外科休克課件

1、surgery shock 第一節(jié) 概 論concept 機體在各種有害因子侵襲時發(fā)生的一種以全身有效循機體在各種有害因子侵襲時發(fā)生的一種以全身有效循環(huán)血容量減少、組織血液灌注不足為特征，最終引起環(huán)血容量減少、組織血液灌注不足為特征，最終引起細胞代謝紊亂和功能受損及器官功能障礙的病理生理細胞代謝紊亂和功能受損及器官功能障礙的病理生理過程，是一種由多種病因引起的綜合征。過程，是一種由多種病因引起的綜合征。 單位時間內(nèi)通過心單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，但不包括的血量，但不包括儲存于肝、脾和淋儲存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯于巴血竇中或停滯于毛細血管的血量。毛細血管的血量。

2、 充足的血容量充足的血容量 有效的心排出量有效的心排出量 適宜的外周血管阻力適宜的外周血管阻力維持有效循環(huán)的三要素維持有效循環(huán)的三要素： 古希臘醫(yī)學上稱為“假死”，我國醫(yī)學稱為“厥癥” 。人類研究休克已有2000年。 Astley cooper在他的戰(zhàn)傷評述中寫道：許多戰(zhàn)士并無大量失血，無嚴重創(chuàng)傷，劇痛，但卻仍然死去。當時使用了“休克（ shock ）”這一概念。 shock原意是“打擊、震蕩”；人們把機體受到強烈“打擊” 后，面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、脈搏快而微弱、表情淡漠或神志不清等綜合現(xiàn)象稱為休克。19141918第一次世界大戰(zhàn)多數(shù)傷員死于休克。發(fā)現(xiàn)血漿和鹽水可補充多數(shù)傷員死于休克。發(fā)

3、現(xiàn)血漿和鹽水可補充血容量的不足。血容量的不足。 1939年9月1日1945年8月15日第二次世界大戰(zhàn) 為救治戰(zhàn)地外傷，從1943年起就建立休克病房，強調(diào)輸血輸液、早期手術的重要性。到戰(zhàn)爭末期，在太平洋戰(zhàn)區(qū)已建立有快速部署的流動型休克醫(yī)療單位和研究單位。 癥狀描述階段： “急性循環(huán)”階段：休克的關鍵是血壓下降； “微循環(huán)學說”階段：休克的關鍵不在于血壓而在于血流微循環(huán)障礙 今天細胞、亞細胞，分子、亞分子水 平 休克分為休克分為五類五類：低血容量休克、感染性：低血容量休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過敏休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克。把創(chuàng)傷和失血的休克歸為低血性休克。把創(chuàng)傷和失

4、血的休克歸為低血容量性休克。低血容量休克和感染性休容量性休克。低血容量休克和感染性休克屬于外科休克。克屬于外科休克。休克的分類休克的病理生理微循環(huán)改變微循環(huán)改變代謝變化代謝變化炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量銳減銳減 血壓下降血壓下降主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器延髓血管舒縮中樞興奮延髓血管舒縮中樞興奮交感交感-腎上腺軸興奮腎上腺軸興奮大量兒茶酚胺釋放大量兒茶酚胺釋放腎素腎素-血管緊張素分泌增加血管緊張素分泌增加心跳加快心跳加快 心排出量增加心排出量增加收縮外周和內(nèi)臟血管使收縮外周

5、和內(nèi)臟血管使循環(huán)血量重新分布，循環(huán)血量重新分布，保保證重要器官灌注證重要器官灌注外周、內(nèi)臟小動靜脈及毛細外周、內(nèi)臟小動靜脈及毛細血管前括約肌收縮，動靜脈血管前括約肌收縮，動靜脈間短路、直捷通道開放間短路、直捷通道開放外周血管阻力增加，流外周血管阻力增加，流經(jīng)毛細血管的血液減少經(jīng)毛細血管的血液減少毛細血管內(nèi)壓力降低毛細血管內(nèi)壓力降低，血管外液體進入血，血管外液體進入血管內(nèi)，血量得到補充管內(nèi)，血量得到補充回心血量得以保證回心血量得以保證微循環(huán)微循環(huán)“只出不進只出不進”，血量減，血量減少，組織處于低灌注、缺氧狀少，組織處于低灌注、缺氧狀態(tài)態(tài)組織灌注不足、細胞缺氧加重組織灌注不足、細胞缺氧加重ATP不

