器械與心律失常—2014年進展

1、 器械與心律失常 2014年進展華中科技大學 協(xié)和醫(yī)院心內科陳志堅心房顫動心房顫動（AF）導管消融最近公布的幾個重要AF消融臨床試驗 RAAFT-2試驗(2014年) - 比較導管消融與抗心律失常藥物作為一線治療的療效 - 127例陣發(fā)性AF病人，隨機接受消融或藥物治療 - 結果：導管消融優(yōu)于藥物治療(雖然二組AF/AT復發(fā)率 的差異比預期小，54% & 72%) SARA試驗(2014年) - 對于持續(xù)性AF，導管消融后AF復發(fā)率，依然明顯低于 藥物心房顫動（AF）導管消融最近公布的幾個重要AF消融臨床試驗 STAR AF 2試驗(2014年) - 對于持續(xù)性AF，與肺靜脈(PV)隔

2、離比較，額外的線性 消融或碎裂電位消融，并不能增加臨床結果改善 AMIO-CAT試驗(2014年) - 212例陣發(fā)性或持續(xù)性AF，導管消融后服用胺碘酮8周 - 隨訪6月，胺碘酮并不能明顯減少房性心律失常的復發(fā) - 胺碘酮減少一半以上的最初3個月房性心律失常相關的 住院率和電復律 - 術后頭3個月AF/AT的復發(fā)可以預測6個月時的房性心律 失常復發(fā)情況心房顫動（AF）導管消融最近公布的幾個重要AF消融臨床試驗為了提高PV隔離的持久性，2014年提出了通過消融技術 改良和消融流程改良的方案 SMART-AF試驗(2014年) - 消融靶點擁有良好的接觸力，可以減少AF復發(fā) ADVICE試驗(20

3、14年) - 顯著的PV隔離后，若腺苷顯示隱匿傳導存在，額外的 消融可以減少癥狀性AF的發(fā)生心房顫動（AF）導管消融最近公布的幾個重要AF消融臨床試驗 ESC Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study(2014年) - 真實世界研究，歐洲10個國家72個中心1300例AF消融 病人，隨訪1年 - 結果：1年消融成功率(不使用抗心律失常藥物)為40.7%， 其中陣發(fā)性AF消融成功率43.7%，持續(xù)性AF為30.2%， 長期持續(xù)性AF為36.7% - 該研究結果與既往AF隨機對照研究結果(陣發(fā)性AF消融 成功率通常70%)差異較大 - 26%AF復發(fā)患者無癥

4、狀，提示AF復發(fā)率可能更高 - 圍手術期重要并發(fā)癥為1.7%，對于無明顯癥狀的AF患者 消融要權衡利弊心房顫動（AF）卒中預防最近公布的NOAC臨床試驗48h AF 電復律時的NOAC抗凝 X-VERT試驗(2014年) - 第一個比較NOAC與VKA用于AF電復律抗凝的前瞻性 隨機對照研究 - 利伐沙班和VKA的卒中發(fā)生率均低 - 經TEE檢查未發(fā)現(xiàn)LAA血栓的AF復律患者，使用1-5天 利伐沙班同樣有效 - 二次分析發(fā)現(xiàn)，復律前使用至少3周的利伐沙班與VKA 比較，前者的復律時間明顯短于后者心房顫動（AF）卒中預防近期熱點：AF+PCI/ACS，抗血小板+抗凝聯(lián)合治療方案？ ESC/EHR

5、A/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS指南(2014年) EHRA指南(2013年) - 呼吁，三聯(lián)抗栓治療(阿司匹林+P2Y12拮抗劑+OAC) 要謹慎；如果要用，盡可能縮短使用時間 - 建議，AF+PCI術后、AF+ACS，盡早使用二聯(lián)抗栓藥物 (P2Y12拮抗劑+OAC) - 呼吁，AF+穩(wěn)定性冠心病(ACS/PCI術后1年)，給予單一 藥物OAC治療，除非事件風險增加 - 根據(jù)現(xiàn)有研究推測，NOAC與VKA 在聯(lián)合治療中 具有 同等地位，相關研究正在進行中心房顫動（AF）卒中預防近期熱點：左心耳封堵術 EHRA/EAPC專家共識(2014年) -左心耳封堵可以作為OAC治療的替代

6、或補充 AHA/ACC/HRS房顫管理指南(2014年) -左心耳封堵術 沒有給予推薦心房顫動（AF）卒中預防近期熱點：隨訪長程ECG，對于檢出AF的意義 CRYSTAL-AF試驗(2014年) - 與常規(guī)定期ECG隨訪比較，植入ECG環(huán)狀記錄儀可以使 AF檢出率增加7倍 - 目前不清楚，這種方法指導AF抗凝治療的價值 IMPACT試驗(2014年ACC會議) - 2718例ICD病人，根據(jù)遙控監(jiān)測心律失常情況使用OAC 預防卒中，結果并不理想心房顫動（AF）卒中預防近期熱點：隨訪長程ECG，對于檢出AF的意義 ASSERT試驗亞組分析(2014年) - 研究對象：2580例高血壓患者，無AF

