安全培訓(xùn)：事故調(diào)查與根源分析

1、2022-4-6模塊二模塊二核心要素與過(guò)程核心要素與過(guò)程RCASlide 2 山谷里的救護(hù)車Slide 3 “事件事件” 與與 “事故事故” 的區(qū)別？的區(qū)別？基本定義基本定義Slide 4 引發(fā)事故的引發(fā)事故的 2 個(gè)關(guān)鍵條件個(gè)關(guān)鍵條件?_ 和和 _ Slide 5 前提事故預(yù)防的基本前提是所有人為引起的事故都是可以預(yù)防的Slide 6 History 事故調(diào)查理論歷史骨牌理論：從第1個(gè)骨牌倒下開始就拉開了事故發(fā)生的序幕遺傳與社會(huì)環(huán)境人不態(tài)傷 害狀全安不安全行為與錯(cuò)過(guò)Slide 7 History 事故調(diào)查理論歷史缺 乏 控 制根 本 原 因直 接 原 因事 故損 失損失起因模式：損失起因模式

2、：Slide 8 Incident causation model 事故引發(fā)模式Incident 事故Contact 觸發(fā)Immediate Causes 直接原因Root Causes (System or Basic) 系統(tǒng)原因Safety Management System Defects 安全管理系統(tǒng)缺陷Slide 9 直接起因直接起因 IMMEDIATE CAUSESUnsafe acts and/conditions引發(fā)引發(fā) CAUSATION事故事故 INCIDENTContact with energy or substance損失損失 LOSSPeople, property

3、, production, reputation調(diào)查調(diào)查 INVESTIGATION系統(tǒng)原因系統(tǒng)原因 BASIC CAUSESInadequate programme or compliance缺乏控制缺乏控制 LACK OF CONTROLInadequate management system損失起因與事故調(diào)查模式Loss Control and Incident InvestigationSlide 10 事故多重起因理論：事故多重起因理論： 美國(guó)能源部在“管理疏忽和風(fēng)險(xiǎn)樹根原分析（Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause

4、Analysis）” 中提到：“在分析事故或事件發(fā)生的原因時(shí)，應(yīng)該考慮的事故的應(yīng)該考慮的事故的多重起因。多重起因。很少事故是由于一個(gè)單獨(dú)的原因造成或?qū)е碌摹４蠖鄶?shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內(nèi)一連串的原因。而且，通常具體的整改行動(dòng)只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因?！盚istory 事故調(diào)查理論歷史Slide 11 事故多重起因理論：事故多重起因理論： “今天，我們了解到在每個(gè)事故發(fā)生的背后隱藏今天，我們了解到在每個(gè)事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、著許多因素、主要原因和次要原因主要原因和次要原因。事故的多重

5、。事故的多重起因理論認(rèn)為這些因素以多種方式結(jié)合在一起，起因理論認(rèn)為這些因素以多種方式結(jié)合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調(diào)查人員應(yīng)該盡可引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調(diào)查人員應(yīng)該盡可能找出所有的原因，不應(yīng)僅限于一個(gè)行為和能找出所有的原因，不應(yīng)僅限于一個(gè)行為和/ /或狀或狀態(tài)（態(tài)（Peterson 1978,16Peterson 1978,16）History 事故調(diào)查理論歷史Slide 12 多重起因理論與不安全行為多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較不安全狀態(tài)比較應(yīng)用不安全行為應(yīng)用不安全行為/不安全狀態(tài)模式進(jìn)行事故調(diào)查：不安全狀態(tài)模式進(jìn)行事故調(diào)查：不安全行為不安全行為： 一個(gè)員工使用有缺陷

6、的梯子。不安全狀態(tài)不安全狀態(tài)： 有缺陷的梯子。整改方案：整改方案： 停止使用有缺陷的梯子（盡管這確實(shí)是必要的行動(dòng)措施，但是還需要調(diào)查更深層次的系統(tǒng)原因）。History 事故調(diào)查理論歷史Slide 13 History 事故調(diào)查理論歷史多重起因理論與不安全行為多重起因理論與不安全行為/不安全狀態(tài)比較不安全狀態(tài)比較應(yīng)用多重起因理論調(diào)查事故：應(yīng)用多重起因理論調(diào)查事故：?jiǎn)T工為什么使用有故障的梯子？梯子為什么有故障？是否采取了任何維護(hù)或檢查？為什么檢查時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)梯子有故障？是否對(duì)員工進(jìn)行過(guò)識(shí)別設(shè)備缺陷的培訓(xùn)？為什么這個(gè)員工未受過(guò)培訓(xùn)？工作中是否履行了工作安全分析？監(jiān)督是否了解到該項(xiàng)工作和設(shè)備是否安全？

