壞死引起，毒性物質在通過肝臟時未經(jīng)解毒即進入體循環(huán)。質在通過肝臟時未經(jīng)解毒即進入體循環(huán)。 內源性肝性腦病內源性肝性腦病 多由慢性肝臟疾患引起，毒性物質通多由慢性肝臟疾患引起，毒性物質通過分流繞過肝臟，未經(jīng)解毒即進入體循環(huán)。過分流繞過肝臟，未經(jīng)解毒

12、即進入體循環(huán)。外源性肝性腦病外源性肝性腦病內源性和外源性肝性腦病的區(qū)別n特征特征 內源性肝性腦病外源性肝性腦病n常見病因常見病因 暴發(fā)性病毒性暴發(fā)性病毒性 有門體分流的肝硬化有門體分流的肝硬化n病情緩急病情緩急 多為急性經(jīng)過多為急性經(jīng)過 慢性復發(fā)性慢性復發(fā)性n毒物是否毒物是否 n經(jīng)過肝臟經(jīng)過肝臟n誘因誘因無明顯誘因多數(shù)能找到明顯誘因無明顯誘因多數(shù)能找到明顯誘因n血血NH3 不升高不升高 升高升高n預后預后極差極差 較好較好毒物入肝不能毒物入肝不能有效地被清除有效地被清除未經(jīng)肝臟處理未經(jīng)肝臟處理經(jīng)分流入體循環(huán)經(jīng)分流入體循環(huán)第三節(jié)第三節(jié) 肝性腦病的發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制多數(shù)肝性腦病病人腦組織沒

13、有明顯的特異性形態(tài)學改變。n氨中毒學說氨中毒學說n假性神經(jīng)遞質學說假性神經(jīng)遞質學說n血漿氨基酸失衡學說血漿氨基酸失衡學說n-氨基丁酸學說氨基丁酸學說n其它神經(jīng)毒質在肝性腦病中的作用其它神經(jīng)毒質在肝性腦病中的作用一、氨中毒學說一、氨中毒學說1)1)肝性腦病發(fā)作時，血、腦脊液中肝性腦病發(fā)作時，血、腦脊液中NHNH3 32)2)慢性肝病或門體分流病人，高蛋白飲食或口服較多的含慢性肝病或門體分流病人，高蛋白飲食或口服較多的含氮物后病情加重，而限制蛋白飲食后好轉。氮物后病情加重，而限制蛋白飲食后好轉。3)3)動物實驗：給予大量銨鹽，可誘發(fā)肝腦動物實驗：給予大量銨鹽，可誘發(fā)肝腦4)Reye4)Reye綜合

14、癥：鳥氨酸循環(huán)中必需的某些酶缺乏，既有血綜合癥：鳥氨酸循環(huán)中必需的某些酶缺乏，既有血NHNH3 3升高，又并發(fā)昏迷升高，又并發(fā)昏迷1.證據(jù)證據(jù)2.正常人血氨的來源與去路正常人血氨的來源與去路鳥鳥AA 循環(huán)循環(huán)尿素尿素尿素尿素谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰谷氨酰胺酶胺酶75%25%NH3 Others氨的去路氨的去路肝臟尿素的合成肝臟尿素的合成腎臟以銨排出腎臟以銨排出轉化為谷氨酸、谷氨酰胺轉化為谷氨酸、谷氨酰胺3.3.肝衰時，血氨升高的機理肝衰時，血氨升高的機理（1）清除不足）清除不足（2）產(chǎn)）產(chǎn)NH3增加：增加：NH3 谷氨酰胺谷氨酰胺 （1）氨清除不足）氨清除不足鳥鳥AA 循環(huán)循環(huán)尿素尿素 Orni

15、thine or Urea Cycle精氨酸精氨酸Arginine瓜氨酸瓜氨酸Citrulline鳥氨酸鳥氨酸OrnithineUreaNH3NH3+CO2+3ATP肝功能衰竭肝功能衰竭:酶活性降低酶活性降低;ATP減少；底物缺乏減少；底物缺乏鳥鳥AA循環(huán)循環(huán)NH3NH3尿素尿素尿尿素素 4.4.血氨增多引起肝性腦病的機血氨增多引起肝性腦病的機制制（1 1）干擾腦的能量代謝）干擾腦的能量代謝（2）對神經(jīng)遞質的影響：）對神經(jīng)遞質的影響：（3 3）對神經(jīng)細胞膜的作用）對神經(jīng)細胞膜的作用丙酮酸丙酮酸 乙酰輔酶乙酰輔酶A A 草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸檸檬酸檸檬酸-酮戊二酸酮戊二酸ATP谷氨酸谷氨酸