7、病史 - 研究期間，檢出AF患者，其卒中和全身栓塞的發(fā)生率 增加2.5倍 - 51例發(fā)生卒中/全身栓塞并發(fā)癥，只有4例(8%)在并發(fā)癥 發(fā)生前30天內檢出AF器質性心臟病室速的射頻消融器質性心臟病VT的導管消融 德國萊比錫HELP-VT研究(2014年) - 大樣本研究：164例心梗后VT和63例非缺血性心肌病 - 幾乎半數(shù)患者有VT引起的電風暴 - 80%臨床VT成功消融，70%誘導VT成功消融 - 1年VT復發(fā)率高：40%缺血性VT和60%非缺血性VT復發(fā) - 結論：臨床VT能夠成功消融，但復發(fā)率非常高，提示VT 消融技術還不成熟，尚需改進；同時提示，器質性VT的 電學基質具有易變性和不穩(wěn)

8、定性器質性心臟病VT的導管消融 De Chillou等人的研究(2014年) - 提高心梗后VT消融成功率的方法：VT發(fā)作時，電壓標測 +起搏標測；竇性心律時，起搏標測 - 適合VT耐受良好的患者起搏器、ICD和CRT起搏器、ICD和CRT植入器械并發(fā)癥 丹麥起搏器/ICD全國注冊研究(2014年) - 收集2010年5月-2011年4月5981例植入起搏器、ICD、 CRT患者 - 562例(9.5%)發(fā)生圍手術期并發(fā)癥，遠遠高于預期 - 并發(fā)癥易發(fā)情況：女性、植入雙腔ICD或CRT-D、系統(tǒng)或 導線問題、急診植入、導管室和操作者的經驗不足 德國起搏器全國注冊研究(2014年ESC會議) -

9、 430.416例起搏器植入患者 - 并發(fā)癥與導管室起搏器植入量有關起搏器、ICD和CRT長期右室刺激是否有害？ 既往研究報道，長期的右室刺激(無論是起搏器還是ICD)是有害的 ANSWER試驗(2014年) - 評估新的起搏器系統(tǒng)(能夠最大限度減少右室起搏)的功效 - 650例因竇房結功能障礙或嚴重房室傳導阻滯需要植入 起搏器的患者 - 隨訪3年，新的起搏系統(tǒng)與傳統(tǒng)DDD起搏器比較，能明顯 減少右室起搏(11.5 vs. 93.6%，P0.0001) - 然而，主要聯(lián)合終點(心衰住院、AF、心臟電復律)在二組 之間無差異起搏器、ICD和CRT長期右室刺激是否有害？ ANSWER試驗(2014

10、年) - 全因死亡率，在二組無差異 - 次級聯(lián)合終點(心衰住院、心臟性猝死、心血管疾病住院)， 在新的起搏系統(tǒng)明顯減少起搏器、ICD和CRT雙腔起搏 & 雙室起搏，孰優(yōu)孰劣？ BIOPACE試驗(2014年ESC會議) - 1810例AVB需要植入起搏器患者，LVEF：55 + 12% - 比較雙腔起搏器與雙室起搏器的療效，平均隨訪5.6年 - 主要終點(死亡時間、首次心衰住院)在二組間無明顯差異， 但是趨勢有利于同步化治療(HR 0.87, 95% CI 0.751.01) - 有趣的是，隨訪4年時，曲線分離，有利于同步化治療， 顯然，需要更長時間的研究來加以驗證 - 該研究現(xiàn)階段結

11、果，有利于雙腔起搏器而不是雙室起搏器起搏器、ICD和CRT無導線起搏器時代來臨？ LEADLESS試驗(2014年) - 33例擬行植入無導線起搏器患者 - 31例植入成功 - 短期隨訪，感知、阻抗、起搏閾值 良好穩(wěn)定 - 1例因植入相關的心臟穿孔和心包填塞而死亡 - 另有幾例同樣發(fā)生心臟穿孔 - 因此，謹慎評估獲益-風險非常重要起搏器發(fā)展史起搏器、ICD和CRT遠程監(jiān)測(telemedicine)指導治療的價值？ In-Time試驗(2014年) - 660例需要植入ICD/CRT-ICD患者 - 隨機分為2組： 規(guī)范藥物治療組、規(guī)范藥物治療+遠程監(jiān)測組 - 經過12個月隨訪，遠程監(jiān)測組的心

12、衰惡化病例明顯少于 藥物治療組 - 總死亡率，遠程監(jiān)測組(3.6%)明顯低于藥物治療組(8.4%) - 上述獲益，無論是植入ICD還是CRT-D均如此起搏器、ICD和CRT完全皮下植入式心臟轉復除顫器(SICD)？ EFFORTLESS S-ICD注冊研究(2014年) - 評估SICD有效性和安全性 - 第一個評估SICD的大型隊列多中心的真實世界研究 - 472例病人植入SICD，平均隨訪558天 - 結果證明，SICD非常有效，首次轉復成功率88%，總 成功率100% - 需要處理的系統(tǒng)性或植入相關并發(fā)癥為6.4%，由于過度 感知導致的不適當放電為7% - 結論：SICD用于預防SCD安全有效ICDS-ICDICD放電復律起搏器、ICD和CRT迷走神經刺激治療LVEF減低HF？ Nectar-HF試驗(2014年) - 92例HF病人，第一個假手術組對照的隨機對照研究 - 評估迷走神經刺激的作用 - 主要終點：收縮末期左室內徑 次要終點：peak V02、pro-BNP - 隨訪6月，陰性