6、足、酸性產(chǎn)物蓄積，介質(zhì)釋放不足、酸性產(chǎn)物蓄積，介質(zhì)釋放毛細血管前括約肌舒張毛細血管前括約肌舒張后括約肌仍處于收縮狀態(tài)后括約肌仍處于收縮狀態(tài)微循環(huán)微循環(huán)“只進不出只進不出”，血液，血液滯留，血漿外滲、血液濃縮滯留，血漿外滲、血液濃縮回心血量減少、心排血量下回心血量減少、心排血量下降，心、腦、腎灌注不足降，心、腦、腎灌注不足BP進行性下降進行性下降意識模糊意識模糊酸中毒、發(fā)紺酸中毒、發(fā)紺 微循環(huán)內(nèi)血液淤積，處于高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板聚集，微血栓形成，引起DIC。 細胞嚴重缺氧，細胞內(nèi)溶酶體膜破裂，酸性水解酶釋出，導致細胞自溶并損害其他細胞，終至組織、器官功能損害。乳酸鹽堆積、酸中毒每分子葡萄糖產(chǎn)

7、生38個ATP。糖原糖原葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸胞漿胞漿乙酰輔酶乙酰輔酶A無氧糖酵解無氧糖酵解有氧代謝有氧代謝乳酸乳酸線粒體線粒體三羧酸三羧酸循環(huán)循環(huán)每分子葡萄糖產(chǎn)生2個ATP氧化脫羥 乳酸鹽堆積、酸中毒 乳酸濃度，乳酸/丙酮酸比率 反映組織細胞缺血缺氧的情況 在肝臟功能障礙，對乳酸代謝能力下降；高代謝狀態(tài)下，有氧代謝也可能產(chǎn)生過量的乳酸。 能量代謝障礙：機體應激反應使兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素明顯升高 抑制蛋白合成，促進蛋白分解。 促進糖異生、抑制糖降解，使血糖升高。 脂肪分解代謝增強。 酶類蛋白質(zhì)的消耗將導致MODS。 休克可刺激機體釋放過量炎性介質(zhì)（白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干擾

8、素、NO等）形成“瀑布樣”連鎖放大反應。 細胞各種膜的屏障功能障礙、膜上離子泵功能障礙，細胞內(nèi)外離子及體液分布異常； 細胞破壞，線粒體、溶酶體膜破壞，細胞自溶、膜脂降解，產(chǎn)生心肌抑制因子(MDF)、緩激肽、血栓素、白三烯等毒性產(chǎn)物。 肺：休克肺、肺損害、ARDS。 腎：腎灌注減少、濾過率降低、ARF. 心：心肌損害、局灶性壞死。缺血 再灌注損傷。 腦：腦缺血缺氧、細胞腫脹、腦水腫。 胃腸道：缺血缺氧、腸屏障功能受損、細菌(毒素)易位。 肝：缺血、缺氧性損害，破壞肝臟合成與代謝功能。釋放炎性介質(zhì)。加重代謝紊亂。毛細血管內(nèi)皮受損毛細血管內(nèi)皮受損血管通透性血管通透性肺間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫肺胞上皮細胞受

9、損肺胞上皮細胞受損表面活性物質(zhì)表面活性物質(zhì)肺不張肺不張 通氣通氣/ /血流比例失調(diào)，死腔通氣和靜脈混血流比例失調(diào)，死腔通氣和靜脈混合血增加合血增加 肺不張使毛細血管內(nèi)的血流得不到更新，肺不張使毛細血管內(nèi)的血流得不到更新，產(chǎn)生肺內(nèi)分流產(chǎn)生肺內(nèi)分流嚴重的缺氧可引起急性呼吸窘迫綜合征（嚴重的缺氧可引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS） 腎血流腎血流 濾過率濾過率 尿少尿少。 近髓循環(huán)短路開放，皮質(zhì)外層近髓循環(huán)短路開放，皮質(zhì)外層血流減少，腎皮質(zhì)腎小管壞死血流減少，腎皮質(zhì)腎小管壞死 結果：急性腎衰結果：急性腎衰 冠脈血流量的冠脈血流量的80%80%發(fā)生于舒張期發(fā)生于舒張期。 休克失代償期休克失代償期