7、是否有如何停止使用設(shè)備要求？員工是否了解如果設(shè)備出現(xiàn)故障，他或她有權(quán)停止工作？這些問(wèn)題可以引導(dǎo)找出事故的多重原因，包括應(yīng)該進(jìn)行分析以避免類似事故發(fā)生的系統(tǒng)原因。Slide 14 您為事故做好準(zhǔn)備了嗎 書面正式的事故調(diào)查要求書面正式的事故調(diào)查要求 應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃和培訓(xùn)應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃和培訓(xùn) 事故調(diào)查培訓(xùn)事故調(diào)查培訓(xùn) 事故調(diào)查工具包事故調(diào)查工具包Slide 15 RCA 過(guò)程與步驟RCA Step 4: Recommendation根源分析第4步：整改建議RCA Step 3: Identify Root Cause根源分析第3步：根源分析RCA Step 2: Identify Critical Fa

8、ctors根源分析第1步：找出關(guān)鍵起因RCA Step 1: Data Collection根源分析第1步：收集證據(jù)Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture管理層支持和責(zé)任體系 創(chuàng)建事故根源分析企業(yè)安全文化Preparing 準(zhǔn)準(zhǔn) 備備 Classification system 事故分類系統(tǒng) Policy/Procedures for notification 事故通報(bào)程序 Investigation team establishment 成立事故調(diào)查小組 Team supplies and

9、training 小組成員培訓(xùn)和組建The incident發(fā)生事故發(fā)生事故Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通報(bào)，事件分類和啟動(dòng)調(diào)查小組 Begin Investigation 開始調(diào)查開始調(diào)查 Develop specific plan 制定調(diào)查計(jì)劃 Secure evidence 保護(hù)證據(jù) Collect Evidence 收集證據(jù)收集證據(jù) People, Parts, Positions and Paper 人證、物證、位置和文件Preserve Evidence 保護(hù)證據(jù)Analyze Informati

10、on 分析所收集的信息Identify Critical Causal Factors 識(shí)別事故關(guān)鍵起因Identify Root Cause 事故起因根源分析Develop Recommendations 制定整改建議Formal Report 完成調(diào)查報(bào)告Implement Recommendations 實(shí)施整改計(jì)劃/建議Follow-up / Audit 后續(xù)檢查審核Complete 結(jié)束Critique and Modify Event Investigation System 審查和修訂 事故調(diào)查系統(tǒng)Overall Investigation Process事故調(diào)查總體流程圖事故調(diào)

11、查總體流程圖Slide 16 事故調(diào)查的誤區(qū)Stopping at Immediate Causes, not going to Root Causes 僅僅停留在直接原因上，沒(méi)有剖析系統(tǒng)原因Having a fault-finding mindset 有找錯(cuò)習(xí)慣和傾向Failing to consider employees needs 沒(méi)有考慮員工的需求Slide 17 一般事故調(diào)查的通病Focus only on personnelAre directed away from systemsCreate a lack of co-operation Foster distortion o

12、f information Reinforce cover-upTend to make employees protect themselvesDo not present all informationDo not eliminate system causes 焦點(diǎn)集中在人的身上 偏離管理系統(tǒng) 缺乏合作 唆使扭曲事實(shí) 強(qiáng)調(diào)掩蓋 導(dǎo)致自我保護(hù) 不提供所有事實(shí) 不消除系統(tǒng)原因Slide 18 事故調(diào)查小組事故調(diào)查小組 Slide 19 Site Investigation現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查Slide 20 Site Investigators Kit現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工具 急救包 記錄表 放大鏡 錄像帶 相機(jī)/

13、錄像機(jī) 膠帶 卷尺 便簽和鉛筆 方格紙 塑料袋 標(biāo)簽 羅盤 數(shù)碼相機(jī)Slide 21 次序您的安全其他人的安全人員傷亡證據(jù)Incident Scene Management事故現(xiàn)場(chǎng)管理Slide 22 如何保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)免遭干擾和污染？如何保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)免遭干擾和污染？用警戒線隔離保護(hù)區(qū)用警戒線隔離保護(hù)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)拍照現(xiàn)場(chǎng)拍照盡快與應(yīng)急響應(yīng)人員面談盡快與應(yīng)急響應(yīng)人員面談 評(píng)估證據(jù)評(píng)估證據(jù)畫一張現(xiàn)場(chǎng)圖畫一張現(xiàn)場(chǎng)圖Incident Scene Management事故現(xiàn)場(chǎng)管理Slide 23 4Ps 調(diào)查與證據(jù)People人人SolutionsParts 物物Positions 環(huán)環(huán)Paper 文文Slid