16、谷氨酰胺谷氨酰胺+ATP+NH3+NH3NADHNAD-氨基丁酸氨基丁酸乙酰膽堿乙酰膽堿1423葡萄糖葡萄糖乙酰輔酶乙酰輔酶A 生成減少生成減少消耗消耗-酮戊二酸酮戊二酸 消耗消耗NADH消耗消耗ATP血氨升高對能量代謝的影響血氨升高對能量代謝的影響(1)丙酮酸丙酮酸 乙酰輔酶乙酰輔酶A A 草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸檸檬酸檸檬酸-酮戊二酸酮戊二酸ATP谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺+ATP+NH3+NH3NADHNAD-氨基丁酸氨基丁酸乙酰膽堿乙酰膽堿1423葡萄糖葡萄糖興奮性遞質興奮性遞質 ：ACh和谷氨酸和谷氨酸抑制性遞質抑制性遞質：谷氨酰胺和谷氨酰胺和-氨基丁酸氨基丁酸影響影響（3 3

17、）氨對神經(jīng)細胞膜的抑制作用）氨對神經(jīng)細胞膜的抑制作用 氨干擾神經(jīng)細胞膜上的氨干擾神經(jīng)細胞膜上的Na+ +、K+ +- -ATP酶的活性；酶的活性； 氨與氨與K+ +有競爭作用，影響有競爭作用，影響K+ +在神經(jīng)在神經(jīng)細胞膜內外的正常分布。細胞膜內外的正常分布。案例13-1n1.該患者因食牛肉而誘發(fā)肝性腦病，這該患者因食牛肉而誘發(fā)肝性腦病，這是因為高蛋白飲食增加了氨的來源。是因為高蛋白飲食增加了氨的來源。n2.入院后限制蛋白質攝入、口服抗生素入院后限制蛋白質攝入、口服抗生素以及酸性溶液灌腸使病情好轉，是因為以及酸性溶液灌腸使病情好轉，是因為減少氨的來源。減少氨的來源。n以上說明肝性腦病與血氨增高

18、有關以上說明肝性腦病與血氨增高有關5.氨中毒學說的不足氨中毒學說的不足n部分肝昏迷的病人，血氨正常部分肝昏迷的病人，血氨正常n血氨很高的病人不一定出現(xiàn)昏迷血氨很高的病人不一定出現(xiàn)昏迷n有些血氨有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好轉昏迷并不好轉二、假性神經(jīng)遞質學說二、假性神經(jīng)遞質學說n19701970年年ParkesParkes首先報道首先報道L-L-多巴治療肝多巴治療肝昏迷獲得成功昏迷獲得成功n其后，其后，F(xiàn)ischerFischer等對肝昏迷的發(fā)生提等對肝昏迷的發(fā)生提出了假性神經(jīng)遞質學說出了假性神經(jīng)遞質學說 假性神經(jīng)遞質學說內容： 肝性腦病的發(fā)生是由于正常神

19、經(jīng)遞質合肝性腦病的發(fā)生是由于正常神經(jīng)遞質合成減少或假性神經(jīng)遞質在突觸部位堆積，成減少或假性神經(jīng)遞質在突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從使神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從而引起細胞功能紊亂，最后導致昏迷。而引起細胞功能紊亂，最后導致昏迷。1 1、假性神經(jīng)遞質學說的證據(jù)、假性神經(jīng)遞質學說的證據(jù)（1 1）門體分流術大鼠，腦內苯乙醇胺、羥苯乙）門體分流術大鼠，腦內苯乙醇胺、羥苯乙醇胺醇胺，NE NE （2 2）肝性腦病病人，血中和尿中）肝性腦病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺苯乙胺、酪胺，且其，且其的程度與腦功能紊亂相平行。的程度與腦功能紊亂相平行。（3 3）L-L-多巴可有效地改善腦病