10、 心排量心排量 主主A A壓壓 冠脈灌流量冠脈灌流量心肌缺氧心肌缺氧 舒張壓舒張壓 低氧血癥低氧血癥 代代 酸酸 心肌損害心肌損害 高鉀血癥高鉀血癥 心肌抑制因子心肌抑制因子 持續(xù)低血壓持續(xù)低血壓腦血供不腦血供不足，腦細胞腫脹，血管足，腦細胞腫脹，血管通透性增強通透性增強腦水腫和腦水腫和腦疝腦疝器官繼發(fā)性損害 腦 休克時腹腔動脈阻力比休克前增高休克時腹腔動脈阻力比休克前增高234234。 胃腸道粘膜嚴重缺血胃腸道粘膜嚴重缺血 。 胃腸道的屏障功能受損，腸道內(nèi)細菌移位。胃腸道的屏障功能受損，腸道內(nèi)細菌移位。器官繼發(fā)性損害 胃腸 肝肝缺血缺氧和血流淤滯缺血缺氧和血流淤滯 中央靜脈血栓形成，肝小葉中

11、心壞死。中央靜脈血栓形成，肝小葉中心壞死。 結果：結果：肝解毒和代謝能力下降，加重已肝解毒和代謝能力下降，加重已有的代謝紊亂和酸中毒，可引起肝衰。有的代謝紊亂和酸中毒，可引起肝衰。器官繼發(fā)性損害 休克的臨床表現(xiàn)分分期期程程度度神志神志口口渴渴皮膚粘膜皮膚粘膜脈搏脈搏血壓血壓體表體表血管血管尿尿量量估計估計失血失血色澤色澤溫度溫度休休克克代代償償期期 休休克克抑抑制制期期輕輕度度神志清楚。神志清楚。伴痛苦表情，伴痛苦表情，精神緊張精神緊張口口渴渴開始開始蒼白蒼白正常正常發(fā)涼發(fā)涼100100尚有尚有力力收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓脈壓小脈壓小正常正常正正常常20%20%中中度度神志尚清，神志尚清，表情

12、淡漠表情淡漠很很口口渴渴蒼白蒼白發(fā)冷發(fā)冷100 100 200200收縮壓收縮壓90709070mmHgmmHg脈壓脈壓小小塌陷塌陷尿尿少少20 20 40%40%重重度度意識模糊，意識模糊，甚至昏迷甚至昏迷非非常?？诳诳士曙@著顯著蒼白蒼白肢端肢端青紫青紫厥冷厥冷速而速而細弱細弱或摸或摸不到不到收縮壓收縮壓 70mmHg70mmHg或測不到或測不到塌陷塌陷尿尿少少無無尿尿40%40% 病史：嚴重損傷、大出血、重度感染、病史：嚴重損傷、大出血、重度感染、過過敏、敏、心臟病病史等。心臟病病史等。 當病人有精神興奮、煩躁不安、出冷汗、心率當病人有精神興奮、煩躁不安、出冷汗、心率加速，脈壓縮少，應疑有

13、休克，若病人出現(xiàn)神加速，脈壓縮少，應疑有休克，若病人出現(xiàn)神志淡漠、反應遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收志淡漠、反應遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至縮壓降至90mmHg以下、尿少時，標志病人以下、尿少時，標志病人已進入休克抑制期。已進入休克抑制期。 目的：判斷休克是否存在及其演目的：判斷休克是否存在及其演變情況。變情況。 一般監(jiān)測一般監(jiān)測 精神狀態(tài)、皮膚溫度精神狀態(tài)、皮膚溫度和色澤、血壓、脈率、尿量。和色澤、血壓、脈率、尿量。 中心靜脈壓中心靜脈壓(CPV)(CPV)（5 510cmH10cmH2 2O O） 肺毛細血管楔壓（肺毛細血管楔壓（PCWCPCWC）（）（6 615mmHg15mmHg