14、e 24 收集人證：收集人證： 目擊者陳述目擊者陳述 詢問(wèn)當(dāng)事人詢問(wèn)當(dāng)事人 應(yīng)急人員應(yīng)急人員People人證Slide 25 Slide 26 面談技巧面談技巧告知為什么要與他們面談告知為什么要與他們面談?dòng)涗浐椭貜?fù)重要信息記錄和重復(fù)重要信息每次面談結(jié)尾，以一個(gè)肯定的口氣結(jié)束面談每次面談結(jié)尾，以一個(gè)肯定的口氣結(jié)束面談詢問(wèn)他們認(rèn)為什么導(dǎo)致了事故和如何預(yù)防事故詢問(wèn)他們認(rèn)為什么導(dǎo)致了事故和如何預(yù)防事故取得聯(lián)絡(luò)信息取得聯(lián)絡(luò)信息People人證Slide 27 Open 開放式開放式Closed 封閉式封閉式5WH Beware of “Y”引導(dǎo)引導(dǎo) Leading聲明聲明 Statement假設(shè)假設(shè) H

15、ypotheticalQuestion TypesInterviewing witnesses與見(jiàn)證人面談Slide 28 提問(wèn)篩選技巧提問(wèn)篩選技巧開放式提問(wèn) 劃分為幾個(gè)階段具體問(wèn)題 細(xì)節(jié)5W 問(wèn)題細(xì)節(jié)封閉式提問(wèn) 整理和澄清Interviewing witnesses與見(jiàn)證人面談Slide 29 針對(duì)性的開放式提問(wèn)針對(duì)性的開放式提問(wèn)針對(duì)具體的時(shí)段針對(duì)具體的時(shí)段5WH針對(duì)主體的窮追不舍針對(duì)主體的窮追不舍LINKProcess is repeated for every section在家上班路途到達(dá)公司回到家LINKProcess is repeated for every sectionLIN

16、KProcess is repeated for every section封閉式提問(wèn)封閉式提問(wèn)澄清任何疑團(tuán)澄清任何疑團(tuán)Closed Question泛泛開放式提問(wèn)泛泛開放式提問(wèn)引入正題的幾個(gè)時(shí)段引入正題的幾個(gè)時(shí)段Funnelling Technique狹管篩選技術(shù)提問(wèn)技巧Slide 30 收集物證的技巧收集物證的技巧應(yīng)該檢查現(xiàn)場(chǎng)的所有物證，包括設(shè)備、工具、電源、碎片、個(gè)人防護(hù)用品和衣服。檢查事故涉及的設(shè)備、工具、碎片和固體物體，確定它們的位置和故障點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室可以進(jìn)行故障分析、結(jié)構(gòu)分析、模擬和碎片測(cè)試，以確定可能的缺陷、材料疲勞、化學(xué)屬性、結(jié)構(gòu)性質(zhì)和強(qiáng)度等。使用方格紙描繪現(xiàn)場(chǎng)草圖，注意設(shè)備和工

17、具的位置。在對(duì)每個(gè)證據(jù)進(jìn)行分析時(shí)，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份機(jī)器零件的詳細(xì)清單。如果缺少專業(yè)知識(shí)，找相關(guān)顧問(wèn)或?qū)＜疫M(jìn)行咨詢。測(cè)量和記錄物證碎片之間的距離。如果涉及到人員傷亡，在收集證據(jù)時(shí)應(yīng)采取防護(hù)措施，避免與血液或體液相接觸。 注意衣服或個(gè)人防護(hù)用品的損壞。注意是否缺少某種個(gè)人防護(hù)用品或防護(hù)設(shè)備。Parts物證Slide 31 收集照片收集照片/圖片證據(jù)意義圖片證據(jù)意義照片照片/ 圖片技巧圖片技巧確保拍一些“大場(chǎng)景照片大場(chǎng)景照片”即能顯示整個(gè)事故現(xiàn)場(chǎng)，這對(duì)展現(xiàn)事故中環(huán)境和人與設(shè)備之間的關(guān)系和距離非常有用。如果照片的目的是展現(xiàn)關(guān)系，那么照片里應(yīng)包括一些參考物體參考物體。目標(biāo)的