20、的病情，此是該多巴可有效地改善腦病的病情，此是該學說的最具說服力的證例學說的最具說服力的證例2 2、正常覺醒的維持、正常覺醒的維持網(wǎng)狀結構與意識網(wǎng)狀結構與意識 意識的維持是腦干意識的維持是腦干-間腦間腦-大腦大腦皮層之間功能相互聯(lián)系的結果，皮層之間功能相互聯(lián)系的結果，其中腦干網(wǎng)狀結構中上行激動其中腦干網(wǎng)狀結構中上行激動系統(tǒng)具有極其重要的作用。系統(tǒng)具有極其重要的作用。上行激動系統(tǒng)能夠激動整個上行激動系統(tǒng)能夠激動整個大腦皮層的活動，維持其興奮性大腦皮層的活動，維持其興奮性，使機體處于醒覺狀態(tài)。，使機體處于醒覺狀態(tài)。3.假性神經(jīng)遞質概念假性神經(jīng)遞質概念false neurotransmitter F

21、NTn假性神經(jīng)遞質假性神經(jīng)遞質苯乙醇胺和羥苯乙苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學結構與真性神經(jīng)遞質去甲腎醇胺的化學結構與真性神經(jīng)遞質去甲腎上腺素和多巴胺的化學結構相似，但其上腺素和多巴胺的化學結構相似，但其傳遞信息的生理功能卻遠低于去甲腎上傳遞信息的生理功能卻遠低于去甲腎上腺素，故稱之為腺素，故稱之為FNT。 HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCH2CH2NH24 4、假性神經(jīng)遞質的來源及引起腦病的機理、假性神經(jīng)遞質的來源及引起腦病的機理正常時正常時腸道中的氨基酸（苯丙氨酸、酪氨腸道中的氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）酸）細菌作用細菌作用胺（酪胺、苯乙胺（酪胺、

22、苯乙胺）胺）入肝入肝代謝清除代謝清除肝衰時，肝衰時，血胺入腦血胺入腦在腦羥化酶作用下在腦羥化酶作用下苯乙醇胺、羥苯乙醇胺。苯乙醇胺、羥苯乙醇胺。Normal metabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAOTyrosine tyraminephenylalanine phenylethylamineTyraminephenylethylanineTyrasine tyraminephenylalanine phenylethylamine Tyraminephenylethylamine酪胺苯

23、乙胺Tyrasine tyraminephenylalamine phenylethylamine Octopaminephenylethanolamine 羥苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羥化酶苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸羥化酶苯丙氨酸羥化酶多巴多巴多巴胺多巴胺去甲腎上腺素去甲腎上腺素苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶芳香族氨基酸脫羧酶-羥化酶羥化酶酪胺酪胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶芳香族氨基酸脫羧酶-羥化酶羥化酶酪氨酸羥化酶酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴脫羧酶多巴胺多巴胺-羥化酶羥化酶正常神經(jīng)遞質及假性神經(jīng)遞質生成途徑正常神經(jīng)遞質及假性神經(jīng)遞質生成途

24、徑FNT引起腦病的機制(possible mechanism leading to encephalopathy)部位？部位？FNT取代取代NNT的部位的部位網(wǎng)狀結構上行激動系統(tǒng)網(wǎng)狀結構上行激動系統(tǒng)昏迷昏迷紋狀體紋狀體樸翼樣震顫樸翼樣震顫案例13-1n經(jīng)各種降氨治療后，血氨降至經(jīng)各種降氨治療后，血氨降至61.82molL，但上述癥狀無明顯改，但上述癥狀無明顯改善，病人仍處于昏迷狀態(tài)。后改用左旋善，病人仍處于昏迷狀態(tài)。后改用左旋多巴靜脈滴注，經(jīng)過一周的治療，癥狀多巴靜脈滴注，經(jīng)過一周的治療，癥狀逐漸減輕，神志漸漸恢復。逐漸減輕，神志漸漸恢復。n以上證明肝性腦病除與氨中毒有關外，以上證明肝性腦病除

