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文檔簡介
1、擅自拆除固定安全設(shè)施造成高空墜落人身傷亡事故案例簡述】2012年2月12日7時30分,某電廠燃運二班班長沈某組織召開班前會,進行了當(dāng)班工作任務(wù)安排和安全措施交底,安排某勞務(wù)派遣工李某、劉某分別負(fù)責(zé)#7皮帶甲、乙側(cè)的上煤工作。李某、劉某到達現(xiàn)場后,按照例行工作要求,對#7皮帶設(shè)備系統(tǒng)及環(huán)境進行了認(rèn)真檢查,確認(rèn)#7皮帶層尾部吊物孔蓋板在覆蓋狀態(tài)。8時05分左右,輸煤雙系統(tǒng)上煤到達#7皮帶,兩人分別在輸煤皮帶兩側(cè)從#1爐A煤倉依次開始上煤;9時45分左右,兩人共同放下#2爐E犁煤器;9時50分左右,劉某發(fā)現(xiàn)#2爐乙側(cè)E煤倉的煤即將上滿,多次呼喊李某抬起犁煤器,未見回應(yīng);劉某便從#7皮帶乙側(cè)繞過#7皮
2、帶尾部到甲側(cè)尋找李某(在繞過#7皮帶尾部時發(fā)現(xiàn)#7皮帶層吊物孔蓋板在打開狀態(tài)),劉某在#7皮帶甲側(cè)未找到李某,多次手機聯(lián)絡(luò)不通,便聯(lián)系輸煤集控人員停止#7皮帶運行并用現(xiàn)場廣播系統(tǒng)呼叫尋找李某,自己繼續(xù)在現(xiàn)場尋找。10時02分,#7皮帶停止運行。10時10分左右,劉某在#7皮帶層吊物孔邊看到#2爐12.6米層吊裝孔附近似乎有人,急忙下到12.6米層查看,發(fā)現(xiàn)李某倒在地上,立即撥打縣120急救中心,并逐級匯報。公司立即啟動人身傷亡應(yīng)急預(yù)案,組織對李某進行搶救,并保護事故現(xiàn)場。10時40分左右,縣120急救中心救護車到達現(xiàn)場并對李某進行急救。10時55分左右李某經(jīng)搶救無效死亡。案例評析】1.2月12
3、日8時30分左右,某外包施工公司3名施工人員進入現(xiàn)場,進行#6皮帶入爐煤采樣機安裝前的設(shè)備、材料吊運工作。9時10分左右,施工人員打開了#6皮帶層頭部平臺(標(biāo)高42米)吊物孔蓋板、#7皮帶層(標(biāo)高37米)尾部吊物孔靠皮帶側(cè)的三塊蓋板(該吊物孔共4塊蓋板)和重錘室層(標(biāo)高25米)吊物孔蓋板,打開的三層吊物孔周圍均未設(shè)置防護圍欄、警示標(biāo)志,#7皮帶層也未設(shè)專人監(jiān)護,造成#7皮帶層吊物孔處于不安全狀態(tài)。2. 由于負(fù)責(zé)#7皮帶甲側(cè)上煤的李某在巡檢設(shè)備及上煤時經(jīng)常從#7皮帶層吊物孔處通過,且在當(dāng)天接班后巡檢設(shè)備時,已確認(rèn)#7皮帶層吊物孔蓋板處于覆蓋狀態(tài),而且李某是從#7皮帶頭部向尾部進行順序上煤工作,因
4、而不知道#7皮帶層吊物孔蓋板已被施工人員打開。#7皮帶甲側(cè)#2爐E梨煤器正對著窗戶,此處光線非常明亮,而吊物孔位于#7皮帶甲側(cè)尾部,此處沒有窗戶,上方照明雖然較為明亮,但較E梨煤器處的光線仍然偏暗。約9時45分至9時50分左右,李某從光線較亮的#2爐E梨煤器處通過光線相對較暗的吊物孔處時,眼睛不能及時適應(yīng)光線的變化,沒有及時發(fā)現(xiàn)#7皮帶層吊物孔蓋板已被打開,不慎踏空,從吊物孔墜下,穿過重錘室層吊物孔,跌落在鍋爐12.6米平臺上,造成事故的發(fā)生。(參見附圖)工作票制度不執(zhí)行,無票作業(yè)3. 現(xiàn)場作業(yè)安全管理措施不到位。按照規(guī)定,外包工程正式開工前,應(yīng)通過“外包工程正式開工審查表”審查“安全技術(shù)交底