18、一般的尺寸在照片里要明顯。對(duì)小目標(biāo)來(lái)說(shuō)，一個(gè)好的參考物體尺寸為小尺子或一支鋼筆或一支鉛筆。對(duì)大目標(biāo)，一個(gè)人站立在目標(biāo)旁邊就能很有幫助。保持照片記錄和編號(hào)照片記錄和編號(hào)，識(shí)別照片并注明拍照目的。每幅照片至少應(yīng)包含照片編號(hào)、拍照目標(biāo)或目的、拍照位置、拍攝方向和拍照時(shí)間等。Picture/Position圖片/現(xiàn)對(duì)位置Slide 32 收集文件證據(jù)收集文件證據(jù)文件證據(jù)是4個(gè)P最不可能受損壞或污染的從工作程序和管理制度開始從工作程序和管理制度開始檢查監(jiān)督或者管理層面的培訓(xùn)記錄、設(shè)備維護(hù)記錄檢查監(jiān)督或者管理層面的培訓(xùn)記錄、設(shè)備維護(hù)記錄事故記錄事故記錄檢查和分析上層管理文件檢查和分析上層管理文件檢查培訓(xùn)記

19、錄，了解是否提供和更新了相關(guān)培訓(xùn)；檢查維護(hù)記錄，明確是否提供了定期的維護(hù)和服務(wù)。統(tǒng)計(jì)計(jì)算設(shè)備故障率，檢查事故記錄，了解是否有類似的事故或險(xiǎn)情發(fā)生的紀(jì)錄。最后檢查和分析上層管理文件，比如公司安全方針政策、審核和檢驗(yàn)報(bào)告，如果是在調(diào)查重大事故時(shí)，還應(yīng)對(duì)上述文件進(jìn)行分析。Paper文件證據(jù)Slide 33 結(jié)束收集證據(jù)的時(shí)間是根據(jù)事故的復(fù)雜程度而變化的。證據(jù)收集應(yīng)該持續(xù)到有足夠的信息足以證明事故中時(shí)間事件發(fā)生順序、確定起因和制訂整改方案為止。許多事故中，似乎永遠(yuǎn)不能確定是否找到事實(shí)與真相，但是在一定的時(shí)候，必須停止收集證據(jù)，開始著手事故分析并確定整改方案。 大多數(shù)事故調(diào)查中，證據(jù)收集持續(xù)到確定了事故

20、事件發(fā)生的時(shí)間順序?yàn)橹?。分析技術(shù)常用于確定起因和整改方案。然而，如果發(fā)現(xiàn)仍需要其他的證據(jù)，必要的時(shí)候還應(yīng)該重新收集和補(bǔ)充證據(jù)。何時(shí)結(jié)束收集證據(jù)Slide 34 整理證據(jù) Data mapping 編號(hào)證據(jù) 建立時(shí)間順序 填充斷點(diǎn) 盡早開始 事件和條件 包含支持性假設(shè)Slide 35 Evidence Building Block 證據(jù)收集卡調(diào)查人調(diào)查人Investigation:發(fā)生地點(diǎn)發(fā)生地點(diǎn)Site:編號(hào)編號(hào) Item Number:信息來(lái)源信息來(lái)源 Source:事件開始時(shí)間事件開始時(shí)間 Event Start Time:位置位置 Location:事件或條件簡(jiǎn)短描述事件或條件簡(jiǎn)短描述

21、Event or Condition說(shuō)明說(shuō)明 Remarks:Slide 36 A good BBs 證據(jù)記錄卡Slide 37 A good BBs 證據(jù)記錄卡Slide 38 不合格的記錄卡Slide 39 事件事件事件事件事故事故時(shí)間事件和原因分析時(shí)間鏈?zhǔn)录驮蚍治鰰r(shí)間鏈分析技巧Techniques of AnalysisSlide 40 Incident timeline - data mapping建立時(shí)間鏈 數(shù)據(jù)分析整理事件事件Event Building Block條件條件Condition Building BlockSlide 41 次要事件鏈主要事件鏈?zhǔn)鹿适鹿适录录录录录录录录录录录录率?件件 鏈鏈分析技巧Techniques of AnalysisSl