25、與氨中毒有關外，還與假性神經(jīng)遞質大量形成有關。還與假性神經(jīng)遞質大量形成有關。5 5、假性神經(jīng)遞質學說的不足假性神經(jīng)遞質學說的不足（1 1）肝硬化死亡病人，腦多巴胺和）肝硬化死亡病人，腦多巴胺和NENE并不減少并不減少（2 2）大鼠腦室注入羥苯乙醇胺，雖腦內）大鼠腦室注入羥苯乙醇胺，雖腦內NENE和多和多巴胺巴胺，但動物活動無明顯變化，但動物活動無明顯變化三、血漿氨基酸失衡學說三、血漿氨基酸失衡學說該學說是假性神經(jīng)遞質學說的補充和發(fā)展該學說是假性神經(jīng)遞質學說的補充和發(fā)展1.1.證據(jù)證據(jù) 對血氨基酸含量分析，發(fā)現(xiàn)某些氨基酸含對血氨基酸含量分析，發(fā)現(xiàn)某些氨基酸含量與腦病的發(fā)展平行。如：游離色氨酸量與

26、腦病的發(fā)展平行。如：游離色氨酸/BCAA/BCAA可反映腦病昏迷程度?？煞从衬X病昏迷程度。2 2血漿氨基酸失衡特征血漿氨基酸失衡特征芳香族氨基酸芳香族氨基酸( (AAA) ) 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸支鏈氨基酸( (BCAA) ) 亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸AAA BCAA由正常由正常33.5變?yōu)樽優(yōu)?.61.23.血漿氨基酸失衡機制血漿氨基酸失衡機制 正常時正常時BCAA不被肝臟代謝而由肌肉利用；不被肝臟代謝而由肌肉利用；AAA：苯丙氨酸、酪：苯丙氨酸、酪氨酸等由肝滅活氨酸等由肝滅活肝功能肝功能 胰島素滅活胰島素滅活 血漿胰島素血漿胰島

27、素 骨骼肌、脂肪對骨骼肌、脂肪對障礙，障礙， BCAA的攝取和分解的攝取和分解 血漿血漿BCAA 門體分門體分 胰高血糖素滅活胰高血糖素滅活 胰島素胰島素流增加流增加 血氨血氨 胰高血糖素分泌胰高血糖素分泌 胰高血糖素胰高血糖素 分解分解合成合成蛋白質中蛋白質中AAA釋放釋放 ，而肝利用和分解，而肝利用和分解 AAA的能的能力力 血漿血漿AAA BCAA/AAA 通過競爭通過競爭同一載體同一載體進入進入到腦內到腦內 的的AAA FNT ，NA 、DA 在腦，苯丙氨酸、酪氨酸在腦，苯丙氨酸、酪氨酸酪氨酸羥化酶活性酪氨酸羥化酶活性，而脫羧酶活性，而脫羧酶活性 多巴胺、多巴胺、NE，而苯乙醇胺、羥苯

28、乙醇胺，而苯乙醇胺、羥苯乙醇胺。腦組織中假性神經(jīng)遞質來源：腦組織中假性神經(jīng)遞質來源：腸道腸道胺胺入腦入腦 血液中血液中AAA入腦入腦血漿氨基酸失衡機制血漿氨基酸失衡機制 肝肝AAA 糖糖 異生與分解異生與分解 胰高血糖素胰高血糖素 組織蛋白分解組織蛋白分解 肌肉和肝臟肌肉和肝臟 釋放釋放AAA 血血AAA 胰島素胰島素 骨骼肌和脂肪骨骼肌和脂肪 攝取利用攝取利用BCAA 血血BCAA 肝功能障礙肝功能障礙 苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脫羧脫羧-羥羥 化化酪胺酪胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺脫羧脫羧-羥化羥化血腦屏障血腦屏障5-羥色氨酸羥色氨酸5-羥色胺羥色胺羥化羥化脫羧脫羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲腎上

29、腺素去甲腎上腺素苯丙苯丙aa酪酪aa色色aan色氨酸代謝成色氨酸代謝成5-HT5-HT，是抑制性遞質，可被，是抑制性遞質，可被NENE神神經(jīng)元攝取、儲存，代替其經(jīng)元攝取、儲存，代替其NENE，故，故5-HT5-HT也是假性也是假性神經(jīng)遞質。神經(jīng)遞質。n假性神經(jīng)遞質：假性神經(jīng)遞質：苯乙醇胺、羥苯乙醇胺、苯乙醇胺、羥苯乙醇胺、5-HT5-HT 血漿氨基酸失衡學說認為腦內的血漿氨基酸失衡學說認為腦內的FNT不僅僅來自腸不僅僅來自腸道，道，當血漿中當血漿中AAA水平升高，通過血腦屏障的水平升高，通過血腦屏障的AAA增加，增加，腦組織可以利用這些腦組織可以利用這些AAA自身合成自身合成FNT，并，并抑制