5、、施工組織措施、安全培訓(xùn)、現(xiàn)場監(jiān)護人”等各項是否落實,但公司項目所在部門在以上事項均未有效落實,尤其是在“安全技術(shù)交底記錄”不能證明有效進行、內(nèi)容不完整、缺乏針對性,以及現(xiàn)場監(jiān)護人未明確指派的情況下,即同意項目開工,致使現(xiàn)場作業(yè)安全管理措施失去防控作用。安監(jiān)部門違反逐級審查制度,最先簽字,失去了整體監(jiān)督作用。4. 外包人員現(xiàn)場管理失控。外包人員在沒有工作票及監(jiān)護人員監(jiān)護下,能夠隨意進入生產(chǎn)現(xiàn)場并動用現(xiàn)場生產(chǎn)設(shè)施,說明公司對外包人員的現(xiàn)場管理失去控制。尤其是外包隊伍臨時變更的兩名施工人員,在未按照“安全合同書”約定辦理相關(guān)手續(xù),也未辦理入廠證件的情況下,能夠隨意進出廠區(qū)和生產(chǎn)現(xiàn)場,說明公司的安保
6、管理也失去作用。5. 現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查沒有發(fā)揮作用事故發(fā)生的前一天,外包隊伍即開始了起吊作業(yè),因起吊設(shè)備損壞,聯(lián)系公司項目所在部門進行維修。有關(guān)人員到現(xiàn)場核實時,已經(jīng)了解了現(xiàn)場的作業(yè)情況,但未有效制止違章起吊作業(yè),也未糾正吊物孔蓋板打開后未設(shè)置安全防護設(shè)施和警示標(biāo)志的違章行為,致使該項作業(yè)2月12日繼續(xù)違規(guī)違章進行。該項作業(yè)時經(jīng)兩天,該電廠的現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查始終未能有效制止無票作業(yè)行為,說明其管理職能沒有發(fā)揮作用。6. 現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境存在安全隱患。案例警示】全體干部員工要充分認(rèn)識這起事故的嚴(yán)重性,吸取事故教訓(xùn),開展一次事故反思和安全大討論活動,深刻反思本企業(yè)的安全管理問題,提高對安全生產(chǎn)工作重要
7、性的認(rèn)識和員工的安全意識。1. 要利用春季安全檢查工作,開展一次專項檢查活動,重點檢查現(xiàn)場裝置性違章治理、安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實和規(guī)程制度的執(zhí)行情況,采取有效措施,消除安全生產(chǎn)隱患。現(xiàn)場吊物孔洞安全防護設(shè)施要嚴(yán)格按照電力安全工作規(guī)程(熱力和機械部分)要求立即進行整改。2. 要進一步加強外包工程全過程管理,結(jié)合春季安全檢查,立即開展一次外包工程管理專項治理活動,進一步理順管理機制和流程,明確管理職責(zé)分工,完善相關(guān)管理制度,抓好落實。要嚴(yán)格落實安全資質(zhì)審查和準(zhǔn)入、安全管理協(xié)議簽訂、安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底等責(zé)任。加強外包工程工作票的執(zhí)行和外包施工人員現(xiàn)場管理,強化現(xiàn)場監(jiān)護、監(jiān)督和檢查,杜絕各類違章的發(fā)生,確保外包工程處于可控、在控狀態(tài)。3. 要加強“兩票”管理,嚴(yán)格執(zhí)行“兩票”管理規(guī)定,落實“兩票”有關(guān)人員的責(zé)任,強化危險點分析和預(yù)控,
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