心律失常思維

1、一、一、床邊診斷：床邊診斷：n臨床上只要充分利用與發(fā)揮聽診的作用，參照體檢、ECG、，對(duì)絕大多數(shù)的心律失常能夠作出初步診斷。（一）（一）整齊的心律：整齊的心律：n 心率正常者：絕大多數(shù)為竇性心律，少數(shù)為0AVB或房速伴2：1傳導(dǎo)阻滯，房撲4：1傳導(dǎo)，交界處心律n 心率過速者：以竇速最常見，其次是異位性心動(dòng)過速，最少見的是房撲2：1傳導(dǎo)n 心率過緩者：竇緩0AVB或0AVB；2：1竇房阻滯，連接處心律（二）（二）不整齊的心律：不整齊的心律：n 心率正常者：主要是過早搏動(dòng)，竇不齊，慢速型房顫，AVB文氏型n 心率過速者：房顫多見，竇速伴早搏，房速、房撲有不規(guī)則傳導(dǎo)n 心率過緩者：竇緩并竇不齊0AV

2、B不規(guī)則傳導(dǎo)二、心律失常監(jiān)測(cè)的意義：二、心律失常監(jiān)測(cè)的意義：n頻率比=（迷走N/交感N）S 60-10次/minn當(dāng)心肌缺血時(shí)，使心肌靜止電位下降，如果繼續(xù)下降至60mv時(shí)，所有快通道均關(guān)閉，當(dāng)心率慢到一定程度回出現(xiàn)室性快速型心律失常n如果心率快時(shí)，會(huì)出現(xiàn)分層傳導(dǎo)，易折返n頸交感N鏈占優(yōu)勢(shì)時(shí)易發(fā)生室性快速型心律失常 Rukens試驗(yàn)公式：應(yīng)激交感N 內(nèi)源性兒茶酚胺CAMP/CGMP比值慢性通道開放折返n故心率應(yīng)控制在60-100次/min為宜n心律性質(zhì)：心律性質(zhì)：n危重病人不存在生理性早搏，但有良性和惡性早搏區(qū)分。是否有血流動(dòng)力學(xué)障礙來判斷nSVI=SV/BSA 如果下降30%為不良征象nHa

3、ns提出：易損指數(shù)：易室顫=前周期*QT/偶聯(lián)間期 良性1.1 惡性1.1 1.21.4室顫易導(dǎo) 1.4 室顫n室早分級(jí)：Lowns級(jí)nR on T，r on p：快心率時(shí)R on T不易室顫、室速 如果慢心率時(shí)R on T易室、室顫n如果低K，Q-T延長(zhǎng)QTc=QT/R-R0.42 易室顫、室速n緩慢性心律失常：緩慢性心律失常：竇緩竇房阻滯 4560次/min為高頻性竇緩n45次/min為低頻性竇緩：經(jīng)常合并竇房阻滯、竇緩慢通道開放易誘發(fā)快速型心律失常，易折返，停搏3秒以上應(yīng)安裝起搏器n 電-機(jī)械分離：心電圖與心音圖同步監(jiān)護(hù)，正常人Q-TQS2n 當(dāng)Q-TQS2 即為電-機(jī)械早期分離。n 當(dāng)

4、ECG中：R+R+RAVL+RAVF+RV1-6 R42mm 伴QT延長(zhǎng)，T倒為電-機(jī)械分離n 恒速型室速 120160次/min 75%轉(zhuǎn)為室顫，加速型室速 100%轉(zhuǎn)為室顫n 預(yù)激合并快速房顫n 00AVB電生理不穩(wěn)定n AMI 心肌層有碎裂電現(xiàn)象，局部呈室顫，而外膜仍為梗塞圖形n 病竇，三束支傳導(dǎo)阻滯n預(yù)后指數(shù)：預(yù)后指數(shù)： PI=PWPPEP/LVEF值越高預(yù)后越差。正常值3三、心律失常診斷技術(shù)進(jìn)展：三、心律失常診斷技術(shù)進(jìn)展：n 心電圖應(yīng)用技術(shù)：心電圖應(yīng)用技術(shù)： 時(shí)間容量擴(kuò)大：存儲(chǔ)式心電圖電腦記錄回放，Holter ECG可達(dá)72小時(shí)全信息記錄 窨空間容量的擴(kuò)大：體表電位圖，心表電位圖、