30、真性神經(jīng)遞質抑制真性神經(jīng)遞質（去甲腎上腺素、多巴胺）的合（去甲腎上腺素、多巴胺）的合成，因此，成，因此，肝昏迷發(fā)生時可能是由于肝昏迷發(fā)生時可能是由于FNT取代了真取代了真性神經(jīng)遞質，也可能是由于腦內真性神經(jīng)遞質合成性神經(jīng)遞質，也可能是由于腦內真性神經(jīng)遞質合成受阻，或者是二者綜合作用的結果受阻，或者是二者綜合作用的結果，所以說，所以說血漿氨血漿氨基酸失衡學說是假性神經(jīng)遞質學說的補充和發(fā)展基酸失衡學說是假性神經(jīng)遞質學說的補充和發(fā)展。4.4.氨基酸失衡學說的不足氨基酸失衡學說的不足n1 1、BCAA/AAABCAA/AAA與腦病病情不平行與腦病病情不平行n2 2、增加、增加BCAABCAA不一定逆轉

31、肝性腦病不一定逆轉肝性腦病n3 3、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。盡管如此，該學說仍是用盡管如此，該學說仍是用BCAABCAA治療肝性腦病的治療肝性腦病的理論基礎理論基礎四、四、-氨基丁酸學說氨基丁酸學說nGABAGABA是主要的抑制性神經(jīng)遞質是主要的抑制性神經(jīng)遞質n正常時血中正常時血中GABAGABA由腸道菌合成，被肝清除。由腸道菌合成，被肝清除。n肝衰時，肝衰時，GABAGABA血腦屏障通透性血腦屏障通透性，入腦，入腦不足：以動物實驗為基礎，臨床報道少，有待驗證。不足：以動物實驗為基礎，臨床報道少，有待驗證。中樞神經(jīng)功能抑制的機制中樞神經(jīng)功能抑制的機制G

32、ABAGABA進入腦內，與突觸后進入腦內，與突觸后膜的受體結合，引起細胞膜的受體結合，引起細胞膜外膜外CLCL- -內流，使神經(jīng)元內流，使神經(jīng)元呈超級化阻滯狀態(tài)，造成呈超級化阻滯狀態(tài)，造成中樞神經(jīng)功能抑制。中樞神經(jīng)功能抑制。五、當前的觀點五、當前的觀點n氨在肝性腦病的發(fā)生過程中起關鍵作用氨在肝性腦病的發(fā)生過程中起關鍵作用n單純氨中毒學說不能完滿解釋肝性腦病的發(fā)生單純氨中毒學說不能完滿解釋肝性腦病的發(fā)生n目前研究氨對腦氨基酸代謝的影響。目前研究氨對腦氨基酸代謝的影響。1、血血NH3 胰高血糖素胰高血糖素 氨基酸糖異生氨基酸糖異生產(chǎn)產(chǎn)NH3 分解代謝分解代謝AAA為維持血糖，胰島素為維持血糖，胰島素BCAA攝取攝取氨基酸氨基酸失衡失衡2 2、在腦，、在腦，NHNH3 3谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺。谷氨酰胺。谷氨酰胺自腦外溢血氨基酸失衡谷氨酰胺自腦外溢血氨基酸失衡促進色氨促進色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸入腦酸、苯丙氨酸、酪氨酸入腦假性遞質生成假性遞質生成 誘發(fā)腦病。誘發(fā)腦病。對假性神經(jīng)遞質和氨基酸失衡學說進行了修正對假性神經(jīng)遞質和氨基酸失衡學說進行了修正。3 3、血、血NHNH3 3增強增強GABAGABA能神經(jīng)元傳導。能神經(jīng)元傳導。故故NHNH3 3與與GABAGABA是協(xié)同作用。是協(xié)同作用。不同類型的肝性腦病機制不同：不同類型的肝性