14、） 心排出量（心排出量（COCO）和心臟指數(shù)（）和心臟指數(shù)（CICI） 動脈血氣分析動脈血氣分析 動脈血乳酸鹽分析動脈血乳酸鹽分析 DICDIC的檢測的檢測 胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pHpH值監(jiān)測值監(jiān)測休克的治療 去除病因，恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增進心臟功能，恢復正常代謝。 把握治療把握治療原則，采原則，采取有效措取有效措施施 盡快控制活動性大出血 保護呼吸道通暢 保持病人安靜，減少搬動 增加回收靜脈血量，減輕呼吸負擔 保暖、吸氧 補充已喪失量補充已喪失量+ +擴大的毛細血管床容量擴大的毛細血管床容量 根據(jù)監(jiān)測指標，調(diào)節(jié)輸液量和速度根據(jù)監(jiān)測指標，調(diào)節(jié)輸液量和速度 存在需手術處理的原發(fā)病

15、變時（創(chuàng)傷出血、感存在需手術處理的原發(fā)病變時（創(chuàng)傷出血、感染灶），應在盡快恢復有效循環(huán)血量后，及時染灶），應在盡快恢復有效循環(huán)血量后，及時施行手術處理原發(fā)病變。施行手術處理原發(fā)病變。 有的情況下，應在積極抗休克的同時進行手術，有的情況下，應在積極抗休克的同時進行手術，以免延誤搶救時機。以免延誤搶救時機。輕度酸中毒經(jīng)輸液?？删徑?；休克較重、有輕度酸中毒經(jīng)輸液?？删徑猓恍菘溯^重、有明顯酸中毒且擴容治療效果不佳時方可考明顯酸中毒且擴容治療效果不佳時方可考慮實用堿性藥物。堿中毒時不利于氧從血慮實用堿性藥物。堿中毒時不利于氧從血紅蛋白中釋出，使組織缺氧加重。紅蛋白中釋出，使組織缺氧加重。 血管收縮劑：間

16、羥胺、多巴胺等血管收縮劑：間羥胺、多巴胺等 血管擴張劑：酚妥拉明等血管擴張劑：酚妥拉明等 強心藥：西地蘭、多巴胺等強心藥：西地蘭、多巴胺等 在擴容的基礎上使用血管擴張劑（如654-2）出現(xiàn)DIC時，必須用肝素或抗纖溶藥治療。 皮質(zhì)類固醇可用于感染性休克和其他較嚴重的休克。 用法：大量、一般只用12次。第二節(jié)低血容量性休克Hypovolemic shock 失血量迅速超過全身總血量失血量迅速超過全身總血量20%20%，或嚴重，或嚴重失水，造成大量的細胞外液和血漿的喪失，失水，造成大量的細胞外液和血漿的喪失，致有效循環(huán)血量少。致有效循環(huán)血量少。 治療原則：補充血容量，處理原發(fā)病治療原則：補充血容量

17、，處理原發(fā)病。中心靜脈壓中心靜脈壓血壓血壓原因原因處理原則處理原則 低低 低低血容量嚴重不足血容量嚴重不足充分補液充分補液 低低正常正常血容量不足血容量不足適當補液適當補液 高高 低低心功能不全心功能不全或血容量相對過多或血容量相對過多強心、糾酸強心、糾酸舒張血管舒張血管 高高正常正常容量血管過度收縮容量血管過度收縮舒張血管舒張血管 正常正常 低低心功能不全或心功能不全或血容量不足血容量不足補液試驗補液試驗 補充血容量補充血容量 糾正酸堿平衡失調(diào)：糾正酸堿平衡失調(diào)：早期混合型堿中毒，早期混合型堿中毒，中晚期代謝性酸中毒中晚期代謝性酸中毒 手術療法手術療法 藥物：補足液體時可藥物：補足液體時可用

18、血管擴張劑用血管擴張劑 抗生素：預防性應用抗生素：預防性應用第三節(jié)感染性休克Septic shock 外科多見和治療較困難的一類休克。繼發(fā)于以外科多見和治療較困難的一類休克。繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌為主的感染，又釋放內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌為主的感染，又稱為內(nèi)毒素性休克。常見于膽道感染、絞窄性稱為內(nèi)毒素性休克。常見于膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥等。腹膜炎、敗血癥等。 分型：高動力型和低動力型兩種分型：高動力型和低動力型兩種。 體溫體溫38 or 36 心率心率90times/min 呼吸呼吸20times/m