河南2016醫(yī)療廣告審查申請表

1、 申請受理號 醫(yī)療廣告審查申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： （蓋章）申請單位名稱： 經(jīng)辦人（電話）： 申 請 日 期： 醫(yī)療廣告審查申請表醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu)第 一 名 稱發(fā)證衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）身 份 證 號校驗(yàn)日期 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別所有制形式全民私人其它診療科目床 位 數(shù)接診時間聯(lián)系電話郵 編發(fā)布媒體類別影視 廣播 報紙 期刊戶外 印刷品 網(wǎng)絡(luò)廣告時長（影視、聲音） 秒提交申請材料目錄1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件及復(fù)印件。2、醫(yī)療廣告成品樣件表。3、經(jīng)辦人及法定代表人身份證復(fù)印件。經(jīng)辦人身份證號法定代表人簽名： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日 （醫(yī)療

2、機(jī)構(gòu)蓋章） 醫(yī)療廣告成品樣件表 受理意見 受理人： 年 月 日審核意見 簽字： 年 月 日領(lǐng)導(dǎo)審批意見按照醫(yī)療廣告管理辦法(國家工商行政管理總局、衛(wèi)生部令第26號)第三、四條有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審查， 發(fā)布該醫(yī)療廣告。（具體內(nèi)容和形式以經(jīng)審查同意的廣告成品樣件為準(zhǔn)）簽字： 年 月 日證明文號（豫）醫(yī)廣【20 】第 - - 號辦理結(jié)果送達(dá)人： 年 月 日經(jīng)領(lǐng)人： 年 月 日辦 理 須 知一、填寫要求請用電腦打印或鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項(xiàng)。內(nèi)容要實(shí)事求是，填報有虛假者，責(zé)任自負(fù)。二、材料要求申請醫(yī)療廣告審查，除填寫申請表外，還應(yīng)當(dāng)提交下列材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件及復(fù)印件，復(fù)印件應(yīng)當(dāng)加蓋核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門公章；2、醫(yī)療廣告成品樣件。電視、廣播廣告提交鏡頭腳本和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件；3、經(jīng)辦人及法定代表人身份證復(fù)印件，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。三、醫(yī)療廣告成品樣件表填寫要求1、申請審查時，需提交與樣件一體打印的本文書一份。電視、廣播廣告提交鏡頭腳本和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件； 2、初審合格后，需制作已標(biāo)注廣告審查證明文號的廣告成品樣件電子版，發(fā)送至電子郵箱：，電視、廣播廣告提交成品樣件光盤。四、辦理時限自受理之日起20日內(nèi)。 本廣告審查證明公示網(wǎng)址： 郵編：450000 地址：