5、心內(nèi)膜電位圖用36200個(gè)電極，心室晚電位圖提示折返激動(dòng) 精確度提高：希氏束電圖、高頻寬帶心電圖，正交心電圖、遙測(cè)心電圖n 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖：運(yùn)動(dòng)后早搏增多，提示病理性冠心病易誘發(fā)復(fù)雜性心律失常n 食道心電圖：食道心電圖：心房起搏，誘發(fā)和終止心動(dòng)過速，觀察房室關(guān)系n 臨床電生理檢查：臨床電生理檢查：插入多極導(dǎo)管，頻率其搏程序刺激，心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)對(duì)復(fù)雜心律失常的定性、定位和治療取得重大進(jìn)展四四、病理性室性早搏的識(shí)別和治療病理性室性早搏的識(shí)別和治療n 病理性早搏是取決于基礎(chǔ)心臟病的狀況，心臟病變、冠脈多支病變決定其預(yù)后。（一）（一）有病理意義的室早：有病理意義的室早：n 室早：QRS波有

6、切跡，0.16s，振幅10mm。T波與主波方向一致，T波變深尖倒置；升降支對(duì)稱n 室早級(jí)數(shù)在louwns三級(jí)以上，即多源、多形或串成對(duì)出現(xiàn)，R on T，R on P為危險(xiǎn)信號(hào)n 舒張?jiān)缙谥笖?shù)PI=R-R/Q-T1，舒張晚期室早指數(shù)PI= R-R/Q-T1.6，聯(lián)律不固定。n 室性早搏伴阿斯綜合征發(fā)作，或者0AVB伴室性早搏、隱匿性室早。房早連接處早搏并存者均提示器質(zhì)性病變。n 室早呈qR或QR對(duì)AMI早期診斷有重要參考價(jià)值，AMI經(jīng)Holter連續(xù)612小時(shí)觀察20次/小時(shí)仍有高度猝死危險(xiǎn)n 左室受累為主（冠心、高心）。室早多來自左心室而且早搏發(fā)生在ECG有ST-T改變和Q-T延長(zhǎng)者n 服用

7、洋地黃期間新出現(xiàn)的室早或低K時(shí)出現(xiàn)早搏者n 室性并行心律，室早后幾個(gè)竇性心動(dòng)出現(xiàn)繼發(fā)性P-ST-T改變者（二）（二）治療原則：治療原則：n 二尖瓣脫垂、心肌肥厚有兒茶酚胺上升所致室早，用-受體阻滯劑如美多心安、氨酰心安、索他洛爾n 一般采用胺碘酮、雙異丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、慢心律、溴芐胺、普魯卡因酰胺及心律平等n手術(shù)治療：藥物無效并室速者，可電生理檢查起搏點(diǎn)和折返途徑，然后作心內(nèi)膜切除術(shù)，心內(nèi)膜環(huán)形切除術(shù)成功率達(dá)90%以上，特別有室壁病n導(dǎo)管電灼：損傷小，心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)室早點(diǎn)。然后電極導(dǎo)管發(fā)電130240瓦秒，或射頻消融n埋藏自動(dòng)除顫器，智能電腦抗心律失常起搏器五、心動(dòng)過速診治近況：五、心動(dòng)過

8、速診治近況：n其發(fā)生機(jī)理以異位起搏點(diǎn)自律性增高（4位相斜率增加）、異常觸發(fā)活動(dòng)以晚電位，振蕩電位多見以及沖動(dòng)折返和環(huán)形運(yùn)動(dòng)n 體表ECG對(duì)陣發(fā)性心動(dòng)過速診斷正確率達(dá)7080%，折返性室上速（PSVT）。 最常見的是房室折返性心動(dòng)過速（AVNRT）約占60%， 其次是房室反復(fù)性心動(dòng)過速（AVRT）約占30%，AVNRT的P波是逆行型，AVRT的P波形態(tài)取決于通路。n型房性陣發(fā)性心動(dòng)過速是短陣不規(guī)則，反復(fù)發(fā)作，多數(shù)1：1下傳。型陣發(fā)性房速系慢性房速，房顫前奏。 型陣發(fā)性房速系長(zhǎng)陣性，快速160次/分，絕對(duì)規(guī)則，非陣發(fā)性房速似竇律，多源性房速為P-R不等，P-P不等不同形態(tài)P波n 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速： 恒速型室速120160次/分，75%轉(zhuǎn)為室顫。 加速型室速100%轉(zhuǎn)為室顫 減速型預(yù)后良好，幾乎不發(fā)生室顫 非陣發(fā)性室速并行收縮性室速，雙重性室速，反復(fù)型室速應(yīng)該細(xì)查病因n 陣發(fā)性室速診斷的特異性指標(biāo)，但不敏感；房室分離（脫節(jié)）僅占50%，心率160次/分，不易辨認(rèn)。QR